超聲心動(dòng)圖在二尖瓣脫垂成形術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

周翠翠綜述，黃志平審校

(江西省贛州市人民醫(yī)院超聲科，贛州 341000)

二尖瓣脫垂（mitral valve prolapsed，MVP）即收縮期瓣尖或瓣體超過(guò)瓣環(huán)連線2mm并脫向左房，伴或不伴有瓣膜增厚及反流。根據(jù)病因MVP分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性又稱(chēng)為二尖瓣粘液樣變性或二尖瓣退行性變，也稱(chēng)為Barlow’s綜合征，病理特點(diǎn)為瓣膜海綿組織增加并侵蝕致密膠原纖維組織層，特征主要為瓣葉冗長(zhǎng)、松弛[1，2]。繼發(fā)性即由風(fēng)濕性病變、缺血性病變、感染性心內(nèi)膜炎等疾病引起[3]?？傊?，二尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌及部分房室壁間的任一解剖結(jié)構(gòu)或功能異常均可導(dǎo)致MVP。MVP在我國(guó)僅次于風(fēng)濕性心臟病居二尖瓣關(guān)閉不全病因第二位[2]。

MVP出現(xiàn)明顯癥狀或出現(xiàn)明顯的二尖瓣反流時(shí)應(yīng)該予以手術(shù)治療。以往臨床上多采用瓣膜置換術(shù)（mitral valve replace），近年來(lái)外科治療盡可能實(shí)現(xiàn)自體瓣膜修復(fù)成形術(shù) （mitral valve repair，MVR）。在各種引起二尖瓣脫垂的病因中，原發(fā)性二尖瓣粘液樣變是二尖瓣成形術(shù)的最佳適應(yīng)癥[4]。研究表明，MVR保持患者正常的左心室結(jié)構(gòu)形態(tài)，對(duì)于左心功能、血流動(dòng)力學(xué)影響小，術(shù)后并發(fā)癥低、避免了終生服用抗凝藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)[5]。MVR較二尖瓣置換術(shù)的遠(yuǎn)期生存率更高[6]。但是MVR手術(shù)難度大，因再次發(fā)生嚴(yán)重反流需要二次手術(shù)的概率高達(dá)10%-16%[7]。因此，術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥對(duì)于手術(shù)能否取得預(yù)期效果很重要，對(duì)超聲心動(dòng)圖的要求也更高。

1　二尖瓣超聲解剖及分區(qū)

國(guó)外學(xué)者[8]首先運(yùn)用三維重建技術(shù)證實(shí)心臟舒張期瓣環(huán)呈橢圓形，收縮期二尖瓣環(huán)為一立體”馬鞍”結(jié)構(gòu)而不是一平面結(jié)構(gòu)，它的前后葉最高點(diǎn)分別位于主動(dòng)脈根部及左室壁后部，相當(dāng)于胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀顯示的二尖瓣環(huán)；最低點(diǎn)位于二尖瓣聯(lián)合交界平面，相當(dāng)于心尖四腔顯示的二尖瓣環(huán)。因此，正常人在左室長(zhǎng)軸切面上不會(huì)出現(xiàn)二尖瓣向左房突出；但在四腔心切面可能出現(xiàn)二尖瓣向左房突出而導(dǎo)致假陽(yáng)性。所以，一般取左室長(zhǎng)軸觀察收縮瓣葉是否超過(guò)瓣環(huán)連線來(lái)判定有無(wú)脫垂更可靠[9]。而正確的二尖瓣瓣環(huán)定義為：二尖瓣前瓣和主動(dòng)脈瓣間移行的無(wú)運(yùn)動(dòng)部分與二尖瓣后葉附著處的連線。

二尖瓣瓣葉的形態(tài)是一個(gè)連續(xù)性寬窄不等的富有彈性的膜性結(jié)構(gòu)，并不是兩個(gè)界限分明的瓣葉，游離緣切跡將瓣葉分為前、后葉，兩葉的面積基本相同，但形態(tài)有很大區(qū)別。前葉近似長(zhǎng)方形，后葉近似半月形。二尖瓣脫垂有兩種基本形態(tài)[1]：一類(lèi)瓣葉呈氣球樣凸向左房，瓣葉的對(duì)合點(diǎn)位于瓣環(huán)左房側(cè)，瓣葉對(duì)合嚴(yán)密，不伴二尖瓣反流；二類(lèi)瓣葉多呈花瓣樣凸向左房，瓣葉的對(duì)合點(diǎn)位于瓣環(huán)左房側(cè)，但瓣葉對(duì)合不嚴(yán)，伴二尖瓣反流。二尖瓣錯(cuò)位指關(guān)閉時(shí)瓣葉錯(cuò)向左房面而與瓣體“T”形相交，可能的原因有瓣尖部過(guò)度柔軟、瓣葉偏長(zhǎng)、三級(jí)腱索過(guò)長(zhǎng)或無(wú)力，但沒(méi)有達(dá)到二尖瓣脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般無(wú)器質(zhì)性病變，建議作為輕型二尖瓣脫垂對(duì)待。

二尖瓣成形的具體手術(shù)方式有單純楔形或矩形切除瓣葉、后葉折疊、雙孔法、交界切開(kāi)、腱索轉(zhuǎn)移、腱索折疊、人工腱索成形、腱索切開(kāi)、縫合裂隙、乳頭肌切開(kāi)、單純應(yīng)用成形環(huán)[4]。MVP的確切定位對(duì)心胸外科選擇修復(fù)二尖瓣的部位和方法至關(guān)重要。術(shù)前運(yùn)用超聲對(duì)二尖瓣瓣葉厚度、長(zhǎng)度、柔韌度、脫垂程度、腱索的瓣下情況、反流程度詳細(xì)描述，以幫助外科醫(yī)生選擇手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方式。比如修復(fù)難度較大的前葉脫垂，如果瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)有增厚及縮短，則單純緣對(duì)緣修復(fù)成功率降低[10]。目前通用的分區(qū)方法是根據(jù)Carpentier[8]分區(qū)法：即將二尖瓣劃分為 6亞區(qū)，后葉（PML）分為P1、P2、P3，前葉（AML）分為 A1、A2、A3。

2　術(shù)前評(píng)估脫垂分區(qū)及程度

二維超聲心動(dòng)圖能夠在一平面上顯示瓣葉和瓣環(huán)之間的空間關(guān)系，是診斷二尖瓣脫垂的重要手段。一般經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiongraphy，TTE)先在左室長(zhǎng)軸觀察二尖瓣形態(tài)，對(duì)于偏心反流者重點(diǎn)觀察心底段短軸切面，輔以四腔心等切面對(duì)脫垂部位和范圍定位。利用彩色多普勒對(duì)二尖瓣反流程度進(jìn)行半定量[4，11]：左心房?jī)?nèi)二尖瓣反流束面積與左心房面積之比＜20%為輕度反流，＞40%為重度反流，中度反流20%-40%；或縮流束寬度＜3mm為輕度反流，＞7mm為重度反流，3-7mm為中度反流；或反流面面積＜4cm2為輕度反流，＞8cm2為重度反流。注意在掃查二尖瓣短軸時(shí)，探頭非完全垂直于胸壁而是略向心底傾斜。由于瓣膜脫垂常常局限于瓣葉的某個(gè)范圍，常規(guī)切面有時(shí)掃查不到；此外，二尖瓣后瓣的內(nèi)側(cè)和外側(cè)部分僅在心尖四腔上觀察得到，胸骨旁長(zhǎng)軸掃查卻無(wú)移位，造成部分假陰性。此外TTE常規(guī)測(cè)量腔室大小、心功能等心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

TTE受客觀干擾因素比較多。必要時(shí)運(yùn)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 (transesophageal echocardiography，TEE）檢查，TEE排除了肺氣、肥胖、胸廓畸形、肋間隙狹窄的影響，心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示更清楚，目前在手術(shù)前應(yīng)用比較多。TEE具體操作：食道中段0°四腔心切面，取樣線接近垂直瓣環(huán)連線，從右向左依次顯示A3A2-P2P1區(qū)；食道中段45°兩腔心切面，從右向左依次顯示P3-A3A2A1-P1區(qū)；食道中段90°兩腔心切面，從右向左依次顯示P3-A3A2A1區(qū)；食道中段135°左室長(zhǎng)軸切面，顯示P2-A2區(qū)[12]。在常規(guī)切面中，左心室長(zhǎng)軸觀（120°-90°）顯示 A2/P2最清楚；四腔心觀（0°-20°）顯示 A1/P1 最清楚；兩腔心觀（90°）顯示A3/P3最清楚[13]。但是TEE對(duì)于二尖瓣脫垂的解剖研究仍然有局限性，要求操作者有豐富經(jīng)驗(yàn)。而實(shí)時(shí)經(jīng)食管三維超聲心動(dòng)圖（RT-3D-TEE）可以更直觀、更立體的顯示二尖瓣葉和二尖瓣環(huán)的固有解剖結(jié)構(gòu)，不需要脫機(jī)重建，能從左房側(cè)及左室側(cè)全方位實(shí)時(shí)立體判斷瓣膜病變程度、有無(wú)腱索斷裂、瓣膜穿孔、贅生物等其他合并癥，且可利用二尖瓣定量分析軟件(mitral valve qutification，MVQ)可獲得二尖瓣前、后葉面積，瓣環(huán)三維周長(zhǎng)，瓣環(huán)高度，脫垂高度及容積等具體參數(shù)，很大程度上克服了二維超聲的局限性[14]。

3　即時(shí)評(píng)估手術(shù)效果

心胸外科在低溫全麻體外循環(huán)下行二尖瓣自體瓣膜成形術(shù)，術(shù)中采用的是經(jīng)二尖瓣行左心室注水試驗(yàn)觀察，初步評(píng)價(jià)成形效果，如果注入相應(yīng)左心室容積的生理鹽水后，左心室膨脹滿意，二尖瓣口對(duì)合良好、無(wú)明顯反流或只有少量反流則停止體外循環(huán)機(jī)。但是由于此時(shí)心臟處于靜止?fàn)顟B(tài)，與生理狀態(tài)有一定的差異，因此評(píng)估反流會(huì)有誤差。

經(jīng)TEE檢查在心臟復(fù)跳后進(jìn)行，相對(duì)更為準(zhǔn)確。TEE若提示反流在輕度以下即視手術(shù)成功。TEE判定二尖瓣反流分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)[9]：0級(jí)：反流面積0-1cm2；1 級(jí)：流面積 1-3cm2；2 級(jí)：反流面積＞cm2；3級(jí)：反流面積＞3cm2及反流至左房的血流又倒流；4級(jí)：在3級(jí)的基礎(chǔ)上加上收縮期肺靜脈血流倒流。0級(jí)和1級(jí)者視為手術(shù)成功，而TEE若提示反流在2級(jí)及以上者則需再次轉(zhuǎn)流阻斷升主動(dòng)脈，再行瓣膜修復(fù)成形或更改手術(shù)方式行二尖瓣置換。此外，TEE還可通過(guò)可測(cè)量術(shù)后即刻前葉對(duì)合高度即瓣膜對(duì)合線至瓣緣的長(zhǎng)度來(lái)評(píng)估手術(shù)效果。二尖瓣瓣葉對(duì)合的接觸面稱(chēng)為粗糙部 （邊緣部），前葉粗糙部占瓣葉高度的1/3，后半葉的粗糙部占1/2。正常情況下二尖瓣粗糙帶對(duì)合面積約占瓣葉總面積20%-40%左右，是二尖瓣完成閉合功能的主要部位[15]。對(duì)合高度是對(duì)合面積的二維演變。二尖瓣前后葉對(duì)合點(diǎn)的高度可以反映間接對(duì)合面的大小，正常人約為5-8mm。術(shù)后超聲測(cè)量對(duì)合高度對(duì)應(yīng)切面分別有⑴經(jīng)食管中段四腔心切面A2-P2區(qū)；⑵食管中段五腔心切面A1-P1區(qū)；⑶顯示冠狀靜脈竇的深食道短四腔心切面A3-P3區(qū)[16]。超聲測(cè)量具體方法[17]：選取舒張?jiān)缙诩笆湛s末期兩個(gè)時(shí)相分別于二尖瓣各區(qū)域測(cè)量前葉長(zhǎng)度、前葉對(duì)合點(diǎn)至瓣環(huán)的長(zhǎng)度，兩者相減即對(duì)合高度；改研究發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量的對(duì)合高度數(shù)據(jù)與術(shù)中外科直視下美蘭染色測(cè)量數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yamauchi[18]間接證明對(duì)合長(zhǎng)度的增加，能明顯減少二尖瓣反流量。不過(guò)，對(duì)合高度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致”SAM”現(xiàn)象，因此要保留一定范圍內(nèi)。此外，TEE可以判斷二尖瓣毗鄰組織的損傷、左室流出道梗阻情況（使用較大的硬質(zhì)成形環(huán)后）、低心排量綜合征原因以便術(shù)中及時(shí)處理。

4　術(shù)后隨訪

二尖瓣成形術(shù)的療效受多種因素的影響，如二尖瓣原發(fā)病、手術(shù)方式、患者年齡、合并癥等。術(shù)后短期患者一般情況較差，不能行清醒狀態(tài)下TEE檢查。目前隨訪一般用TTE。TTE對(duì)心臟各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行隨訪評(píng)估，并可以通過(guò)對(duì)比每次檢查參數(shù)的動(dòng)態(tài)改變追蹤療效。隨訪項(xiàng)目包括二尖瓣各區(qū)域?qū)细叨戎?、二尖瓣反流量、左房左室大小變化、左室射血分?jǐn)?shù)等。

馬寧[4]通過(guò)對(duì)二尖瓣成形術(shù)前、后心臟血流動(dòng)力學(xué)研究表明，二尖瓣成形后左心房大小、左心室舒張末期和收縮末期容積明顯下降，但同時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)也較術(shù)前下降，這是由于手術(shù)減少甚至消除了收縮期左心室向左心房的反流，減少了左心室的無(wú)效做工部分，增加了有效射血量，提高了心中的泵血功能。龔明霞[19]運(yùn)用等二維斑點(diǎn)追蹤成像（STI）和全容積顯像（RT3DE）對(duì)比分析了二尖瓣成形術(shù)前、術(shù)后1周及6個(gè)月患者左心房收縮、舒張功能，認(rèn)為STI和RT3DE可定時(shí)隨訪、隨時(shí)跟蹤術(shù)后療效以判斷二尖瓣成形術(shù)的效果。STI通過(guò)追蹤二維超聲圖像上的斑點(diǎn)獲得心肌的組織速度及應(yīng)變，無(wú)角度依賴(lài)性，相對(duì)不受心臟擺動(dòng)和周?chē)M織牽拉的影響，時(shí)間、空間分辨率高，能精確地反映局部心肌收縮及舒張活動(dòng)的發(fā)生，對(duì)左心房的評(píng)價(jià)更為客觀、準(zhǔn)確。而RT3DE全容積顯像模式包含了心臟的立體形態(tài)和結(jié)構(gòu)信息，計(jì)算不依賴(lài)幾何假設(shè)，能更準(zhǔn)確地反映形態(tài)不規(guī)則的左心房實(shí)時(shí)容積。對(duì)于成形術(shù)后出現(xiàn)再次反流及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析原因，其中瓣膜相關(guān)因素有感染性心內(nèi)膜炎、繼續(xù)進(jìn)展性瓣膜粘液變、心梗后左室重構(gòu)、沒(méi)有采用瓣環(huán)成形等導(dǎo)致的二尖瓣環(huán)繼續(xù)擴(kuò)大等；非瓣膜因素包括術(shù)后縫線撕脫、縮短的腱索斷裂等進(jìn)行鑒別診斷[4，15]。

綜上，在MVR臨床治療過(guò)程中，術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)合能夠較為準(zhǔn)確的判斷脫垂病因、部位、范圍和程度，術(shù)中經(jīng)食管超聲即刻評(píng)估手術(shù)效果，術(shù)后隨訪長(zhǎng)期療效方便。由于二尖瓣特殊的解剖結(jié)構(gòu)，瓣膜脫垂較輕或者脫垂范圍較局限時(shí)容易漏診或者定位不準(zhǔn)。而多平面掃查時(shí)，方位、角度、深度的多變性切面使得經(jīng)食管超聲更加復(fù)雜，不易判斷二尖瓣葉活動(dòng)是否真正超過(guò)二尖瓣環(huán)。此外，定量實(shí)時(shí)三維TTE技術(shù)暫時(shí)沒(méi)有普及，二尖瓣對(duì)合高度的取值區(qū)間還沒(méi)有具體量化。目前如何更精準(zhǔn)的對(duì)MVP進(jìn)行評(píng)估，給臨床提供更詳細(xì)的信息，達(dá)到最好的手術(shù)效果，未來(lái)任重道遠(yuǎn)。

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