產(chǎn)后抑郁癥的治療進展

周敏聰　　吳靜　　黃飛翔　　周南陽

[摘要] 產(chǎn)后抑郁癥是一項嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，它能造成婦女自殺和兒童生長發(fā)育不良。產(chǎn)后抑郁癥婦女基于母乳喂養(yǎng)等考慮，往往對治療依從性差。本文回顧了目前產(chǎn)后抑郁癥的治療進展，并探討了各項治療方案的安全性。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后抑郁癥；抗抑郁藥；情感穩(wěn)定劑；激素治療；心理干預(yù)；物理治療；中醫(yī)治療

[中圖分類號] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）32-0159-05

Progress in the treatment of postpartum depression

ZHOU Mincong1 WU Jing2 HUANG Feixiang3 ZHOU Nanyang3

1.Department of Outpatient， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Pharmacy， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310000， China； 3.Department of Gynecology， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Postpartum depression is a serious public health problem that can cause suicide in women and poor growth and development in children. Postpartum depression women often have poor compliance to treatment based on breastfeeding considerations. This article reviews the current progress in the treatment of postpartum depression and discusses the safety of various treatment programs.

[Key words] Postpartum depression； Antidepressants； Emotional stabilizers； Hormone therapy； Psychological interventions； Physical therapy； Traditional Chinese medicine therapy

世界衛(wèi)生組織指出，抑郁癥是世界上最常見的致殘疾病，約有3.5億人群受此病影響。而其中受影響的大部分為女性，尤其是育齡期婦女。盡管公眾對產(chǎn)后抑郁癥的認(rèn)識越來越高，但產(chǎn)后抑郁癥的診斷和誤診仍然是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，對母親和嬰兒均有負(fù)面影響。由于不同研究納入標(biāo)準(zhǔn)尤其是時間標(biāo)準(zhǔn)不一致，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率的統(tǒng)計有所差異，但是從Meta分析和系統(tǒng)性回顧中可以看到，其發(fā)病率基本在10%以上[1]。目前，對產(chǎn)后抑郁癥的治療和非產(chǎn)后抑郁癥并沒有太大區(qū)別，往往導(dǎo)致治療效果不理想，本文通過對近期國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進行歸納，總結(jié)目前產(chǎn)后抑郁癥的治療方法，作如下綜述。

1 診斷的重要性

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指婦女產(chǎn)后一段時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁發(fā)作，產(chǎn)后抑郁癥并不總代表著重度抑郁發(fā)作，其中有相當(dāng)多的人表現(xiàn)為雙相抑郁發(fā)作，或重度抑郁發(fā)作伴混合特征。正確的診斷是保證治療有效的基礎(chǔ)，例如，雙相情感障礙的婦女在產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁發(fā)作，如果沒有正確識別而使用了抗抑郁藥，很可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作，甚至增加自殺風(fēng)險。

2 產(chǎn)后抑郁癥的治療

對于產(chǎn)后抑郁癥，國內(nèi)仍以藥物治療為主，本文回顧了國內(nèi)外相關(guān)的治療方案，發(fā)現(xiàn)目前有藥物治療、心理干預(yù)治療、物理治療和中醫(yī)藥治療等方法，而藥物治療又包括了抗抑郁藥、情感穩(wěn)定劑及激素治療等，本文將對此逐一闡述并探討各項治療方法的安全性。

2.1 藥物治療

相當(dāng)一部分產(chǎn)后抑郁癥的患者會抗拒藥物治療，這與母乳喂養(yǎng)相關(guān)。世界衛(wèi)生組織建議產(chǎn)后6個月內(nèi)完全母乳喂養(yǎng)，并在之后補充母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)對嬰兒有諸多好處，包括免疫系統(tǒng)的支持、認(rèn)知能力的提高和增加母嬰聯(lián)系等。但母乳喂養(yǎng)有潛在的成本，包括疲勞、睡眠不足和通過母乳使嬰兒接觸藥物的風(fēng)險。研究顯示，所有精神藥物包括5-羥色胺再攝取抑制劑、第二代抗精神病藥物等均會轉(zhuǎn)移到母乳中，盡管劑量不同[2-4]。在選擇產(chǎn)后抑郁癥的治療方案時，母乳喂養(yǎng)計劃是一個重要的考慮因素。

2.1.1 抗抑郁藥 當(dāng)前產(chǎn)后抑郁癥和非產(chǎn)后抑郁癥的治療方式大致相同，常將選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）作為藥物治療的第一線。目前很少有文獻(xiàn)記載關(guān)于SSRIs類藥物服用后進行母乳喂養(yǎng)嬰兒的不良反應(yīng)，舍曲林和帕羅西汀對嬰兒來說似乎具有最佳的安全性，被認(rèn)為是母乳喂養(yǎng)婦女的一線抗抑郁藥物[4]。一項Meta分析收集了167例母親服用舍曲林后母乳喂養(yǎng)嬰兒的血清舍曲林水平數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，87%的嬰兒血清中檢測不到舍曲林濃度，70%的嬰兒檢測不到舍曲林代謝產(chǎn)物脫氧甲基舍曲林的濃度[5]。在Orsolini L等[4]的系統(tǒng)性回顧中，228例服用帕羅西汀的母乳喂養(yǎng)兒中，僅出現(xiàn)2例短期不良結(jié)果，其中包括1例嗜睡，1例易怒，體重增長不良和低肌張力。基于多項研究的安全性數(shù)據(jù)，帕羅西汀也被認(rèn)為是母乳喂養(yǎng)婦女的一線治療藥物。

與舍曲林和帕羅西汀相比，其他SSRIs類藥物的安全性數(shù)據(jù)要少得多。盡管如此，許多將SSRIs藥物作為一個整體進行檢查的回顧性研究已經(jīng)普遍得出結(jié)論，這類藥物對母乳喂養(yǎng)兒的風(fēng)險相當(dāng)?shù)?。目前普遍的共識是，患者不應(yīng)完全基于母乳喂養(yǎng)安全考慮而從一種SSRIs藥物轉(zhuǎn)向另一種藥物[6]。在大多數(shù)情況下，為產(chǎn)后重度抑郁癥提供SSRIs治療利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊。

關(guān)于5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）母乳喂養(yǎng)的安全性數(shù)據(jù)較少，但從現(xiàn)有的少量數(shù)據(jù)來看，文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀似乎均與母乳喂養(yǎng)兼容[7]。此外，也有研究提出，母親服用安非他酮可能導(dǎo)致其母乳喂養(yǎng)兒癲癇發(fā)作[7]。

2.1.2 情感穩(wěn)定劑 產(chǎn)后抑郁癥中，有相當(dāng)一部分產(chǎn)后抑郁癥患者表現(xiàn)為雙相抑郁發(fā)作，或重度抑郁發(fā)作伴混合特征。這時需要用到情感穩(wěn)定劑或抗精神病藥物治療，情感穩(wěn)定劑包括丙戊酸鹽、鋰鹽、卡馬西平和拉莫三嗪等，后者目前應(yīng)用較多的為第二代抗精神病藥物。

Uguz F[2]最近的一項系統(tǒng)性綜述總結(jié)了使用情感穩(wěn)定劑母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，總體結(jié)論是，在大多數(shù)情況下，可以在沒有不良事件發(fā)生時使用心境穩(wěn)定劑。鋰可在母乳中積累，但臨床中母親服用鋰鹽后進行母乳喂養(yǎng)的嬰兒少有不良后果發(fā)生，如果缺乏替代治療，可以考慮使用鋰鹽；拉莫三嗪也會在母乳中積聚成更高的濃度，臨床中有導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸暫停以及皮疹等不良反應(yīng)記錄，但發(fā)生率低，總體來說，它仍是雙相情感障礙母乳喂養(yǎng)婦女相對安全的一項選擇。

同時，Uguz F[3]對第二代抗精神病藥物（second generation antipsychotics SGAs）在母乳喂養(yǎng)中的應(yīng)用也進行了系統(tǒng)性的回顧，結(jié)論是奧氮平具有良好的母乳喂養(yǎng)安全性，因為奧氮平的相對嬰兒劑量（relative infant dose，RID）較低。RID是每天每公斤嬰兒母乳中的藥物攝入量除以每天每公斤母親的攝入量，通常認(rèn)為，RID低于10%是安全的。喹硫平和齊拉西酮的RID也較低，而利培酮/帕利哌酮和阿立哌唑的RID屬于中等?？傮w來說，短期應(yīng)用SGAs相對安全，但除奧氮平外，其他SGAs若要長期應(yīng)用需要更多的數(shù)據(jù)支持。氯氮平需要謹(jǐn)慎考慮，因為其在母乳中的劑量比其他SGAs高，可能有更高的嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險。嬰兒暴露于第二代抗精神病藥物后可能遭遇的不良反應(yīng)包括失眠、嗜睡、震顫、運動異常、易怒、食欲變化或體溫變化等，母乳喂養(yǎng)的母親在用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢相關(guān)不良反應(yīng)，在服藥的前幾周，需對嬰兒進行密切的醫(yī)療監(jiān)護。

2.1.3 激素治療 雌激素和孕激素的劇烈變化被認(rèn)為是誘發(fā)產(chǎn)后抑郁癥的因素之一，雌二醇治療產(chǎn)后抑郁癥是一項研究熱門。Gregoire AJ等[8]對61例PPD產(chǎn)婦采用雙盲安慰劑、經(jīng)皮雌激素治療對照實驗研究，經(jīng)過1個月的治療，接受雌激素治療組抑郁癥狀改善較對照組顯著。雌激素主要通過雌激素受體α抑制產(chǎn)后大鼠的焦慮和抑郁行為[9]。但是長期使用雌激素治療會引起子宮內(nèi)膜過度增生，可能提高罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，且有可能造成血栓形成，同時，雌激素治療會妨礙哺乳，因此會影響到產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的抑郁患者的選擇。盡管早期數(shù)據(jù)表明合成孕酮對產(chǎn)后抑郁癥有一定效果，但這一觀點已受到質(zhì)疑，目前不建議使用孕酮治療產(chǎn)后抑郁癥[10]。

近來關(guān)于催產(chǎn)素與產(chǎn)后抑郁癥治療的研究備受關(guān)注，Wang T等[11]發(fā)現(xiàn)，下丘腦室旁核內(nèi)注射催產(chǎn)素針能逆轉(zhuǎn)產(chǎn)后抑郁大鼠的抑郁樣行為。催產(chǎn)素具有抑郁作用，長期的催產(chǎn)素治療對哺乳并不造成影響，然而，并不是所有產(chǎn)后抑郁癥患者服用催產(chǎn)素均能有效減少抑郁癥狀，催產(chǎn)素基因型、性別、早年經(jīng)歷與抑郁癥之間似乎存在著復(fù)雜的關(guān)系，因此，關(guān)于催產(chǎn)素治療產(chǎn)后抑郁癥還需進一步研究，未來催產(chǎn)素并不一定能對整個產(chǎn)后抑郁群體有抗抑郁作用，但可能被個體化應(yīng)用。

2.2 心理干預(yù)

產(chǎn)婦往往傾向于接受心理治療，而非藥物治療，尤其在母乳喂養(yǎng)時。產(chǎn)后抑郁的心理療法包括認(rèn)知行為療法、行為激活、人際關(guān)系療法、短程動力治療等。針對產(chǎn)后抑郁癥的心理治療往往是短期的，從6～20次不等，多在10～12次；心理治療往往結(jié)構(gòu)化，遵循同樣的治療指南。

2.2.1 認(rèn)知行為治療（Cognitive behavior therapy，CBT） 針對產(chǎn)后抑郁癥，目前并沒有統(tǒng)一的CBT治療方法。在大多數(shù)情況下，人們均把焦點放在母親和孩子的關(guān)系上，從注重母親在新角色管理時可能得到的實際幫助到明確的育兒技能培訓(xùn)。另一種CBT方法通常是在為期12周的小組內(nèi)進行，討論的問題包括：理解愉快的活動與情緒之間的聯(lián)系，找出有益于母親和嬰兒的愉快活動，找出對母親和嬰兒健康不良的觀念，學(xué)習(xí)如何獲得社會支持，以及利用這一課程為母親和嬰兒創(chuàng)造更美好的生活。CBT作為產(chǎn)后抑郁癥的一種治療方法已經(jīng)在臨床試驗中進行了評估。最近的Meta分析發(fā)現(xiàn)，CBT在不同的實施方案中均有顯著的效果[12]。CBT聯(lián)合藥物治療往往能取得更好的療效[13]。

2.2.2 行為激活治療（Behavioral activation，BA） BA是幾乎所有圍產(chǎn)期抑郁癥認(rèn)知行為治療的組成部分，但很少作為一個獨立的治療方案被研究。最近的一項試驗評估了基于互聯(lián)網(wǎng)模式的12次BA會談，該項治療中，產(chǎn)后抑郁癥的婦女每周通過電話指導(dǎo)得到支持[14]。BA干預(yù)的核心部分旨在監(jiān)控情緒和活動，學(xué)習(xí)行為避免，規(guī)劃有意義的替代者，分解任務(wù)和解決問題，以及重視自我護理和嬰兒護理。產(chǎn)婦可以選擇幾個可選的模塊，包括專注于“做一個足夠好的母親”，更有效的支持和溝通，處理角色轉(zhuǎn)換，睡眠、沉思、產(chǎn)后焦慮和恐懼。產(chǎn)婦選擇其中的2個模塊，每個模塊均與3個療程相關(guān)聯(lián)。與一般的治療相比，基于互聯(lián)網(wǎng)的BA干預(yù)治療對抑郁、焦慮、工作和社會適應(yīng)有顯著影響，可以幫助一般情況下無法得到治療的人群。

2.2.3 人際關(guān)系療法（Interpersonal Psychotherapy，IPT） IPT不強調(diào)病因?qū)W和因果關(guān)系，如假設(shè)不幸的社會事件引起抑郁，而是讓患者學(xué)會把情緒與人際交往聯(lián)系[15]。IPT的基本原則是，在抑郁癥的背景下，患者有社會問題，可能表現(xiàn)為人際沖突的形式（與配偶、家庭或朋友），角色轉(zhuǎn)換的問題（如成為母親，離開勞動力），或應(yīng)付殞命事件的問題（如愛人的死亡）。IPT首先評估患者抑郁的人際關(guān)系情況，并最終將注意力集中在1個問題上，作為治療的初始焦點。在產(chǎn)后抑郁癥的背景下，經(jīng)常出現(xiàn)的問題是與女性伴侶的人際沖突。女性家庭和朋友缺乏社會支持可能會加劇這個問題。IPT的目的是讓患者認(rèn)識到人際沖突的根源，尋找解決方案，尋求社會支持。

2.2.4 短程動力治療（Brief dynamic therapy，BDT） BDT基于精神分析理論，但它是一種限制時間的干預(yù)，主要目的是幫助患者識別、理解和處理與抑郁癥相關(guān)的潛在核心無意識沖突。精神動力療法強調(diào)患者的情緒和情感表達(dá)，處理患者的防御，識別行為中的重復(fù)模式，過去的影響，人際交往的經(jīng)驗，以及治療關(guān)系。在整個治療研究中，BDT的會談次數(shù)從8個到30個不等[16]。

研究顯示，這幾種心理治療方法在治療同等程度的產(chǎn)后抑郁癥狀沒有顯著的差異，不同類型的心理干預(yù)手段似乎治療PPD同樣有效。關(guān)鍵在于針對患者特點，采取合適的心理治療方法進行個體化治療[15]。

2.3 物理治療

2.3.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS） rTMS主要通過不同的頻率來刺激大腦，高頻（>1 Hz）主要是興奮的作用，低頻（≤1 Hz）則是抑制的作用，通過雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來調(diào)節(jié)大腦分泌，改善抑郁癥的神經(jīng)遞質(zhì)和激素分泌，緩解抑郁情緒。李恩澤等[17]收集了3項rTMS研究系統(tǒng)評價，證明rTMS 能有效治療妊娠期及產(chǎn)后抑郁癥。目前rTMS多與藥物聯(lián)合治療以增強療效。

2.3.2 光照療法 光照療法最開始是用來治療季節(jié)性情緒失調(diào)，有研究表明光照療法也是用來作為治療非季節(jié)性抑郁的一個有效方法。光照療法治療產(chǎn)后抑郁癥最吸引人的地方在于它對嬰兒沒有任何的副作用。Swanson LM等[18]招募了8例產(chǎn)后6個月內(nèi)患有抑郁癥的婦女，通過佩戴家用可穿戴光治療設(shè)備（光療眼鏡），每日晨光治療60 min進行5周，發(fā)現(xiàn)其抑郁癥狀有了顯著改善，晝夜變化不大。光療眼鏡對產(chǎn)后婦女是可行的，未來可能幫助更多的產(chǎn)后抑郁癥婦女。

2.3.3 電休克治療 電休克治療是在短暫時間內(nèi)用適量電流通過患者大腦，使患者暫時喪失意識、全身抽搐，從而達(dá)到治療目的的一種方法。電休克治療被建議用于治療產(chǎn)后抑郁癥重癥患者以及產(chǎn)后精神病患者，研究顯示，相對于其他時期，電休克治療似乎對產(chǎn)后這個階段更有效[19]。但是電休克治療產(chǎn)后抑郁癥和產(chǎn)后精神病仍是有爭議的，電休克可能造成治療后幾日內(nèi)的認(rèn)知功能受損，在英國國家醫(yī)療衛(wèi)生與社會服務(wù)優(yōu)選研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）發(fā)布的指南中，產(chǎn)后抑郁癥的治療并不包括電休克[20]。

2.4 中醫(yī)藥治療

產(chǎn)后抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為“癔癥”、“狂癥”。中醫(yī)認(rèn)為，女子以血為本，血既賴氣生，又賴氣行，多愁善感，性格脆弱是其生理基礎(chǔ)，婦女在生產(chǎn)過程中失血耗氣，氣隨血脫，致陰血虧虛，臟腑失養(yǎng)，是其病理基礎(chǔ)。本病的發(fā)生多為氣血虧虛，臟腑失養(yǎng)、心神失常的虛證，或在氣血俱虛的基礎(chǔ)上，肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄致肝氣郁結(jié)[21]。中醫(yī)藥治療包括中藥和針灸治療，中醫(yī)藥治療不影響乳汁分泌，有利于嬰幼喂養(yǎng)，有其獨特的優(yōu)勢。

2.4.1 中藥 適合的中藥治療可能與西藥療效相當(dāng)，夏寶妹等[22]經(jīng)研究后提出，越鞠甘麥大棗湯對產(chǎn)后抑郁小鼠模型具有與西藥氯胺酮相似的快速抗抑郁作用。許芳等[23]對產(chǎn)后抑郁癥腎虛肝郁型患者采用益腎調(diào)氣法治療，發(fā)現(xiàn)療效顯著，其作用機制可能與調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平有關(guān)。中醫(yī)治療“郁證”前首先進行辨證分型，對于心脾兩虛型、血瘀型、肝郁氣滯等均采用不同的治療方案，對不同患者，需要面診、辨證分型后個體化治療。

2.4.2 針灸 于紅娟等[24]運用腹針治療產(chǎn)后抑郁，得到了較好的療效，且治療中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。于樹靜等[25]對產(chǎn)后抑郁癥患者采用針刺十三鬼穴治療，發(fā)現(xiàn)能有效改善產(chǎn)后抑郁患者的抑郁狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)針刺相比，辨證取穴和時間療法、五音療法相配合能取得更好的療效[26]。目前針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的確切機制尚不明確。

3 討論

產(chǎn)后抑郁癥是一種精神衛(wèi)生疾病，也是一項重大的國際公共健康問題，它不僅危害產(chǎn)婦及嬰兒，而且影響到家庭和社會，可能造成社會或經(jīng)濟損失。及早識別、治療產(chǎn)后抑郁癥能夠幫助母親盡早回歸社會，增進母嬰親子關(guān)系，改善嬰兒生長發(fā)育。對于輕中度產(chǎn)后抑郁癥，考慮到母乳喂養(yǎng)以及患者的依從性，可采用心理干預(yù)、中醫(yī)藥治療、光照治療等改善抑郁癥狀；對產(chǎn)后重度抑郁發(fā)作，需要識別抑郁類型，正確診斷，從而選擇合適的治療方案如抗抑郁藥物、情感穩(wěn)定劑或電休克治療等。目前關(guān)于雌激素、催產(chǎn)素治療等仍在研究。鑒于每個患者發(fā)病有各自的社會心理因素、病理生理過程，中醫(yī)也有不同的分型，未來個體化治療可能成為一種趨勢。

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（收稿日期：2018-05-15）