從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的視角看一般診療費的實施

張麗芳，劉彩玲，李 婧，王麗坤，秦江梅，張艷春

2010年12月，國務院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》明確提出，調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收費項目，將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費(含靜脈注射費，不含藥品費)以及藥事服務成本合并為一般診療費。出臺一般診療費政策，一是配合改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局，肯定和重視醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)價值，讓醫(yī)生不再充當藥商，而是要靠醫(yī)療技術(shù)獲得群眾的認可；二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物零差率銷售后，其收入下降，過去的補償渠道難以彌補醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的合理收入損失，只能另辟蹊徑[1]。本調(diào)查通過研究基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員對一般診療費的知曉情況及自我感受，從他們的視角分析實施一般診療費取得的成效和存在的問題，從而提出完善一般診療費的政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2013年8—9月，按照整群抽樣的方法分別在東、中、西部各選擇2個已經(jīng)實施一般診療費的城市作為調(diào)研城市，分別為蘇州、無錫、武漢、合肥、銀川和中衛(wèi)，采用隨機數(shù)字表法在每個調(diào)研城市抽取2個區(qū)，每個區(qū)由當?shù)匦l(wèi)生局推薦2個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，以當天在崗的醫(yī)務人員作為調(diào)查對象，共調(diào)查24個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括17個社區(qū)衛(wèi)生服務中心、2個社區(qū)衛(wèi)生服務站和5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共740名醫(yī)務人員，其中蘇州106名、無錫135名、武漢181名、合肥196名、銀川45名和中衛(wèi)77名。

1.2 方法 通過查閱文獻了解我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施一般診療費的情況，同時結(jié)合研究目的自行設計了基層醫(yī)務人員對實施一般診療費的認知情況調(diào)查表，主要內(nèi)容包括：醫(yī)務人員的一般情況，對一般診療費的知曉情況，感覺一般診療費的實施對自身的影響，認為實施一般診療費取得的成效，認為實施一般診療費存在的問題等。

1.3 質(zhì)量控制 由經(jīng)過嚴格培訓的調(diào)查員負責調(diào)查問卷的發(fā)放、收集及核查，如發(fā)現(xiàn)問題，通過面對面或電話的形式校正，保證調(diào)查問卷的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫和錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，調(diào)查結(jié)果采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放調(diào)查問卷740份，回收740份，回收率為100%；有效問卷740份，有效率為100%。調(diào)查的740名醫(yī)務人員中，涵蓋了全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員、其他技術(shù)人員和管理人員。其中男178名(24.1%)，女562名(75.9%)；年齡<25歲65名(8.8%)，25～34歲352名(47.6%)，35～44歲200名(27.0%)，>45歲123名(16.6%)；工作年限<20年562名(75.9%)，≥20年178名(24.1%)；學歷：初中以下5名(0.7%)，高中和初中116名(15.7%)，大專344名(46.5%)，大學本科272名(36.7%)，碩士及以上學歷3名(0.4%)；職稱：高級36名(4.9%)，初級328名(44.3%)，中級174名(23.5%)，士級142名(19.2%)，無職稱60名(8.1%)；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師299名(40.4%)，注冊護士256名(34.6%)；月均收入水平：≤2 000元132名(17.9%)，2 001～4 000元527名(71.2%)，>4 000元81名(10.9%)。

2.2 對一般診療費的知曉情況 740名醫(yī)務人員中，98名(13.2%)對一般診療費非常了解，234名(31.6%)比較了解，249名(33.7%)了解一點，159名(21.5%)不了解，見表1。

表1 調(diào)查的醫(yī)務人員對一般診療費的知曉情況〔n(%)〕

2.3 感覺一般診療費的實施對自身的影響 剔除對一般診療費不了解的159名醫(yī)務人員，回答以下問題者共581名。詢問醫(yī)務人員實施一般診療費是否體現(xiàn)技術(shù)勞務價值，118名(20.3%)不清楚，206名(35.5%)認為可以體現(xiàn)，257名(44.2%)認為不能體現(xiàn)；詢問醫(yī)務人員實施一般診療費是否面臨分解處方的壓力，168名(28.9%)不清楚，254名(43.7%)認為有壓力，159名(27.4%)認為沒有壓力，見表2。

2.4 認為實施一般診療費取得的成效 在知曉一般診療費的581名醫(yī)務人員中，認為實施一般診療費取得的成效位居前四位的分別是患者費用負擔減輕(58.3%)、患者就診程序減少(44.4%)、引導居民積極參加醫(yī)保(36.0%)、促進合理診療和用藥(22.9%)。從各城市看，蘇州、武漢和銀川的醫(yī)務人員認為實施一般診療費取得的成效位居前四位的內(nèi)容與總體情況一致，而無錫、合肥和中衛(wèi)位居前三位的內(nèi)容與總體情況一致，第四位有所不同，無錫和合肥位居第四位的是體現(xiàn)了醫(yī)生勞務價值，而中衛(wèi)位居第四位的是門診人次數(shù)增加，見表3。

表2 調(diào)查的醫(yī)務人員感覺一般診療費的實施對自身的影響〔n(%)〕

Table2 Influence of the implementation of general medical fee in medical staff

例數(shù) 是否體現(xiàn)技術(shù)勞務價值是 否 不清楚 是否面臨分解處方的壓力是 否 不清楚蘇州8728(32.2)38(43.7)21(24.1)26(29.9)30(34.5)31(35.6)無錫12644(34.9)59(46.8)23(18.3)72(57.1)28(22.2)26(20.7)武漢12933(25.6)61(47.3)35(27.1)50(38.8)29(22.4)50(38.8)合肥13865(47.1)49(35.5)24(17.4)48(34.8)48(34.8)42(30.4)銀川3411(32.4)14(41.2)9(26.4)15(44.1)7(20.6)12(35.3)中衛(wèi)6725(37.3)36(53.7)6(9.0)43(64.2)17(25.4)7(10.4)合計581206(35.5)257(44.2)118(20.3)254(43.7)159(27.4)168(28.9)

2.5 認為實施一般診療費存在的問題 在知曉一般診療費的581名醫(yī)務人員中，認為實施一般診療費存在的問題位居前五位的分別是門診統(tǒng)籌預算的總額較低(37.2%)、容易造成分解處方(36.8%)、將注射費合并不合理(32.9%)、宣傳和解釋不夠(32.0%)、沒有區(qū)分就診患者種類(31.8%)，見表4。

3 討論

3.1 醫(yī)務人員對一般診療費的知曉率不高 調(diào)查的740名醫(yī)務人員中對一般診療費非常了解的僅占13.2%(98/740)，比較了解的占31.6%(234/740)，了解一點的占33.7%(249/740)，不了解的占21.5%(159/740)，因而醫(yī)務人員在回答一般診療費對自身的影響時，“不清楚”的也占較大比例。究其原因：一方面，相關(guān)部門對一般診療費政策的解讀不夠深入，醫(yī)務人員沒有理解實施一般診療費的目的、意義等，也不清楚一般診療費的內(nèi)涵、補償方式等，進而影響其對就診患者的宣傳和解釋；另一方面，盡管實施一般診療費的初衷是體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值，但是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多是實施績效工資制度，績效工資總量基本固定，尤其是在實行收支兩條線的地區(qū)，切斷了人員收入與機構(gòu)收入之間的鏈條，而一般診療費的實施未能與醫(yī)務人員的工資收入掛鉤，不能直接體現(xiàn)其技術(shù)勞務價值，因而醫(yī)務人員對實施一般診療費的關(guān)注度不高。

3.2 醫(yī)務人員認為實施一般診療費的成效是患者受益 從調(diào)查訪談中得知，在原來免收掛號費和診療費的武漢，實施一般診療費后，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)仍沿用原來的政策，一般診療費由醫(yī)保全支付、個人零支付。實施一般診療費后，改變了原來患者掛號、看醫(yī)生、開藥、劃價、交費、拿藥等繁瑣的就診程序，現(xiàn)在“四費合一”，大大縮減了就診流程，減少患者排隊的次數(shù)，方便其就診[2]。為配合一般診療費的實施，合肥和中衛(wèi)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行門診統(tǒng)籌，參保人群可在門診統(tǒng)籌賬戶報銷一般診療費和一定比例的藥費，客觀上刺激了居民積極參加醫(yī)療保險。

3.3 醫(yī)務人員認為實施一般診療費仍存在問題 本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務人員反映的問題主要包括：(1)門診統(tǒng)籌預算的總額較低。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，合肥市居民醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌賬戶每人每年120元，>60歲老年人240元，中衛(wèi)則是300元，普遍反映門診統(tǒng)籌預算的總額較低。倪世樹[3]研究表明，門診統(tǒng)籌預算較高，會誘導定點醫(yī)療機構(gòu)分解處方，套取一般診療費；而預算較低，則會促使定點醫(yī)療機構(gòu)推諉患者自付一般診療費。(2)將注射費合并是否合理尚需論證。姜日進[4]認為，多年來，注射一直按次數(shù)收費，合并到一般診療費后，如果一次注射收取一次一般診療費，就變相提高了注射費的收費標準，而如果按照一個療程收取一次一般診療費，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就面臨虧損的地步。(3)分解處方。調(diào)查結(jié)果顯示，除了28.9%(168/581)的不清楚外，43.7%(254/581)的醫(yī)務人員認為實施一般診療費會面臨分解處方的壓力，而實際中，實施一般診療費后，調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均將靜脈注射的療程調(diào)整為1 d。一般診療費的報銷方式是按照每診療人次10元的標準補償，診療人次數(shù)的增加就能帶來機構(gòu)收入的增加，客觀上刺激了醫(yī)生分解處方的行為。

表3 調(diào)查的醫(yī)務人員認為實施一般診療費取得的成效〔n(%)〕

表4 調(diào)查的醫(yī)務人員認為實施一般診療費存在的問題〔n(%)〕

3.4 政策建議

3.4.1 完善門診統(tǒng)籌預算管理 在全面分析區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟增長、物價變動、地理環(huán)境、人口增長、人口流動等因素的前提下，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)前三年的門診患者數(shù)及其增幅，合理確定門診統(tǒng)籌預算總額，同時按照門診統(tǒng)籌基金總量的10%安排調(diào)節(jié)基金，對合理超支予以補助，防止基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在下半年出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象。

3.4.2 科學核定一般診療費的標準 一般診療費的實施不僅覆蓋注射患者，而且覆蓋非注射患者，非注射患者的補償將一定程度上彌補注射帶來的虧損，如果由于實施一般診療費減少了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入，應該反思10元/人次的標準是否合適。我國地域廣闊，經(jīng)濟發(fā)展水平不同，各地應該根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況科學核定一般診療費的標準。

3.4.3 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)督管理 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量多、分布廣，一般診療費的實施給監(jiān)管部門帶來了難題。既要建立一套嚴格的考核監(jiān)管制度，將抽查、巡查和現(xiàn)場督查結(jié)合起來，又要嚴厲處理“分解處方，套取一般診療費基金”的行為，實行問責制；既要加強醫(yī)保、衛(wèi)生、監(jiān)督等部門的配合，又要利用信息化的有利條件實行有效監(jiān)管。

3.4.4 加強一般診療費政策的宣傳和解讀 醫(yī)?；蛐l(wèi)生行政部門應該借助電視、網(wǎng)絡等媒體加強一般診療費政策的宣傳和解讀，讓社會人群及時了解政策動態(tài)、解除疑惑。更重要的是，基層醫(yī)務人員作為衛(wèi)生政策的執(zhí)行者和宣傳者，應該通過學習和培訓，真正了解一般診療費的內(nèi)涵、實施細則和意義，以便更好地推動政策實施以及與患者的溝通交流。

1 李文韻，劉均.一般診療費政策質(zhì)疑及啟示[J].中國醫(yī)療保險，2011(12)：40-42.

2 新華報業(yè)網(wǎng).“一般診療費”有政策漏洞？[EB/OL].[2012-07-04].Http://js.xhby.net/system/2012/07/04/013687284.html.

3 倪世樹.一般診療費政策亟待調(diào)整[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013(3)：29-31.

4 姜日進.三問“一般診療費”[J].中國社會保障，2011(12)：82-83.