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    重型顱腦外傷進(jìn)展性顱內(nèi)出血與D—二聚體、C—反應(yīng)蛋白的臨床分析

    2016-11-28 12:42:59黃永東丁錦根程前潘智豐謝光繼
    中外醫(yī)學(xué)研究 2016年28期
    關(guān)鍵詞:反應(yīng)蛋白二聚體

    黃永東+丁錦根+程前+潘智豐+謝光繼+王慶綸+石磊+魏祥皇

    【摘要】 目的:探討重型顱腦外傷患者進(jìn)展性顱內(nèi)出血(PHI)與D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白的相關(guān)性。方法:總結(jié)2010年1月-2015年12月收治的196例重型顱腦外傷患者的臨床資料,其中發(fā)生進(jìn)展性顱內(nèi)出血45例,設(shè)為PHI組,未發(fā)生進(jìn)展性顱內(nèi)出血151例,設(shè)為對(duì)照組,分析比較血清D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白濃度與PHI的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果:PHI組D-二聚體的平均濃度為(8.39±3.35)mg/L,對(duì)照組為(6.06±3.05)mg/L;PHI組C-反應(yīng)蛋白平均濃度為(6.79±1.65)mg/L,對(duì)照組為(4.36±1.03)mg/L,PHI組的D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白濃度均明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn),PHI組的恢復(fù)良好、輕殘、重殘、植物生存、死亡與對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:重型顱腦外傷患者血清中D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白濃度可作為預(yù)測顱內(nèi)進(jìn)展性出血性損傷發(fā)生的重要依據(jù)。

    【關(guān)鍵詞】 重型顱腦外傷; 進(jìn)展性顱內(nèi)出血; D-二聚體; C-反應(yīng)蛋白

    中圖分類號(hào) R651.15 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2016)28-0138-02

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.076

    重型顱腦外傷進(jìn)展性顱內(nèi)出血(PHI)是臨床常見的顱腦外傷急癥,顱腦外傷進(jìn)展性顱內(nèi)出血(PHI)是指發(fā)生顱腦外傷后復(fù)查頭部CT或經(jīng)手術(shù)證實(shí),與傷后首次CT掃描結(jié)果相比其出血灶顯著擴(kuò)大或出現(xiàn)其他部位的出血灶[1]。筆者分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷進(jìn)展性顱內(nèi)出血與D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白有較密切的關(guān)聯(lián)性。重型顱腦外傷越重,二者血漿濃度升高越明顯。本文選取2010年1月-2015年12月收治的196例重型顱腦外傷患者作為研究對(duì)象,其中PHI患者45例,非PHI患者151例,分析探討D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白與PHI發(fā)生的關(guān)聯(lián)性,為臨床治療和判斷病情及預(yù)后提供幫助,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組研究對(duì)象為2010年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的196例重型顱腦外傷患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)重型顱腦損傷GCS評(píng)分3~8分;(2)經(jīng)全面系統(tǒng)檢查后排除其他部位合并損傷;(3)無凝血障礙表現(xiàn),近期無服用抗凝藥物,如阿司匹林和華法令等相關(guān)藥物。所有患者均在入院時(shí)經(jīng)頭顱CT檢查后收治入院,并在入院后1~12 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT,如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的體積相比第一次檢查超過原出血量的1/3者為PHI組,否則為非PHI組,即對(duì)照組。PHI組45例患者,男26例,女19例,年齡18.2~62.8歲,平均(40.5±22.3)歲。非PHI組151例患者,男86例,女65例,年齡20.2~62.6歲,平均(41.4±21.2)歲。兩組患者的年齡、性別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 治療方法 重型顱腦外傷患者入院后按文獻(xiàn)[2]進(jìn)行規(guī)范治療,行吸痰、吸氧,必要時(shí)采取氣管插管或氣管切開等措施,保持氣道暢通。并予以心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿,嚴(yán)密觀察生命征、神志瞳孔改變、肢體活動(dòng)等,常規(guī)予止血?jiǎng)⒚撍畡?、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物,患者在入院后1~12 h復(fù)查頭顱CT如發(fā)生進(jìn)展性出血,顱內(nèi)血腫增大者及時(shí)行開顱手術(shù)清除血腫,根據(jù)顱內(nèi)情況適時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)去大骨瓣減壓,或同時(shí)行腦室外引流等。

    1.2.2 D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白的測定 患者來院后即抽取10 ml左右外周靜脈血,行D-二聚體及C-反應(yīng)蛋白濃度測定和其他必要常規(guī)檢查。并在患者行第2次顱腦CT檢查的同時(shí),再次抽外周靜脈血,檢查D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白濃度進(jìn)行數(shù)值對(duì)比,兩次檢查方法及儀器均相同。

    1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

    以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)為標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級(jí)(死亡),Ⅱ級(jí)(植物生存),Ⅲ級(jí)(重殘),Ⅳ級(jí)(輕殘),Ⅴ級(jí)(良好)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    (1)PHI組D-二聚體濃度為5.04~11.74 mg/L,平均(8.39±3.35)mg/L,對(duì)照組D-二聚體濃度為3.01~9.11 mg/L,平均(6.06±3.05)mg/L,兩組D-二聚體濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)PHI組C-反應(yīng)蛋白為5.14~8.44 mg/L,平均(6.79±1.65)mg/L,對(duì)照組為3.33~5.39 mg/L,平均(4.36±1.03)mg/L,

    兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)PHI發(fā)生在前額部20例,顳頂部12例,枕部9例,其他部位4例,而非PHI組發(fā)生前額部58例,顳頂部45例,枕部37例,其他部位11例,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(4)以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn),PHI組中恢復(fù)良好僅5例,輕殘11例,而預(yù)后不良者高達(dá)64.4%(29/45),含重殘8例,植物生存4例,死亡17例。對(duì)照組中恢復(fù)良好者70例,輕殘57例,預(yù)后不良者為15.9%(24/151),含重殘16例,植物生存2例,死亡6例,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    重型顱腦外傷是神經(jīng)外科常見急癥,患者病情多較危重,是年輕及成年男性主要的殘廢和死亡原因,隨著道路交通事故的逐年上升趨勢,在基層醫(yī)院尤為常見。如何在原發(fā)性顱腦外傷的基礎(chǔ)上及早并及時(shí)診斷顱內(nèi)進(jìn)展性出血性損害,盡量避免繼發(fā)性損傷帶來的二次傷害是值得關(guān)注和重視的問題。顱內(nèi)出血量是一個(gè)重要的衡量標(biāo)準(zhǔn),直接影響患者的病情和預(yù)后。尋找有效監(jiān)測手段,及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)測PHI的發(fā)生對(duì)重型顱腦外傷患者來說顯得尤為重要。筆者分析發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷后有1/3~2/3的患者會(huì)發(fā)生繼發(fā)性損傷,同時(shí)因出血水腫而使癥狀逐漸加重,其中重型顱腦外傷進(jìn)展性出血性損傷可使患者病情迅速加重昏迷加深,病情更加復(fù)雜化,是重型顱腦外傷患者出現(xiàn)不同程度后遺癥,植物生存,甚至死亡的主要原因。

    血清中D-二聚體是纖維蛋白單體通過活化因子Ⅻ交聯(lián)后由纖維蛋白水解產(chǎn)生的降解物質(zhì),具有特殊的標(biāo)志性和特異性[3-4],在重型顱腦外傷患者腦外傷早期即有明顯升高,提示機(jī)體有凝血機(jī)能障礙、纖溶亢進(jìn)的存在。腦組織出血的可能性明顯增高,并且隨著病情惡化而隨之增高,D-二聚體濃度增高持續(xù)時(shí)間長,提示患者預(yù)后不佳,是判斷顱腦外傷預(yù)后的一個(gè)重要參考指標(biāo)?;颊咴庥黾毙燥B腦損傷后人體處于應(yīng)激狀態(tài),凝血活酶釋放激活了外源性凝血系統(tǒng),顱腦外傷后同樣會(huì)引起大小血管及微血管的損傷,使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量組織因子促發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的共同作用使血液處于高凝狀態(tài)防止顱腦外傷等繼續(xù)出血,凝血因子的長時(shí)間消耗使機(jī)體處于出血傾向,在凝血酶和纖溶酶的相互作用下纖維蛋白分解成小片段的D-二聚體[5]。筆者經(jīng)過多年研究觀察實(shí)踐發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷進(jìn)展性顱內(nèi)出血患者其D-二聚體有顯著的相關(guān)性,即顱腦損傷越重,格拉斯哥評(píng)分越低,相應(yīng)的數(shù)值越高。C-反應(yīng)蛋白是人體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)敏感的非特異性物質(zhì),它的可能機(jī)制是血管發(fā)生炎癥性病理改變的反應(yīng),是機(jī)體在顱腦外傷后產(chǎn)生的非特異性炎癥反應(yīng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白在顱腦損傷后的局部反應(yīng)性炎癥中發(fā)揮重要影響[6-7]。患者顱內(nèi)血腫周圍組織存在明顯組織炎癥反應(yīng)?;颊哐錍-反應(yīng)蛋白濃度顯著升高提示其參與腦外傷后的炎癥反應(yīng)過程,分析原因可能是由于血管脆性增加導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性出血,所以C-反應(yīng)蛋白可作為評(píng)價(jià)PHI發(fā)生及病情變化的主要指標(biāo),也說明血液中C-反應(yīng)蛋白濃度越高,病情越嚴(yán)重。

    總之,血清D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白濃度對(duì)重型顱腦外傷后進(jìn)展性出血性損傷有顯著預(yù)測價(jià)值,且有較高的靈敏度和特異性,因此,兩者能敏感地預(yù)測重型顱腦外傷后進(jìn)展性出血性損傷的發(fā)生,從而指導(dǎo)臨床治療。

    參考文獻(xiàn)

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    [2]江基堯,朱誠,羅基中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].第2版.上海:上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:1-3.

    [3]楊喜民,宋劍功,李栓德.腦出血患者血漿D-二聚體測定及臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2017,14(8):120-122.

    [4]黃波,伍愛平,陳冬妹,等.顱腦損傷血漿D-二聚體含量與傷情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系[J].中國誤診雜志,2004,4(7):992-993.

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    [7]劉宇慶,薛恒.血清C-反應(yīng)蛋白水平與急性腦出血病情及預(yù)后的關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2011,18(6):347-349.

    (收稿日期:2016-06-06)

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