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    山東省公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動分析

    2018-03-08 02:31:54韓志琰宋奎勐竇偉潔
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2018年2期
    關(guān)鍵詞:診療費(fèi)材料費(fèi)住院費(fèi)用

    韓志琰,溫 楠,宋奎勐,宋 燕,竇偉潔

    (山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,山東 濟(jì)南 250062)

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    本研究資料來源于山東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,抽取了2012-2015年山東省公立醫(yī)院醫(yī)療收入數(shù)據(jù)。從山東省公立醫(yī)院收入與支出明細(xì)表中提取了門診患者次均診療費(fèi)用和住院患者人均住院費(fèi)用。其中,門診患者次均診療費(fèi)用包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)5項(xiàng),住院患者人均住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)7項(xiàng)。

    1.2 研究方法

    本研究采用結(jié)構(gòu)變動度分析法處理2012-2015年間山東省公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。結(jié)構(gòu)變動度分析法作為一種動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法,可綜合展現(xiàn)山東省公立醫(yī)院門診患者次均診療費(fèi)用和住院患者人均住院費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成及變動情況,全面反映山東省公立醫(yī)院門診患者次均診療費(fèi)用和住院患者人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征。

    結(jié)構(gòu)變動分析法主要通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度及結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率3個指標(biāo)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)構(gòu)變動值是指醫(yī)院各收入項(xiàng)目構(gòu)成比在一段時期的期末和期初值的差,當(dāng)值大于0時,為正向變動,說明某收入項(xiàng)目期末占總體構(gòu)成比較期初增加;反之為負(fù)向變動,說明某收入項(xiàng)目期末占總體構(gòu)成比較期初減少。結(jié)構(gòu)變動度取值范圍為0~100%,其取值大小反映了期間各收入項(xiàng)目構(gòu)成比的結(jié)構(gòu)變動程度。結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率即各收入項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占比重,反映了各收入項(xiàng)目對結(jié)構(gòu)變動度的影響程度[1]。

    在公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動分析中,具體計算公式如下:

    (1)結(jié)構(gòu)變動值=Xi1-Xi0,i表示收入項(xiàng)目序列號,0表示期初,1表示期末。Xi0表示第i項(xiàng)收入在初期占總費(fèi)用的比重,Xi1表示第i項(xiàng)收入在期末占總費(fèi)用的比重;

    (2)結(jié)構(gòu)變動度=∑|Xi1-Xi0|;

    2 結(jié)果與分析

    2.1 不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用構(gòu)成與結(jié)構(gòu)變動基本情況

    以2012-2015年山東省不同等級公立醫(yī)院患者發(fā)生的次均診療費(fèi)用為原始數(shù)據(jù),分析次均診療費(fèi)用中各項(xiàng)目的占比情況。結(jié)果顯示,2012-2015年間山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用最高占比項(xiàng)目為藥品費(fèi),其次為檢查費(fèi)、治療費(fèi)。從不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用項(xiàng)目占比來看,一級、二級、三級醫(yī)院占比最高的項(xiàng)目均為藥品費(fèi),且一級醫(yī)院占比遠(yuǎn)高于二級、三級醫(yī)院,見表1。

    表1 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用構(gòu)成情況 %

    從結(jié)構(gòu)變動基本情況來看,2012-2015年間山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動度為3.928%,年均結(jié)構(gòu)變動度為0.982%。其中,2013-2014年間結(jié)構(gòu)變動度最大為2.464%,2014-2015年間結(jié)構(gòu)變動度最小為0.932%。從不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動情況來看,2012-2015年間結(jié)構(gòu)變動度最大的是一級公立醫(yī)院(6.295%),最小的為二級公立醫(yī)院(3.580%),見表2。

    表2 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

    2.2 不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動方向

    從山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高的藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)項(xiàng)目來看,2012-2015年3個不同區(qū)間,藥品費(fèi)均呈負(fù)向變動,衛(wèi)生材料費(fèi)和治療費(fèi)均呈正向變動,檢查費(fèi)除2013-2014年外均呈負(fù)向變動。從不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動方向來看,一級醫(yī)院的藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)均呈波動狀態(tài);二級醫(yī)院的藥品費(fèi)除2014-2015年外均呈負(fù)向變動,衛(wèi)生材料費(fèi)均呈正向變動;三級醫(yī)院的藥品費(fèi)均呈負(fù)向變動,衛(wèi)生材料費(fèi)均呈正向變動,見表2。

    2.3 不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

    從各收入項(xiàng)目對次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率來看,2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高的為藥品費(fèi)(49.033%),其次為衛(wèi)生材料費(fèi)(29.990%),兩者累計貢獻(xiàn)率79.023%。從不同等級公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率來看,2012-2015年一級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高的為治療費(fèi)(47.387%),其次為藥品費(fèi)(44.734%),兩者累計貢獻(xiàn)率92.121%;二級醫(yī)院最高的為藥品費(fèi)(38.408%),其次為衛(wèi)生材料費(fèi)(31.257%),兩者累計貢獻(xiàn)率69.665%;三級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高的是藥品費(fèi)(56.221%),其次是衛(wèi)生材料費(fèi)(23.959%),兩者累計貢獻(xiàn)率80.180%,見表3。

    表3 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 %

    2.4 不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動情況

    以2012-2015年不同等級公立醫(yī)院患者發(fā)生的次均住院費(fèi)用作為原始數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)數(shù)據(jù)處理分析。結(jié)果顯示,2012-2015年次均住院費(fèi)用構(gòu)成中占比最高的項(xiàng)目為藥品費(fèi),其次為衛(wèi)生材料費(fèi)、治療費(fèi)。從不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用項(xiàng)目占比來看,一級、二級、三級醫(yī)院占比最高的項(xiàng)目均為藥品費(fèi),且一級醫(yī)院占比高于二級、三級醫(yī)院。在衛(wèi)生材料費(fèi)項(xiàng)目上,2012-2015年一級醫(yī)院占比均低于4%,一級、二級、三級醫(yī)院占比呈遞增狀態(tài)。在治療費(fèi)項(xiàng)目上,一級、二級醫(yī)院占比高于三級醫(yī)院,見表4。

    從結(jié)構(gòu)變動基本情況來看,2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動度為15.578%,年均結(jié)構(gòu)變動度為5.193%。其中,結(jié)構(gòu)變動度最大的是2012-2013年(6.154%),最小的為2014-2015年(3.299%)。從不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動情況來看,2012-2015年間結(jié)構(gòu)變動度最小的是一級公立醫(yī)院(11.021%),最大的為二級公立醫(yī)院(18.337%),不同等級公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動度差距不大,見表5。

    2.5 不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動方向

    2012-2015年3個區(qū)間,對公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高的藥品費(fèi)均呈負(fù)向變動,且在一級、二級、三級醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動中亦均呈負(fù)向變動;但居于貢獻(xiàn)率第二位的衛(wèi)生材料費(fèi)均呈正向變動,在一級、二級、三級醫(yī)院中亦均呈正向變動,見表5。

    表4 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用構(gòu)成情況 %

    表5 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

    2.6 不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

    2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高的項(xiàng)目為藥品費(fèi),為38.304%,其次為衛(wèi)生材料費(fèi),為32.276%,兩者累計貢獻(xiàn)率為70.580%。從不同等級公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率來看,一級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高的為藥品費(fèi),僅此一項(xiàng)就達(dá)62.871%;二級醫(yī)院最高的為藥品費(fèi)(41.386%),其次為衛(wèi)生材料費(fèi)(25.397%),兩者累計貢獻(xiàn)率66.783%;三級醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高的是藥品費(fèi)(39.553%),其次是衛(wèi)生材料費(fèi)(29.732%)、檢查費(fèi)(10.727%),兩者累計貢獻(xiàn)率為80.012%,見表6。

    表6 2012-2015年度山東省公立醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 %

    3 討論及建議

    3.1 患者醫(yī)療費(fèi)用中藥占比逐年下降,但占比依然較大

    上述分析發(fā)現(xiàn),2012-2015年山東省各級公立醫(yī)院患者門診及住院醫(yī)療的藥占比的結(jié)構(gòu)變動總體呈負(fù)向變動,且結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大。這表明山東省各級公立醫(yī)院患者藥品費(fèi)占門診與住院費(fèi)用的比重呈逐年下降趨勢,且變動幅度較大,體現(xiàn)了山東省近年采取的多種公立醫(yī)院藥占比干預(yù)控制措施,取得了良好的控制效果。但2012-2015年山東省公立醫(yī)院患者門診及住院藥占比均超過35%,均超出國家衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)明確規(guī)定的藥占比應(yīng)總體降到在30%以下的目標(biāo)[2]?,F(xiàn)階段藥占比早已成為各級衛(wèi)生計生行政部門考核醫(yī)院的重要指標(biāo),亦成為體現(xiàn)居民診療負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在新醫(yī)改的背景下,既要強(qiáng)調(diào)所取得的階段性成果,還要高度重視公立醫(yī)院長效常態(tài)管理模式的建立,進(jìn)行全面的醫(yī)院成本核算、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加對財政補(bǔ)償?shù)扰涮渍叩膶?shí)行,既要保護(hù)醫(yī)改的核心要素——醫(yī)院和醫(yī)生的積極性,又要防止“以材料補(bǔ)醫(yī)”、“以檢查補(bǔ)醫(yī)”等問題的出現(xiàn)[3]。

    3.2 患者醫(yī)療費(fèi)用中衛(wèi)生材料費(fèi)占比逐年升高,且占比明顯偏高

    從2012-2015年山東省不同等級公立醫(yī)院患者發(fā)生的次均診療費(fèi)用和次均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)可以看出,衛(wèi)生材料費(fèi)占比的結(jié)構(gòu)變動幾乎均呈正向變動,且結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率較大。這表明衛(wèi)生材料費(fèi)占患者醫(yī)療費(fèi)用比例呈逐年上升趨勢,且上升幅度較大,這與譚禮萍等人的研究結(jié)果一致[4]。2012-2015年,衛(wèi)生材料費(fèi)占患者次均住院費(fèi)用比例為11%-17%,呈遞增狀態(tài),且僅次于藥占比,提示衛(wèi)生材料費(fèi)應(yīng)成為控制患者醫(yī)療費(fèi)用過快增長的重點(diǎn)項(xiàng)目之一。衛(wèi)生材料費(fèi)快速增長,有其合理的成份。這一方面是因?yàn)樯鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高,患者需求不斷增高,醫(yī)院在治療上多數(shù)使用一次性衛(wèi)生材料減少或避免交叉感染[5];另一方面是由于新型技術(shù)材料在臨床中的應(yīng)用,導(dǎo)致衛(wèi)生材料收入增加[4]。衛(wèi)生材料費(fèi)快速增長亦有其不合理的成份。一方面由于醫(yī)療市場的信息不對稱的特殊性,患者無法自主選擇自己所需的產(chǎn)品,加之近些年醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的逐利性,提示“以材料補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象的存在;另一方面新型技術(shù)材料主要由企業(yè)自主定價,由于監(jiān)管的漏洞,導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價格虛高,也使得衛(wèi)生材料費(fèi)過快增長。建議實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽光采購,在保證質(zhì)量的前提下鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材,同時加大對醫(yī)用耗材購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為的監(jiān)管,醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

    3.3 醫(yī)務(wù)人員勞動價值尚不能有效體現(xiàn)

    本研究數(shù)據(jù)分析顯示,作為醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值的體現(xiàn)的掛號、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理費(fèi)用在患者醫(yī)療費(fèi)用占比中所占比例較低,尚不能有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值。具體來看,次均診療費(fèi)用中掛號費(fèi)占比的結(jié)構(gòu)變動基本呈負(fù)向變動,治療費(fèi)占比的結(jié)構(gòu)變動呈正向變動,但兩者占比及變動幅度均較小。次均住院費(fèi)用中床位費(fèi)占比、治療費(fèi)占比、手術(shù)費(fèi)占比的結(jié)構(gòu)變動程度基本均呈負(fù)向變動,且三者占比均較低。這類項(xiàng)目費(fèi)用占比較低表明現(xiàn)行的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價及執(zhí)行偏離成本和價值,這導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工資分配制度并不能真正體現(xiàn)其勞動強(qiáng)度、技術(shù)含量及職業(yè)風(fēng)險。在目前醫(yī)藥分家的深化醫(yī)療體制改革大背景下,醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)技術(shù)價值補(bǔ)償不到位,醫(yī)生行為的扭曲就在所難免。建議改革現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員工資制度,建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度,提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)價值的服務(wù)收費(fèi)價格,如掛號費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及護(hù)理費(fèi)等[6]。

    [1]楊 婷,王玉貴,楊 波,等.結(jié)構(gòu)變動度在住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2010,27(1):90-91.

    [2]國家衛(wèi)生計生委體制改革司.關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知[Z].2015-11-06.

    [3]李大超.醫(yī)院藥占比控制措施回顧分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(4):441-445.

    [4]譚禮萍.住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的結(jié)構(gòu)變動分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2015,32(3):441-445.

    [5]劉鳳娟.百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用控制相關(guān)措施[J].財會學(xué)習(xí),2016,(21):132-134.

    [6]秦江梅,張艷春,吳 寧,等.績效工資改革對我國基層醫(yī)務(wù)人員積極性的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(8):71-72.

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