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    DSA評價(jià)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

    2018-04-03 07:06:29王正陽孫忠良王冬梅李堯繆中榮
    中國卒中雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:側(cè)支腦膜代償

    王正陽,孫忠良,王冬梅,李堯,繆中榮

    頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞是引發(fā)缺血性腦血管病的基礎(chǔ)及危險(xiǎn)因素[1],可以引起各種不同的臨床癥狀,如短暫性腦缺血發(fā)作、急性缺血性卒中、慢性眼部缺血,或者可以沒有癥狀,其中側(cè)支循環(huán)血流代償起重要作用[2]。當(dāng)供應(yīng)腦的動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí),血流可以通過側(cè)支或新形成的血管吻合到達(dá)缺血區(qū),從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償,對急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的形成具有保護(hù)作用[3]。廣泛的側(cè)支循環(huán)對于重度血管狹窄患者是一個(gè)有效的保護(hù)機(jī)制,避免病變血管供血區(qū)域內(nèi)的卒中發(fā)生[4]。對于大血管閉塞患者,一級側(cè)支循環(huán)(前交通動脈和后交通動脈)可立即改善腦組織血流,而二級側(cè)支循環(huán)(軟腦膜側(cè)支、眼動脈等)可進(jìn)一步增加腦組織灌注[5]。因此,評價(jià)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)情況,對于患者治療選擇、臨床預(yù)后均具有重要意義。本研究以評價(jià)側(cè)支循環(huán)金標(biāo)準(zhǔn)——數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)作為檢測手段,對頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者臨床表現(xiàn)多樣性與側(cè)支循環(huán)狀出現(xiàn)數(shù)量、種類及組合側(cè)支出現(xiàn)情況的相關(guān)性進(jìn)行探討。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 連續(xù)納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科2014年6月-2015年9月經(jīng)DSA證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄(≥70%)或閉塞的無癥狀或缺血性腦血管病患者137例,年齡34~82歲,平均(59.7±10.5)歲,其中男性97例(70.8%)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①既往經(jīng)主動脈弓+全腦DSA檢查,證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄(≥70%)或閉塞的無癥狀或缺血性腦血管病患者;②臨床及影像均符合動脈粥樣硬化性血管病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查提示存在顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病、腦出血等情況;②診斷為肌纖維發(fā)育不良、動脈炎、心源性栓塞等非動脈粥樣硬化性病變;③既往做過頸動脈球囊擴(kuò)張術(shù)、支架成形術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者;④有可能導(dǎo)致心源性腦血管缺血事件的患者,如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、心房顫動、亞急性心內(nèi)膜炎等;⑤DSA提示合并椎動脈、鎖骨下動脈、無名動脈重度狹窄或閉塞,合并同側(cè)大腦中動脈重度狹窄患者。

    1.2 方法

    1.2.1 一般資料 采集包括性別、年齡,既往病史包括高血壓[6]、糖尿病[7]、高脂血癥[8]、吸煙、缺血性心臟病,以及血管狹窄程度[9]。在DSA檢查后根據(jù)腦各供血?jiǎng)用}病變及側(cè)支情況,針對所研究的頸內(nèi)動脈病變進(jìn)行臨床分組,分為無癥狀性狹窄組(無明確臨床癥狀及體征,因體檢或因缺血性心臟病行冠狀動脈造影時(shí)無意中發(fā)現(xiàn),無定位意義的頭痛、頭暈或患者癥狀和該病變動脈無關(guān))共39例,以及癥狀性狹窄組[有責(zé)任血管相關(guān)的腦缺血癥狀和(或)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征]共98例。

    1.2.2 腦血管影像 全部患者均采用美國GE公司的數(shù)字減影機(jī),采用改良的Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈,成功后置入5F動脈鞘,用導(dǎo)絲引入5F Pig造影血管行主動脈弓造影,均由放射介入科醫(yī)師行主動脈弓+雙側(cè)頸總動脈+雙側(cè)椎動脈+全腦血管造影,至少正側(cè)位兩個(gè)方向投照,全面展示顱外、顱內(nèi)動脈病變及側(cè)支代償情況。兩位神經(jīng)介入科醫(yī)生在不知患者資料的情況下分別閱片,對狹窄動脈及側(cè)支情況進(jìn)行評定,對不一致處共同閱片,在科室小組會上討論,并參考磁共振及經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)結(jié)果,達(dá)成一致意見。

    頸內(nèi)動狹窄程度按照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)中的標(biāo)準(zhǔn)(1-最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%)進(jìn)行計(jì)算[10]。

    1.2.3 側(cè)支循環(huán)評定方法 一級側(cè)支循環(huán)包括前交通動脈(anterior communicating artery,ACoA)和后交通動脈(posterior communicating artery,PCoA),二級側(cè)支選取有代表性的溝通頸外和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的眼動脈(ophthalmic artery,OA),及聯(lián)系大腦前、中、后動脈供血區(qū)域的軟腦膜吻合支(leptomeningeal anastomoses,LMA)。記錄每例患者是否出現(xiàn)ACoA、PCoA、OA和LMA。

    側(cè)支循環(huán)開放數(shù)量:根據(jù)有無側(cè)支出現(xiàn),分為未出現(xiàn)側(cè)支及出現(xiàn)側(cè)支兩組;根據(jù)側(cè)支出現(xiàn)數(shù)量多少,分為出現(xiàn)側(cè)支數(shù)<2及出現(xiàn)側(cè)支數(shù)≥2兩組。根據(jù)側(cè)支途徑計(jì)數(shù)方法:按ACoA、PCoA、OA、LAM的出現(xiàn)計(jì)數(shù),每種側(cè)支途徑出現(xiàn)計(jì)數(shù)為1,進(jìn)行累計(jì)。軟腦膜吻合側(cè)支出現(xiàn),不管吻合血管有多少支,按1種側(cè)支途徑計(jì)數(shù),如果前、后軟腦膜都出現(xiàn)分別計(jì)數(shù),對于雙側(cè)病變的病例,累計(jì)雙側(cè)出現(xiàn)的側(cè)支。

    側(cè)支循環(huán)及組合側(cè)支開放情況:在出現(xiàn)側(cè)支的病例中,記錄每例患者ACoA、PCoA、OA及LMA出現(xiàn)的情況;組合側(cè)支開放模式分為兩種情況:①按Willis環(huán)構(gòu)成劃分,分為有功能完整Willis環(huán)(ACoA和PCoA均開放),和無功能完整Willis環(huán)(ACoA和PCoA均未開放,只開放ACoA或只開放PCoA)兩組。②按一級側(cè)支和二級側(cè)支出現(xiàn)情況劃分,分為出現(xiàn)二級側(cè)支循環(huán)(一級側(cè)支和二級側(cè)支均出現(xiàn)或只有二級側(cè)支)和未出現(xiàn)二級側(cè)支(只有一級側(cè)支ACoA或PCoA,而沒有二級側(cè)支OA及LAM任何一種側(cè)支出現(xiàn))兩組,分析側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與兩組間的關(guān)系。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 基線特征 研究共納入137例頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者,其中男性97例(70.8%),女性40例(29.2%),年齡34~82歲,平均(59.7±10.5)歲。其中無癥狀組39例,有癥狀組98例。年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、缺血性心臟病及動脈狹窄程度在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

    2.2 患者側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)的情況 經(jīng)DSA證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈≥70%狹窄或閉塞患者137例,未出現(xiàn)側(cè)支者43例(31.4%),側(cè)支數(shù)≥2的63例(46.0%),ACoA、PCoA、OA、LMA(前/后軟腦膜吻合)出現(xiàn)率分別為40.1%、32.1%、25.5%、33.6%,功能完整Willis環(huán)出現(xiàn)率為14.6%,二級側(cè)支出現(xiàn)率為47.4%。

    2.3 側(cè)支循環(huán)開放數(shù)量與臨床表現(xiàn)的關(guān)系無癥狀性狹窄組中,出現(xiàn)側(cè)支者33例(33/39,84.6%),顯著高于癥狀性狹窄組(61/98,62.2%)[優(yōu)勢比(odds ratio,OR)=3.336,P=0.011]。無癥狀性狹窄組中出現(xiàn)側(cè)支數(shù)≥2的25例(25/39,64.1%),顯著多于癥狀性狹窄組(38/98,38.8%)(OR=2.820,P=0.007)。

    2.4 各側(cè)支出現(xiàn)情況與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 無癥狀性狹窄組與癥狀性狹窄組相比,ACoA、PCoA、OA及LMA各側(cè)支出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

    2.5 組合側(cè)支出現(xiàn)情況與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 無癥狀性狹窄組在出現(xiàn)側(cè)支的33例患者中,12例(36.4%)出現(xiàn)了功能完整Willis環(huán),顯著高于癥狀性狹窄組(8/61,13.1%)(OR=3.786,P=0.009)。無癥狀性狹窄組在出現(xiàn)側(cè)支的33例患者中21例(63.6%)出現(xiàn)了二級側(cè)支循環(huán),癥狀性狹窄組在61例出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的患者中,44例(72.1%)出現(xiàn)了二級側(cè)支,兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.479,P=0.395)。

    3 討論

    腦側(cè)支循環(huán)的形成始于胚胎期,根據(jù)解剖可分為顱內(nèi)血管代償途徑和顱外向顱內(nèi)血管代償途徑。根據(jù)代償層次可分為三級側(cè)支循環(huán):一級側(cè)支循環(huán)指腦底的Willis環(huán),是最快速和最主要的側(cè)支循環(huán)代償途徑;二級側(cè)支,即眼動脈、軟腦膜側(cè)支吻合血管以及其他顱內(nèi)外動脈分支的吻合等[5],二級側(cè)支循環(huán)在缺血后需要一定的時(shí)間進(jìn)行代償;腦缺血后誘發(fā)新生成的血管為三級側(cè)支,這一代償過程需要數(shù)天才能完成[3,5]。近年來報(bào)道側(cè)支循環(huán)的建立與否及血流灌注狀況是影響腦血管病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要因素[11]。前期研究顯示,建立并促進(jìn)良好的腦側(cè)支循環(huán)可提高急性血管再通治療獲益率[12-13],降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[14],同時(shí)也會顯著降低癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4],減少腦梗死病灶的數(shù)量和體積[15],全面而準(zhǔn)確地評估腦側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能是制定卒中患者個(gè)體化治療方案的重要前提和基礎(chǔ)之一。

    表1 有癥狀組和無癥狀組的患者基線資料

    表2 各側(cè)支出現(xiàn)情況與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

    《2013年缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》指出[3]:各級側(cè)支循環(huán)評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA。本文利用DSA評價(jià)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者中,ACoA、PCoA、OA、LMA出現(xiàn)率分別為40.1%、32.1%、25.5%、33.6%,與既往國內(nèi)學(xué)者的研究大致相同[16]。在重度頸動脈狹窄疾病中,Willis環(huán)被認(rèn)為是最主要的側(cè)支循環(huán),對于保證腦組織灌注至關(guān)重要[17-22]。無癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者可通過Willis環(huán)的側(cè)支循環(huán)補(bǔ)償腦組織灌注不足[22-23],對于癥狀性腦血管病患者,Willis環(huán)的完整性與將來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[24-26]。Yu Ming等[27]研究發(fā)現(xiàn),完整的Willis環(huán)結(jié)構(gòu)有利于缺血性腦血管病患者神經(jīng)功能的恢復(fù),預(yù)后更好。

    ACoA和PCoA是Willis環(huán)發(fā)揮側(cè)支循環(huán)代償功能的主要側(cè)支血管,近些年來對于ACoA和PCoA的代償作用說法不一。多項(xiàng)研究認(rèn)為ACoA較PCoA是一個(gè)更重要的維持正常腦血流動力學(xué)的側(cè)支循環(huán)[28-30]。Jeroen Hendrikse等[31]利用磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)技術(shù),對無癥狀性頸動脈狹窄組、癥狀性頸動脈狹窄組及健康對照組進(jìn)行側(cè)支代償情況比較,發(fā)現(xiàn)ACoA開放在無癥狀組中存在顯著優(yōu)勢(37%vs10%,P<0.001),而PCoA開放的代償作用在三組間差異不顯著。針對PCoA的相關(guān)研究顯示,在單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者中,無交界區(qū)梗死患者較交界區(qū)梗死患者后交通出現(xiàn)率升高(50%vs12%,P<0.05),PCoA的出現(xiàn)與交界區(qū)低梗死率相關(guān)[32]。

    在本研究中,無癥狀組功能完整的Willis環(huán)出現(xiàn)率更高(OR=3.786,P=0.009),與既往的研究一致,提示在頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者中,有功能完整Willis環(huán)的患者可以表現(xiàn)為無臨床癥狀。而本研究中ACoA、PCoA在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與前交通A1段或后交通動脈先天血管變異(單獨(dú)存在的前交通側(cè)支和后交通側(cè)支不足以代償缺血區(qū)腦血流)、樣本量偏小及患者入組標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

    目前對于眼動脈的研究結(jié)論分為兩種,一種認(rèn)為眼動脈血流可提供額外的側(cè)支代償,使缺血區(qū)域腦組織得到更充足的血流代償[2,33]。而C.-L. Tsai[34]的研究認(rèn)為逆流的眼動脈血流是受損的腦血流動力學(xué)標(biāo)志,與不良的功能預(yù)后相關(guān)。目前OA作為有效的側(cè)支循環(huán)的作用仍存在疑問。

    良好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)是良好功能預(yù)后的有效預(yù)測[35],在WASID研究中,569例存在50%~99%狹窄程度的癥狀性顱內(nèi)動脈病變并接受抗血小板或抗凝治療的患者,有287例患者有完善的血管造影影像可以進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評價(jià)[4];軟腦膜側(cè)支狀態(tài)對這部分患者在同一腦血管供血區(qū)內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)具有顯著的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值,較好的軟腦膜側(cè)支代償可降低狹窄程度70%~99%癥狀性顱內(nèi)動脈病變患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。軟腦膜側(cè)支代償是重要的保護(hù)機(jī)制,在決定梗死面積、臨床預(yù)后和再灌注治療效果中均起到了重要作用,已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)[2,14,36-40]。

    在另外一項(xiàng)較小樣本量的研究中(69例),相對于軟腦膜側(cè)支較差的癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄(50%~100%)患者,側(cè)支較豐富的患者3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)良好功能預(yù)后[改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)0~2分]的比例較高,而且1年內(nèi)出現(xiàn)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低[41]。在一項(xiàng)對88例癥狀性大腦中動脈閉塞患者隨訪3個(gè)月的研究中,軟腦膜側(cè)支較豐富的患者,3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)較差功能預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)降低[42]。

    在本研究中眼動脈及軟腦膜吻合支的出現(xiàn)率在癥狀組與無癥狀組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示在頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者臨床表現(xiàn)與二級側(cè)支循環(huán)無相關(guān)性。

    S. Sundaram[2]的研究顯示,≥2種側(cè)支循環(huán)的患者有更好的臨床預(yù)后,多項(xiàng)研究支持了此觀點(diǎn)[36]。在本研究中,無癥狀組出現(xiàn)側(cè)支數(shù)量≥2的顯著高于癥狀組(OR=2.820,P=0.007),提示在頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者中,無癥狀組較癥狀組有更豐富的側(cè)支循環(huán)代償。

    本研究也存在一定的局限性。首先,人群比較局限;其次,沒有進(jìn)行側(cè)支循環(huán)、腦灌注情況與卒中預(yù)后的比較;另外,研究樣本量仍偏少,腦側(cè)支循環(huán)與腦灌注代償之間的相關(guān)性仍需更大樣本、更進(jìn)一步的數(shù)據(jù)觀察研究來明確。

    總之,在頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞時(shí),側(cè)支循環(huán)與患者的臨床表現(xiàn)密切相關(guān),無癥狀的患者有更豐富的側(cè)支循環(huán)代償途徑及更完整的Willis環(huán),Willis環(huán)在側(cè)支循環(huán)代償中起重要的作用。

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