參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的缺血性腦梗死患者住院費(fèi)用影響因素研究

程沛然，廖祖達(dá)，陳 澍，藤曉梅，邵建華

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

目前，腦血管病已成為我國人口的第一位致殘和死亡原因，我國現(xiàn)存腦血管病患者700萬余人，其中約70%為缺血性腦梗死。隨著人口快速老齡化、經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展以及生活方式改變，缺血性腦梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升態(tài)勢。據(jù)2011年世界銀行預(yù)測，2010-2030年中國卒中患者人數(shù)將增加近4倍，總?cè)藬?shù)預(yù)計將達(dá)3177萬[1]。本課題對缺血性腦梗死城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析研究，探討住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，并嘗試探尋影響缺血性腦梗死住院醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素；探討費(fèi)用不合理增長的原因，進(jìn)而對控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長提供理論指導(dǎo)思路。同時，為建立和完善住院病人單病種醫(yī)療費(fèi)用控制的管理控制體系提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

采用整群抽樣的方法，收集2014年1月1日至2015年12月31日上海市10家三級甲等醫(yī)院出院病人中享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院并且其病案首頁中第一診斷為缺血性腦梗死(ICD-10診斷編碼為I63)的全部病史資料，共計13,714份。排除缺漏項及有明顯邏輯錯誤的病例2401份，共獲得有效病例11,313例。

數(shù)據(jù)中包含主要變量有住院號、患者年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷(出院第一診斷)、次要診斷、疾病嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸情況以及住院費(fèi)用。本文將可能影響缺血性腦梗死的因素分為以下3類變量：①患者的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征變量：包括患者的性別、年齡；②患者的臨床特征變量：包括入院情況、出院轉(zhuǎn)歸、是否有并發(fā)癥；③醫(yī)療消耗變量，主要包括住院天數(shù)和住院醫(yī)療費(fèi)用。其中住院費(fèi)用分為6大類：藥費(fèi)(包括西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、中草藥費(fèi)以及中成藥費(fèi))、手術(shù)費(fèi)用(包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi))、檢查費(fèi)(包括化驗費(fèi)用、檢查費(fèi)用)、治療費(fèi)(包括診療費(fèi)、輸氧費(fèi)、輸血費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等)、影像費(fèi)(包括CT、MRI、CTA、MRI、DSA等)、床位費(fèi)。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

將患者各項變量錄入Excel表格，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計與分析。利用統(tǒng)計學(xué)方法中的非參數(shù)假設(shè)檢驗做單因素分析。兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組檢驗采用Kruskal-Wallis H檢驗；住院醫(yī)療費(fèi)用偏態(tài)分布，取對數(shù)后服從正態(tài)分布，采用一般的線性回歸分析方法做多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)的描述性分析

表1結(jié)果顯示，樣本病例住院醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)是13,314.90元，住院費(fèi)用的1/4分位數(shù)和3/4分位數(shù)分別是9,755.88元和19,114.09元。表明有50%的患者住院醫(yī)療費(fèi)用在9,755.88元～19,114.09元。

表1結(jié)果顯示，樣本中缺血性腦梗死出院患者的平均住院日為13.7d，中位數(shù)為12d，住院天數(shù)的1/4分位數(shù)為9d，3/4分位數(shù)為15d。表明有50%的患者住院醫(yī)療天數(shù)在9～15d。

表1 缺血性腦梗死住院費(fèi)用、住院天數(shù)的描述性分析

2.2 住院費(fèi)用影響因素分布情況

2.2.1 住院患者情況

表2顯示，缺血性腦梗死患者中男女性別比為1.60，男性患者明顯多于女性患者；60～69歲、70～79歲、80歲以上年齡組患者最多，50歲及以下患者數(shù)較為少見。

從入院情況看，50%以上為病情“一般”入院。出院轉(zhuǎn)歸情況顯示，80%以上的患者為病情好轉(zhuǎn)后出院，死亡病例占全部樣本的3.80%，見表2。

從伴隨疾病情況看，以出院第二診斷為標(biāo)準(zhǔn)，僅4.66%的患者無伴隨疾病，95.34%的缺血性腦梗死患者有伴隨疾病情況，其中前三位的伴隨疾病分別為高血壓(44.17%)、糖尿病(7.72%)、心血管疾病(7.02%)。

2.2.2 人均住院費(fèi)用構(gòu)成

本次研究選擇缺血性腦梗死住院藥費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、影像費(fèi)和床位費(fèi)作為分析指標(biāo)。結(jié)果顯示，費(fèi)用按照均值大小排序為藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、影像費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，結(jié)果見表3。說明缺血性腦梗死的費(fèi)用構(gòu)成主要以藥費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)為主，尤其是藥費(fèi)，藥費(fèi)所占比重高達(dá)60.27%。因此，控制藥品費(fèi)比例是控制缺血性腦梗死住院費(fèi)用的重點。

2.2.3 住院醫(yī)療費(fèi)用的單因素分析

因缺血性腦梗死患者的住院醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)明顯偏態(tài)分布，不滿足參數(shù)檢驗前提條件，所以采用非參數(shù)檢驗方法比較分析不同患者醫(yī)療消耗的分布差異。對兩組比較用Mann-Whitney U檢驗，多組比較采用Kruskall-Wallis H檢驗。

表2 缺血性腦梗死住院患者的單因素分析結(jié)果

表3 患者住院費(fèi)用(元)中各項費(fèi)用比

表4 住院費(fèi)用的因素及其數(shù)量化方法

對住院醫(yī)療費(fèi)用按性別進(jìn)行分析，Mann-Whitney U Test結(jié)果顯示，不同性別患者其住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對住院醫(yī)療費(fèi)用按年齡進(jìn)行分析，Kruskal-Wallis H Test結(jié)果顯示，不同年齡組患者住院費(fèi)用間存在顯著性差異，年齡是影響住院費(fèi)用的重要因素，住院費(fèi)用伴隨患者年齡增加呈總體上升趨勢，其中以80歲以上年齡組患者的住院醫(yī)療費(fèi)用均值最大，達(dá)到19,497.35元，其住院費(fèi)用中位數(shù)也較大，這可能與該年齡組患者的病情相對復(fù)雜、自身基礎(chǔ)生理條件衰退而需要更為全面的綜合治療有關(guān)聯(lián)。

對住院醫(yī)療費(fèi)用按入院情況進(jìn)行分析，Kruskal-Wallis H Test結(jié)果顯示，不同入院病情患者平均住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，入院病情“急”的患者的平均住院費(fèi)用最高。對住院醫(yī)療費(fèi)按出院轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，Kruskal-Wallis H Test結(jié)果顯示，治療效果不同的患者組間平均住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對住院醫(yī)療費(fèi)用按伴隨病進(jìn)行分析，非參數(shù)秩和檢驗(Mann-Whitney U Test)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有伴隨疾病的腦梗死患者的平均住院醫(yī)療費(fèi)用與無伴隨疾病組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有伴隨病組更高。

對缺血性腦梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用中各項費(fèi)用比進(jìn)行分析，Kruskal-Wallis H Test結(jié)果顯示，藥品比、檢查費(fèi)比、治療費(fèi)比及影像費(fèi)比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明藥品比、檢查費(fèi)比、治療費(fèi)比及影像費(fèi)對住院費(fèi)用有影響。

2.3 住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素的多因素分析

通過對患者各項影響因素進(jìn)行單因素分析，篩選出其中對缺血性腦梗死患者住院費(fèi)用有顯著影響的因素作為自變量，包括患者年齡、入院情況、是否有伴隨病、出院轉(zhuǎn)歸情況、藥占比以及檢查費(fèi)比等，見表4。以上變量中年齡為連續(xù)性變量，其余因素均為分類變量，因變量為缺血性腦梗死患者的住院費(fèi)用，前期統(tǒng)計結(jié)果顯示分布不服從于正態(tài)分布，取對數(shù)后呈現(xiàn)近似正態(tài)分布，因此采用多重線性逐步回歸進(jìn)行分析。

表5 住院費(fèi)用的自然對數(shù)多元線性回歸模型分析結(jié)果

采用多重線性回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用逐步進(jìn)入回歸法，引入變量的檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，剔除變量的檢驗水準(zhǔn)為β=0.1。

分析結(jié)果顯示，7個自變量逐步被引入回歸方程后，出院轉(zhuǎn)歸情況被剔除方程。影響住院費(fèi)用的相關(guān)因素在α值取0.05，建立住院費(fèi)用的多重線性回歸方程，根據(jù)相關(guān)系數(shù)大小排序得出最優(yōu)方程為：

Y=10.339-0.016X6-0.022X3-0.108X2-0.003X1+0.003X7+0.06X4+0.08X5

方程的P<0.05，符合檢驗效能標(biāo)準(zhǔn)，即方程成立，決定系數(shù)R2=0.417，說明在享有城鎮(zhèn)職工保險的缺血性腦梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用Y的總變異中，方程中自變量解釋的部分達(dá)到41.7%，回歸效果基本滿足要求。經(jīng)方差分析，F(xiàn)=565.007，P=0.000。按α=0.05水平，認(rèn)為住院費(fèi)用與檢查費(fèi)用比、影像費(fèi)比、入院情況、年齡、治療費(fèi)用比、伴隨病及藥費(fèi)比之間有線性關(guān)系，方程回歸效果顯著。

按照自變量標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)倒序排列，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的缺血性腦梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素依次為：藥費(fèi)比、伴隨病情況、治療費(fèi)比、患者年齡、檢查費(fèi)比、影像費(fèi)比和入院情況。

3 討論

3.1 規(guī)范臨床合理用藥，降低藥品費(fèi)用

缺血性腦梗死是我國是常見的慢性病之一，如何控制缺血性腦梗死的住院費(fèi)用顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，缺血性腦梗死費(fèi)用中藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用的比例最高，患者高達(dá)60.27%，這與國內(nèi)一些文獻(xiàn)報道結(jié)果相符[2-4]。多方面的原因可能造成藥品費(fèi)用比例較高。首先是腦卒中治療相關(guān)藥品本身就較為昂貴，尤其是溶栓藥品，隨著溶栓率逐步上升，其關(guān)聯(lián)藥品費(fèi)用占比也逐步上升。其次是臨床醫(yī)師普遍習(xí)慣于開具以相對療效更佳但是也更為昂貴的進(jìn)口藥品為主的處方。第三是目前缺乏完善的規(guī)范以制約臨床醫(yī)師的處方行為，同時對用藥合理性的監(jiān)督和評價制度也有缺乏[5]。因此，做好藥品費(fèi)用的監(jiān)督管理工作是當(dāng)務(wù)之急。一方面，嚴(yán)格對醫(yī)生合理處方行為進(jìn)行規(guī)范，嚴(yán)格控制和監(jiān)督貴重藥品的使用，例如特殊抗菌藥物；另一方面，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者合理用藥。目前，很多患者要求醫(yī)生按照自己認(rèn)為的有效藥品配藥，導(dǎo)致過度治療。醫(yī)院應(yīng)加大缺血性腦梗死治療方式的宣傳力度，有效地指導(dǎo)患者合理用藥。

3.2 加強(qiáng)健康教育，做好缺血性腦梗死的一級、二級預(yù)防

年齡以及伴隨疾病數(shù)也是影響住院費(fèi)用的重要因素。隨著年齡增長，缺血性腦梗死患者住院費(fèi)用大幅增加。同時腦梗死患者大多伴有高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等疾病。在本研究中可以看到，有伴隨疾病的患者住院費(fèi)用明顯增加。因此應(yīng)加強(qiáng)對中老年患者的健康教育，讓更多的中老年人熟悉缺血性腦梗死發(fā)病的特點，通過降低腦梗死的發(fā)病率來減少住院費(fèi)用。

3.3 實踐新的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，科學(xué)制定定額償付標(biāo)準(zhǔn)

檢查費(fèi)、治療費(fèi)在缺血性腦梗死住院醫(yī)療費(fèi)用中所占的比例也相對較高。高端設(shè)備的使用、各種檢查項目的完善是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志，對提高診斷和治療疾病的水平起到重要影響。但部分醫(yī)生以提高診療質(zhì)量為由，過多檢查，加重了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

醫(yī)院可以結(jié)合自身的管理情況，更好地實踐新的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，如做好臨床路徑管理，更好地執(zhí)行管控措施[6，7]，更好地規(guī)范診療行為，讓整個缺血性腦梗死診療計劃做到規(guī)范化、具體化，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

同時，可以嘗試在臨床路徑的基礎(chǔ)上建立一套適合中國國情的精細(xì)化的缺血性腦梗死的DRGs付費(fèi)系統(tǒng)。DRGs付費(fèi)系統(tǒng)是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)制定每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用[8]。

綜上所述，影響缺血性腦梗死的原因眾多，可以通過控制藥費(fèi)，實行臨床路徑管理及不斷探索醫(yī)療支付制度改革，建立精細(xì)化的缺血性腦梗死DRGs定額預(yù)付費(fèi)方式等綜合措施來控制缺血性腦梗死患者的住院費(fèi)用。

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