急診腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的效果

姜奕楊+譚英生+吳德愛

[摘要]目的 探討急診腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果。方法 選取2009年10月～2017年9月我院收治的92例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者進(jìn)行回顧性分析，按照治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各46例。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%（1/46），顯著低于對(duì)照組的10.9%（5/46），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的效果確切，能夠有效減少手術(shù)損傷，加速患者術(shù)后康復(fù)，也能降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]急診；腹腔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；胃十二指腸潰瘍穿孔

[中圖分類號(hào)] R656.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（c）-0030-03

Effect of emergency laparoscopic minimally invasive surgery treatment perforation of gastroduodenal ulcer

JIANG Yi-yang TAN Ying-sheng WU De-ai

Department of General Surgery，Chudong Hospital of Yugan County，Jiangxi Province，Yugan 335100，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of minimally invasive laparoscopic minimally invasive surgery in the treatment of gastroduodenal ulcer perforation.Methods 92 patients with acute gastroduodenal ulcer who were treated in our hoptipal from October 2009 to September 2017 were retrospectively analyzed，and they were divided into observation group and control group （n=46） according to different treatments.The patients in the control group were treated with traditional laparotomy.The patients in the observation group were treated with minimally invasive laparoscopic minimally invasive surgery.The operation time，intraoperative blood loss，anal exhaust time and hospitalization time were compared between the two groups，and the postoperative complications were compared between the two groups.Results The operation time of observation group was longer than that of the control group（P<0.05）；intraoperative blood loss in the observation group was lesser than that in the control group（P<0.05）；the observation group anal exhaust time，hospitalization time was shorter than that in the control group （P<0.05）；observation group patients with complication rate was 2.2%（1/46），significantly lower than the control group 10.9%（5/46），the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion Laparoscopic minimally invasive surgery for the treatment of gastroduodenal ulcer perforation is effective，can effectively reduce the surgical injury，accelerate the rehabilitation of patients after surgery，while reducing the incidence of complications，worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Emergency；Laparoscopic；Minimally invasive surgery；Gastroduodenal ulcer perforation

胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見的一類急腹癥，臨床上患者主要表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)中毒性休克[1-2]。目前臨床對(duì)此類疾病的治療仍以手術(shù)為主，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)患者造成損傷較大，影響術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-4]。隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔也成為了一種新的選擇，但在急診手術(shù)中該方案的效果及安全性仍有爭(zhēng)議[5-6]。本文對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔患者實(shí)施急診腹腔鏡手術(shù)臨床效果的探討，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年10月～2017年9月我院收治的92例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者進(jìn)行回顧性分析，按照治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，各46例。觀察組男25例，女21例；年齡18～68歲，平均（43.2±7.9歲）；病程2～16 h，平均（6.4±2.1）h。對(duì)照組男24例，女22例；年齡18～67歲，平均（43.5±7.3）歲；病程2～16 h，平均（6.3±2.0）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，右上腹腹直肌做10 cm左右切口，充分暴露穿孔病灶，采用間斷或全層縫合關(guān)閉穿孔部位，周圍采用網(wǎng)膜覆蓋并固定，生理鹽水+甲硝唑溶液（天津市河北制藥廠，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10800011）行腹腔沖洗，常規(guī)放置引流并閉合切口。觀察組患者采用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者取頭高腳低位，在臍下緣做切口，建立人工氣腹，維持壓力在12 mmHg，從切口處進(jìn)入10 mm套管，沿套管置入腹腔鏡行病灶探查，明確診斷后在右鎖骨中線肋下緣2 cm處及左側(cè)對(duì)應(yīng)位置做兩個(gè)5 mm操作孔，將腹腔內(nèi)容物吸凈，取病灶組織送病理檢驗(yàn)，在腹腔鏡直視下對(duì)穿孔部位行間斷或全層縫合，確保完全關(guān)閉穿孔病灶后網(wǎng)膜覆蓋固定，并使用生理鹽水+甲硝唑溶液進(jìn)行腹腔沖洗，放置引流管液體引流，并解除氣腹，縫合切口。兩組患者術(shù)后均維持胃腸減壓，常規(guī)行抗感染處理。

1.3評(píng)價(jià)方法

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行比較，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0軟件包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%；對(duì)照組患者術(shù)后切口感染3例，術(shù)后出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.183，P<0.05）。

3討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔在臨床十分常見，其發(fā)病機(jī)制與消化功能紊亂有關(guān)，此類疾病屬于急腹癥的一種，具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快的特點(diǎn)，往往需要急診手術(shù)治療[7]。在微創(chuàng)手術(shù)普及前，該病主要采用開腹手術(shù)治療，雖該方案能夠有效對(duì)疾病進(jìn)行診斷并縫合穿孔部位，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。尤其傳統(tǒng)手術(shù)主張行胃大部切除來防止術(shù)后復(fù)發(fā)，不但會(huì)影響患者的生理功能，更會(huì)嚴(yán)重的影響患者的心理健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胃十二指腸潰瘍急性穿孔的術(shù)后控制效果取得了明顯的進(jìn)步，這也避免了胃大部切除給患者造成的損傷，無論鏡下手術(shù)還是開腹手術(shù)都可進(jìn)行單純修補(bǔ)來完成潰瘍穿孔的治療[8]。

年齡是影響治療效果的重要因素之一。主要是由于老年患者自身免疫能力下降，對(duì)體內(nèi)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)差，其局限能力效果不明顯，對(duì)遲鈍反應(yīng)能力差，極易造成疾病惡化，甚至有部分患者出現(xiàn)癥狀和體征與實(shí)驗(yàn)室檢查不相符。老年患者大多伴有其他臟器疾病，對(duì)疾病耐受能力差，發(fā)生穿孔時(shí)不能自行愈合而導(dǎo)致中毒性休克出現(xiàn)。當(dāng)然，年齡是指標(biāo)之一，還需要綜合考慮其他指標(biāo)并做好客觀分析。在診斷中，患者所提供病史也非常重要。既往是否存在潰瘍病史、潰瘍部位以及臨床用藥治療情況都可成為醫(yī)師對(duì)潰瘍穿孔程度以及預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)。如患者病史長(zhǎng)、潰瘍部位位于胃竇，曾經(jīng)使用抑酸藥物治療，即出現(xiàn)潰瘍穿孔，實(shí)施保守治療難度增大。而無潰瘍穿孔史，卻因?yàn)樗幬镆蛩囟鴮?dǎo)致患者出現(xiàn)穿孔，實(shí)施保守治療效果同樣也不理想。藥物性胃穿孔時(shí)，潰瘍部位不易愈合，容易繼發(fā)二次穿孔。因?yàn)榉晴摅w診痛消炎藥（NSAID）和皮質(zhì)激素（GS）能有效提高血管收縮能力，并使胃壁發(fā)生血液循環(huán)障礙，抑制蛋白質(zhì)合成，降低黏膜上皮細(xì)胞更新能力，干擾組織修復(fù)能力。并且由于穿孔原因，會(huì)導(dǎo)致周圍組織水腫程度加重，使組織十分脆弱，病灶增大。對(duì)于長(zhǎng)期使用GS患者來說，藥物會(huì)導(dǎo)致人體免疫力下降，使腎上腺皮質(zhì)損害，導(dǎo)致創(chuàng)傷愈合速度變慢?；颊咴谑中g(shù)應(yīng)激性下，會(huì)導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)衰竭，并出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂情況，使自身抗感染、能量代謝以及組織修復(fù)能力下降，導(dǎo)致臨床并發(fā)癥增多。

飽腹與否也與保守治療的關(guān)系密切，一般而言空腹患者來說胃液屬于腹腔內(nèi)滲出物常見物質(zhì)之一，如不存在食物殘?jiān)纫蛩馗腥?，?shí)施保守治療的成功率要更高一些，而如果是在進(jìn)餐后的4 h內(nèi)，往往胃內(nèi)容尚未完全排空，此時(shí)的腹腔內(nèi)存留有各種食物殘?jiān)?，由于這些因素的影響往往會(huì)導(dǎo)致保守治療的效果不理想。穿孔時(shí)間也關(guān)系著保守治療的成功率，在穿孔后12 h內(nèi)就醫(yī)能夠迅速的在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行禁食、胃腸減壓以及抗感染治療，能夠有效的控制病情的發(fā)展。生命體征穩(wěn)定與否（是否發(fā)熱）是全身狀況的表現(xiàn)，臨床上有早期休克以及全身中毒患者來說，胃穿孔對(duì)全身器官系統(tǒng)影響較大，穿孔之后出現(xiàn)感染較為嚴(yán)重，此時(shí)實(shí)施的保守治療效果較差，建議以手術(shù)治療為主。腹痛情況的觀察包括了腹痛的范圍、腹腔存在游離氣體、以及腹穿結(jié)果。腹痛的范圍代表了穿孔導(dǎo)致腹膜受累的范圍，同時(shí)也一定程度上反映了穿孔的大小、胃內(nèi)容物流出的多少。如果腹痛范圍在兩個(gè)象限以上則說明胃內(nèi)容物滲出量大，很容易出現(xiàn)全身性的中毒反應(yīng)，所以建議選擇手術(shù)治療，反之則可以嘗試保守治療。對(duì)患者進(jìn)行腹透或腹部CT檢查，檢查可顯示無游離氣體存在，提示穿孔部位較小、粘合可能性較大，是實(shí)施保守治療一個(gè)重要指標(biāo)之一。若患者存在腹部飽滿、移動(dòng)性濁音，穿刺時(shí)出現(xiàn)混濁化膿性液體，提示腹腔內(nèi)液體量多，流出物較多不利于吸收，實(shí)施保守治療預(yù)后效果較差。endprint