降鈣素原和超敏C—反應(yīng)蛋白在糖尿病足混合感染與多重耐藥感染患者中的比較觀察

周斌　　譚萬(wàn)壽　　顏勇華　　封芬

[摘要] 目的 觀察并比較降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive pro，hs-CRP）對(duì)糖尿病足混合感染與多重耐藥感染的敏感性。 方法 選擇本院內(nèi)分泌科2013年6月～2017年10月期間住院治療的糖尿病足感染分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性患者129例，根據(jù)是否混合感染分為單一細(xì)菌感染組（SI組，91例）和混合細(xì)菌感染組（MI組，38例），根據(jù)是否多重耐藥感染分為糖尿病足非多重耐藥感染組（NMRI組，88例）和糖尿病足多重耐藥感染組（MRI組，41例，其中單一細(xì)菌感染組19例，混合細(xì)菌感染組22例）。比較PCT、hs-CRP在各組別的變化。 結(jié)果 糖尿病足混合細(xì)菌感染組患者的hs-CRP高于單一細(xì)菌感染組（P<0.05），PCT水平顯著高于單一細(xì)菌感染組（P<0.01）；糖尿病足多重耐藥感染組hs-CRP 高于糖尿病足非多重耐藥感染組（P<0.05），PCT水平顯著高于非多重耐藥感染組（P<0.01）；混合細(xì)菌感染伴多重耐藥組PCT水平高于單一細(xì)菌感染伴多重耐藥組（P<0.05）。 結(jié)論 降鈣素原（PCT）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）對(duì)糖尿病足混合細(xì)菌感染和多重耐藥感染具有一定的相關(guān)性，與超敏C-反應(yīng)蛋白比較，降鈣素原對(duì)糖尿病足混合細(xì)菌感染和多重耐藥感染的預(yù)測(cè)更敏感。

[關(guān)鍵詞] 降鈣素原；超敏C-反應(yīng)蛋白；糖尿病足；感染

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）32-0019-04

Comparison of procalcitonin and hypersensitive C-reactive protein in patients with mixed infection and multidrug-resistant infection of diabetic foot

ZHOU Bin1 TAN Wanshou1 YAN Yonghua1 FENG Fen2

1.Department of Endocrinology， Shaoyang Central Hospital in Hu'nan Province， Shaoyang 422000， China； 2.School of Pharmacy， Shaoyang University， Shaoyang 422000， China

[Abstract] Objective To observe and compare the sensitivity of procalcitonin（PCT） and high sensitive C-reactive pro （hs-CRP） in mixed infection and multidrug-resistant infection of diabetic foot. Methods A total of 129 patients with positive secretion culture of diabetic foot infection in the Department of Endocrinology from June 2013 to October 2017 were enrolled. The patients were divided into single bacterial infection group（SI group，91 cases） and mixed bacterial infection according to whether the infection was mixed infection. According to whether the infection was multi-drug resistant infection， the patients were divided into diabetic foot non-multi-drug resistant infection group（NMRI group， 88 cases） and diabetic foot multi-drug resistant infection group （MRI group， 41 cases， 19 patients among them were in the single bacterial infection group and 22 patients were in the mixed bacterial infection group）. The changes in PCT and hs-CRP in each group were compared. Results The hs-CRP of the diabetic foot mixed bacterial infection group was higher than that of the single bacterial infection group（P<0.05）， and the PCT level in the diabetic foot mixed bacterial infection group was significantly higher than that of the single bacterial infection group （P<0.01）.The hs-CRP in the diabetic foot multi-drug resistant group was higher than that of the diabetic foot non-multi-drug resistant group（P<0.05）， and the PCT level in the multi-drug resistant group was significantly higher than that of the non-multi-drug resistant group（P<0.01）. The PCT level in mixed bacterial infection combined with the multi-drug group was higher than that of single bacterial infection with multiple drug resistance group（P<0.05）. Conclusion Procalcitonin （PCT） has a certain correlation with hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） in diabetic foot mixed bacterial infection and multi-drug resistant infection. Compared with hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， procalcitonin （PCT） is more sensitive to the prediction of mixed bacterial infections and multi-drug resistant infections in diabetic foot.

[Key words] Procalcitonin； Hypersensitive C-reactive protein； Diabetic foot； Infection

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率已從1980年的0.67%增長(zhǎng)到2013年的10.4%[1]，并且逐漸增加。與之同時(shí)，糖尿病足患病率也明顯增加。有研究顯示高達(dá)25%的糖尿病患者發(fā)生糖尿病足[2]，我國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)再次新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%[3]。糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致截肢和死亡。我國(guó)2010年的三甲醫(yī)院調(diào)查顯示糖尿病所致截肢/趾占非創(chuàng)傷性截肢的56.5%，已成為非創(chuàng)傷性截肢的主要原因[4]。糖尿病足潰瘍患者的年死亡率為14.4%[5]，而截肢/趾后的5年死亡率高達(dá)40%[6]，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的健康。因此糖尿病足的預(yù)防和治療形勢(shì)非常嚴(yán)峻。糖尿病足的致病因素除了神經(jīng)病變、外周血管病變外，感染[7]，尤其是混合細(xì)菌感染和多重耐藥細(xì)菌感染在糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后都起著重要作用。糖尿病足感染局部炎癥反應(yīng)情況與糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度常不一致，通常需要通過(guò)檢測(cè)各種炎癥標(biāo)志物幫助臨床判斷糖尿病足感染情況。目前關(guān)于糖尿病足混合感染與多重耐藥感染炎癥指標(biāo)方面的研究文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)觀察糖尿病足混合感染與多重耐藥感染患者血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive pro，hs-CRP）的變化，比較它們對(duì)糖尿病足混合感染與多重耐藥感染等復(fù)雜感染情況下的敏感性，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院內(nèi)分泌科2013年6月～2017年10月期間住院治療的糖尿病足感染患者，所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后第1天留取糖尿病足分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性者入組，分泌物培養(yǎng)陰性以及伴有自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤疾病等情況者予以排除。共獲得糖尿病足分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性患者129例，根據(jù)糖尿病足分泌物培養(yǎng)是否為混合感染分為單一細(xì)菌感染（single bacterial infection，SI）組和混合細(xì)菌感染（mixed infection，MI）組，其中單一細(xì)菌感染組91例，男56例，女35例，平均年齡（56.32±12.65）歲，平均糖尿病病程（9.6±3.4）年；混合細(xì)菌感染組38例，男23例，女15例，平均年齡（55.87±11.53）歲，平均糖尿病病程（9.8±3.2）年。兩組間在性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)糖尿病足分泌物培養(yǎng)是否為多重耐藥感染分為糖尿病足非多重耐藥感染（non multidrug resistant infection，NMRI）組和糖尿病足多重耐藥感染（multidrug resistant infection，MRI）組，其中非多重耐藥感染組88例，男51例，女37例，平均年齡（55.46±12.57）歲，平均糖尿病病程（9.5±3.5）年；多重耐藥感染組41例（單一細(xì)菌感染組26例，混合細(xì)菌感染組15例），男27例，女14例，平均年齡（56.61±11.49）歲，平均糖尿病病程為（9.7±3.4）年。各組間在性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者于入院第1天抽血檢查血清降鈣素原（PCT）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP），并取糖尿病足分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)。

1.2 方法

所有入組患者均進(jìn)行降鈣素原（PCT）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）檢查，并進(jìn)行分泌物培養(yǎng)。采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定PCT，試劑盒由上海ROCHE制藥有限公司提供；采用免疫比濁法測(cè)定hs-CRP，試劑盒由江蘇省南京市基蛋生物科技股份有限公司提供。所有患者入院后使用抗菌藥物之前、首次換藥時(shí)采集糖尿病足潰瘍底部分泌物或膿液，置于滅菌試管內(nèi)送做細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)箱采用電熱恒溫培養(yǎng)箱XY-DR系列，由上海昕?jī)x儀器儀表有限公司提供。細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[8]執(zhí)行，依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)判定結(jié)果[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來(lái)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MI組與SI組PCT、hs-CRP比較

糖尿病足混合細(xì)菌感染組（MI組）38例，混合細(xì)菌感染率29.5%，單一細(xì)菌感染組（SI組）91例，與SI組比較，MI組患者的hs-CRP水平高于SI組（P<0.05），PCT水平顯著高于SI組（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。提示PCT水平的升高對(duì)糖尿病足混合細(xì)菌感染的判斷比hs-CRP更敏感。

2.2 MRI組與NMRI組PCT、hs-CRP比較

糖尿病足多重耐藥感染組（MRI組）41例，非多重耐藥感染組（NMRI組）88例，與NMRI組比較，MRI組患者h(yuǎn)s-CRP高于NMRI組（P<0.05），PCT水平顯著高于NMRI組（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2），提示PCT水平的升高對(duì)糖尿病足多重耐藥感染的預(yù)判比hs-CRP更有優(yōu)勢(shì)。

2.3 MI+MRI組與SI+MRI組PCT、hs-CRP比較

129例糖尿病足感染入選患者，多重耐藥感染組（MRI）41例，多重耐藥感染率31.8%。其中單一細(xì)菌感染伴多重耐藥感染組（SI+MRI組）26例，占SI組91例的28.6%；混合細(xì)菌感染伴多重耐藥感染組（MI+MRI組）15例，占MI組38例的39.5%。MI+MRI組與SI+MRI比較，hs-CRP無(wú)明顯差異（P>0.05），PCT水平高于SI+MRI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3，提示PCT在預(yù)測(cè)糖尿病足和細(xì)菌感染伴多重耐藥感染方面比hs-CRP敏感。

3 討論

我國(guó)多中心研究顯示約有70%的糖尿病足潰瘍患者合并感染。糖尿病足感染情況復(fù)雜，常伴有金黃色葡萄球菌、厭氧菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣菌屬、腸球菌等多種細(xì)菌形成的混合感染。近年來(lái)有報(bào)道混合細(xì)菌感染率日益增高，并且發(fā)現(xiàn)混合細(xì)菌感染率隨糖尿病足Wagner分級(jí)嚴(yán)重程度的增加而上升[9-10]。2013年白進(jìn)軍等[11]報(bào)道我國(guó)部分糖尿病足深潰瘍患者混合細(xì)菌感染率達(dá)到82.35%?，F(xiàn)有研究認(rèn)為糖尿病足混合細(xì)菌感染高發(fā)與高血糖、局部潰瘍壞死組織給細(xì)菌提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境、機(jī)體免疫功能下降、下肢血管病變[11]、抗生素不規(guī)范使用[12]等有關(guān)，同時(shí)也是糖尿病足多重耐藥感染的重要因素[13]。糖尿病足混合感染與多重耐藥感染導(dǎo)致糖尿病足創(chuàng)面愈合慢，病程長(zhǎng)，部分患者甚至需要截肢/趾治療。但是由于這些糖尿病足患者常常伴有周圍神經(jīng)病、下肢血管病、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良等三種以上的慢性并發(fā)癥[14]及免疫功能的衰減，白細(xì)胞趨化能力的障礙，導(dǎo)致糖尿病足感染局部炎癥反應(yīng)往往不明顯。有些糖尿病足嚴(yán)重感染時(shí)甚至可出現(xiàn)不發(fā)熱、白細(xì)胞不升高，給臨床判斷糖尿病足感染的嚴(yán)重程度帶來(lái)困惑。常需要結(jié)合各種炎癥標(biāo)志物來(lái)判斷糖尿病足感染的嚴(yán)重程度。另一方面，糖尿病足合并下肢缺血、骨髓炎需要使用抗生素治療的時(shí)間與普通感染比療程要長(zhǎng)，否則容易復(fù)發(fā)[15]。因此也需要測(cè)定血清炎性指標(biāo)來(lái)判斷糖尿病足感染治療效果以及決定何時(shí)停用抗生素。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白、PCT作為感染的炎性指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于各種急慢性感染性疾病的監(jiān)測(cè)。WBC計(jì)數(shù)的檢測(cè)是以往最常用炎癥指標(biāo)，但現(xiàn)有的一些研究表明，在感染性疾病炎癥的判斷中，其陽(yáng)性率、敏感性最低[16]。hs-CRP也是臨床普遍使用的一種炎癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)細(xì)菌感染有較好的相關(guān)性，但hs-CRP在許多非細(xì)菌性感染疾病如病毒感染、手術(shù)、外傷、心肌梗死、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等也可明顯升高，也存在著陽(yáng)性率低、特異性差的缺點(diǎn)[17]。PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成的一種無(wú)激素活性的糖蛋白，分子量為13 KDa，在血漿中非常穩(wěn)定，半衰期達(dá)到25～30 h[18]，這些特點(diǎn)使得它非常適合于臨床檢測(cè)。正常情況下PCT由甲狀腺旁C細(xì)胞產(chǎn)生，健康人極難檢測(cè)到（<0.1 ng/L）。細(xì)菌感染時(shí)，巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在內(nèi)毒素、α-腫瘤壞死因子和白介素-6等炎癥因子的誘導(dǎo)下合成并分泌降鈣素原，使得血清降鈣素原水平明顯升高[19]。當(dāng)PCT濃度在50～500 pg/mL時(shí)，提示可能為局部炎癥或局部感染如糖尿病足；PCT濃度在500～2000 pg/mL時(shí)，提示中度全身性炎癥反應(yīng)。

本研究通過(guò)觀察129例糖尿病足感染患者血清中降鈣素原、超敏C-反應(yīng)蛋白的變化，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)hs-CRP在糖尿病足混合感染組（MI組）與單一細(xì)菌感染組（SI組）、多重耐藥感染組（MRI組）與非多重耐藥感染組（NMRI組）比較均存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是hs-CRP在糖尿病足混合感染伴多重耐藥組（MI+MRI組）與單一細(xì)菌感染伴多重耐藥組（SI+MRI組）比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而PCT水平在MI組與SI組、MRI組與NMRI組比較都具有顯著差異性（P<0.01），并且在MI+MRI組與SI+MRI組比較也有差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示PCT在判斷糖尿病足感染尤其是混合細(xì)菌感染伴有多重耐藥方面較hs-CRP更敏感。而臨床上糖尿病足混合細(xì)菌感染伴有多重耐藥相當(dāng)常見(jiàn)?，F(xiàn)有研究[20]認(rèn)為糖尿病足混合感染間存在某些協(xié)同作用，細(xì)菌毒力增強(qiáng)更容易出現(xiàn)多重耐藥，導(dǎo)致混合細(xì)菌感染中多重耐藥菌感染高達(dá)43.5%。本研究觀察到混合細(xì)菌感染組中多重耐藥率（39.5%）高于單一細(xì)菌感染組中多重耐藥率（28.6%），與之基本相符。PCT在非細(xì)菌感染、自身免疫性疾病中通常不會(huì)增高，與CRP比較其敏感性與特異性更好，國(guó)外有研究表明PCT與敗血癥細(xì)菌感染病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21]，國(guó)內(nèi)也有研究認(rèn)為PCT可區(qū)分糖尿病足感染的嚴(yán)重程度[22]。因此我們認(rèn)為，與hs-CRP比較，降鈣素原對(duì)糖尿病足感染尤其是混合感染、多重耐藥感染等復(fù)雜感染情況的嚴(yán)重程度預(yù)判方面，PCT更具有優(yōu)勢(shì)，能更好地指導(dǎo)臨床治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wang L，Gao P，Zhang M，et al.Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013[J].AMA，2017，317（24）：2515-2523.

[2] Londahl M.Hyperbaric oxygen therapy as treatment of diabetic foot ulcers[J].Diabetes Metab Res Rev，2012，28（1）：78-84.

[3] Jiang Y，Wang X，Xia L，et al.A cohort study of diabetic patients and diabetic foot ulceration patients in China[J].Wound Repair Regen，2015，239（2）：222-230.

[4] Wang A，Xu Z，Mu Y，et al.Clinical characteristics and medical costs in patients with diabetic amputation and nondiabetic patients with nonacute amputation in central urban hospitals in China[J].Int J Low Extrem Wounds，2014，13（1）：17-21.

[5] 唐鳳，張力會(huì)，李潤(rùn).糖尿病足感染患者中血清降鈣素原與血清超敏C-反應(yīng)蛋白水平變化的臨床評(píng)價(jià)[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，（3）：230-231.

[6] Xu Z，Ran X.Diabetic foot care in China：Challenges and strategy[J]. Lancet Diabetes Endocrinol，2016，4（4）：297-298.

[7] 盧仁軍，彭旦明.糖尿病足病變的分子機(jī)制研究進(jìn)展[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（12）：87-88.

[8] 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].南京：東南大學(xué)出版社，2006：715-895.

[9] 車潔，陳霞，李娟，等.細(xì)菌耐藥性檢測(cè)技術(shù)方法及其應(yīng)用[J].疾病監(jiān)測(cè)，2017，9（32）：757-763.

[10] 沈秋燕，林迪妮，朱虹，等.糖尿病足合并感染患者754 株病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014， 94（12）：889-894.

[11] 白進(jìn)軍，劉宇明，陳靜，等.糖尿病足合并感染的菌譜分析及對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（9）：38-42.

[12] 彭紅俠.糖尿病足患者細(xì)菌感染特征及其與下肢血管病變程度的關(guān)系[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（19）：8-10.

[13] 趙艷紅，李紅，范惠惠.糖尿病足部感染的多藥耐藥菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（7）：1620-1622.

[14] 班繹娟，冉興無(wú)，楊川，等. 中國(guó)部分省市糖尿病足病臨床資料和住院費(fèi)用等比較[J].中華糖尿病雜志，2014， 6（7）：499-503.

[15] Chu YJ，Wang C，Zhang JH，et al.Can we stop antibiotic therapy when signs and symptoms have resolved in diabetic foot infection patients？[J].Int J Low Extrem Wounds，2015，14（3）：277-283.

[16] 田宇.降鈣素原、C反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞在診斷小兒呼吸道感染性疾病中的比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（29）：92-94.

[17] 王瓊，呂秋瓊，周亞娣.降鈣素原、CD64和CRP檢測(cè)在感染性疾病診斷中的價(jià)值[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（5）：272-274.

[18] 劉建立，逯世林.PCT，CRP和WBC測(cè)定對(duì)臨床感染性疾病的診斷價(jià)值[J].臨床醫(yī)藥檢驗(yàn)，2015，24（11）：834-835.

[19] 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì).感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（4）：243-257.

[20] 徐靈芝，楊葉虹，葉紅英，等.糖尿病足感染的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)與預(yù)后分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（4）：451-452.

[21] Bode-Janisch S，Schutz S，Schmidt A，et al.Serum procalcitonin levels in the postmortem diagnosis of sepsis[J].Forensic Sci Int，2013，226（1-3）：266-272.

[22] 王麗君，楊宏偉，張幽幽，等.降鈣素原在判斷糖尿病足感染程度及預(yù)后中的價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（13）：3378-3380.

（收稿日期：2018-06-12）