聯(lián)合調(diào)脂藥物的合理使用

血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，近幾十年來(lái)藥物調(diào)脂治療的相關(guān)研究進(jìn)一步佐證了這一事實(shí)。他汀類藥物作為臨床一線降脂藥物，可明顯地減少動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生，降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。另有臨床研究顯示，他汀類藥物降脂療效雖與劑量有相關(guān)性，但并不呈直線相關(guān)關(guān)系，藥物劑量增加1倍，降脂幅度僅增加6%左右，故不應(yīng)為追求降脂幅度而一味加大劑量。隨著藥物劑量的增大和其他因素的影響，藥物的不良反應(yīng)將會(huì)增多，故還需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)慎用藥以策安全。

隨著人們對(duì)血脂異常研究的逐步深入，加之新型調(diào)脂藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果的揭曉，如何全面地優(yōu)化調(diào)脂治療，從而進(jìn)一步降低心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)，成為當(dāng)今心血管領(lǐng)域新的熱點(diǎn)。調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用已成為臨床上處理血脂異常的常用策略，在降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的同時(shí)升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）并降低甘油三酯（TG）以及強(qiáng)化降低LDL-C方面，都離不開調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是未來(lái)調(diào)脂治療的新趨勢(shì)

事實(shí)上，既往的大量基礎(chǔ)與臨床研究早已確立了降低心血管事件的調(diào)脂治療大方向，即第一目標(biāo)是LDL-C，其次為兼顧HDL-C和TG。然而，臨床實(shí)踐證明，單用他汀類藥物L(fēng)DL-C達(dá)標(biāo)率并不理想，而他汀劑量加倍僅能使LDL-C再降低6%左右；同時(shí)隨著他汀劑量的增加，不但費(fèi)用倍增，而且肝臟毒性和肌肉毒性也會(huì)明顯增加。由此可見，調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用是LDL-C安全達(dá)標(biāo)的客觀需要和發(fā)展趨勢(shì)。另一方面，LDL-C并非決定心血管事件的唯一血脂組分。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)資料表明，LDL-C同等達(dá)標(biāo)的情況下，進(jìn)一步優(yōu)化其他致動(dòng)脈粥樣硬化的血脂組分可使心血管事件發(fā)生率進(jìn)一步下降，部分非LDL-C血脂組分可能對(duì)減少心血管事件起著非常重要的作用。有鑒于此，聯(lián)合應(yīng)用不同種類的調(diào)脂藥物不僅必要，而且是未來(lái)調(diào)脂治療的新趨勢(shì)。

高齡老年人群的聯(lián)合調(diào)脂

2016年10月24日，由國(guó)家心血管病中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組成的血脂指南修訂聯(lián)合委員會(huì)，經(jīng)過廣泛征集意見和反復(fù)討論，制訂的《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》正式發(fā)布了。仔細(xì)瀏覽這版指南，我們不難發(fā)現(xiàn)對(duì)于超過80歲高齡老年人，文中明確指出要從藥物安全性的角度和老年人群自身機(jī)體健康狀況方面要求進(jìn)行個(gè)體化的治療方案。但是目前尚無(wú)高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標(biāo)不做特別推薦?，F(xiàn)有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益。在藥物相互作用方面，臨床醫(yī)生對(duì)高齡老年人的用藥選擇一直是很謹(jǐn)慎的。天然調(diào)脂藥物以其良好的耐受性和臨床安全性，受到很多醫(yī)生和患者的關(guān)注。

聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥物的種類

聯(lián)用調(diào)脂藥物的基本目的包括兩方面，其一是提高LDL-C達(dá)標(biāo)率的同時(shí)避免因增加單一藥物劑量而產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，其二是全面調(diào)整和優(yōu)化各項(xiàng)血脂指標(biāo)，從而進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)脂藥物聯(lián)用的基本原則是在安全、不增加嚴(yán)重不良反應(yīng)的前提下提高調(diào)脂療效。目前的調(diào)脂藥物大致分為以下幾大類：他汀類、膽汁酸螯合劑、貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑如依折麥布（ezetimibe）、膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CETP）抑制劑如托徹普（torcetrapib）及天然調(diào)脂藥（多廿烷醇等）。每一種調(diào)脂藥對(duì)各項(xiàng)血脂指標(biāo)的影響不盡相同，他汀類、膽汁酸螯合劑和膽固醇吸收抑制劑以降低LDL-C為主，貝特類和煙酸類以降低TG為主，CETP抑制劑主要升高HDL-C，天然調(diào)脂藥則同時(shí)對(duì)LDL-C、HDL-C、TG等各種成分起綜合調(diào)節(jié)作用。臨床應(yīng)用時(shí)需針對(duì)患者不同的血脂異常情況、不同的心血管危險(xiǎn)程度、不同的伴隨疾病，在保證安全性的前提下選擇不同的藥物聯(lián)合方案。