PDCA循環(huán)法在促進我院住院病歷合理用藥的應(yīng)用

魏玲，沈冬梅，楊文華，蔡潔清

(江西省九江市第一人民醫(yī)院藥劑科，九江 33200)

為了促進合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家出臺了合理用藥相關(guān)法規(guī)，衛(wèi)生部并多次下發(fā)有關(guān)合理用藥的文件，明確要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積級開展加強合理用藥工作，對不合理用藥現(xiàn)象要進行干預(yù)和改進，但在臨床實際工作中仍然存在不合理用藥現(xiàn)象，給患者增加了精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致了醫(yī)藥資源的巨大浪費。為規(guī)范我院臨床合理用藥，引用了PDCA循環(huán)管理的計劃、實施、檢查與處理的環(huán)節(jié)對我院住院病歷用藥情況進行調(diào)查分析，提出并實施推進合理用藥的的干預(yù)措施，在改善臨床用藥行為、促進臨床合理用藥方面等方面取得了顯著的成效，現(xiàn)將該工作總結(jié)如下，以期為加強合理用藥的管理提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1病歷來源通過HIS系統(tǒng)隨機分別抽取我院干預(yù)前（2017年第3季度）和管理后（2017年第4季度）輔助用藥及PPI抑制劑各300份，常規(guī)病歷各350份（覆蓋科室為感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、ICU、腫瘤科、神經(jīng)科乖），特殊抗菌藥物病歷分別為 222和 257份，I類切口病歷分別為 1420、1440份。

1.2點評方法按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 （試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 年）《中國國家處方集》（第 17 版）《新編藥物學(xué)》《臨床用藥須知(2015 版)》、2015 年版《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》、中華醫(yī)學(xué)會以及中華中醫(yī)藥學(xué)會等各專業(yè)委員會制訂的用藥指南、臨床路徑、說明書等為依據(jù)進行合理用藥點評。輔助用藥及PPI抑制劑病歷只針對性輔助用藥和PPI抑制劑使用專項點評，特殊抗菌藥物針對性抗菌藥物使用專項點評，I類切口只針對抗菌藥物預(yù)防使用情況專項點評，常規(guī)病歷是針對所月用藥進行合理用藥性的點評。

1.3統(tǒng)計方法和指標(biāo)利用Excel對病歷合理率、不合理類型進行分類統(tǒng)計和分析，采用SPSS 22.0對干預(yù)前后各數(shù)據(jù)進行卡方檢驗，P＜0.05表示其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，評價PDCA循環(huán)管理方法干預(yù)是否有效。

1.4PDCA循環(huán)管理實施過程

1.4.1計劃（P）⑴現(xiàn)狀調(diào)查。筆者對管理前（2017年第3季度）的專項點評范圍內(nèi)的住院病歷進行了回顧性點評分析與評估，不合理用藥的情況包括：各專項點評中均存在不合理用藥現(xiàn)象，其中輔助用藥、PPI抑制劑不合理用藥現(xiàn)象較多，其中主要為無適應(yīng)癥用藥、用藥療程過長、用法用量不當(dāng)?shù)?；特殊抗菌藥物主要為使用不符合特殊抗菌藥物管理?guī)范，如：醫(yī)師無特殊抗菌藥物的開具權(quán)限、病程中無相關(guān)病原學(xué)檢查、病程中無相關(guān)會診記錄、非特殊抗菌藥物專家會診等；本院早期對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況進行了分析與總結(jié)[1，2]，本次I類切口病歷調(diào)查中仍存在抗菌藥物預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)、給藥時機不當(dāng)、預(yù)防用藥時間過長、用法用量不當(dāng)?shù)炔缓侠砬闆r。⑵原因分析。針對不合理用藥情況我院應(yīng)用魚骨圖分析法總結(jié)分析了其原因，不合理用藥情況是由多種原因造成的，如環(huán)境因素、人員因素、方法因素等，具體見圖1。⑶確定目標(biāo)和制定計劃，以提高臨床合理用率為目標(biāo)，擬制定加強合理用藥培訓(xùn)、完善信息化管理等改進措施來促進臨床合理用藥。

圖1　不合理用藥魚骨圖原因分析

1.4.2實施（D）針對我院住病在歷中存在的問題及原因，通過文獻研究與經(jīng)驗的借鑒，結(jié)合本院實際情況，我院采取了如下改進措施：⑴成立工作小組 成立合理用藥管理小組，進行三級管理，明確了各級管理的機構(gòu)職責(zé)。完善了合理用藥相關(guān)制度建設(shè)，如制定了合理用藥督導(dǎo)檢查和點評管理工作方案、輔助用藥管理制度、重點藥品管理制度、中成藥管理制度、抗菌藥物管理制度。⑵不合理用藥信息公布定期對住院病歷進行專項點評，總結(jié)與分析存在不合理用藥的情況形成簡報集中反饋，通過質(zhì)控簡報、OA系統(tǒng)掛網(wǎng)、院周會等多樣形式公示處方點評結(jié)果，對不合理用藥共性問題進行簡訊通知，并在科室早接班會議上學(xué)習(xí)。⑶執(zhí)行獎懲根據(jù)病歷點評結(jié)果依照獎懲制度提出對科室和個人的獎懲決定。一份不合理用藥病歷扣罰主診組各成員績效10%；臨床科室出現(xiàn)不合理用藥情況，實行科主任問責(zé)制，給予科主任500元處罰，并將考核結(jié)果記入醫(yī)師定期考核技術(shù)檔案，并作為個人職稱評聘的依據(jù)之一；將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師和科室的一項指標(biāo)，全年合理用藥指標(biāo)不達標(biāo)科室取消醫(yī)生和科室的評先評優(yōu)。紀(jì)檢監(jiān)察室負(fù)責(zé)牽頭，和醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門一起對臨床用藥不合理的醫(yī)生進行警示談話。⑷培訓(xùn)與宣傳 對全院醫(yī)、藥、護人員不定期開展合理用藥法律法規(guī)、臨床用藥指南、典型的不合理用藥案例解析等培訓(xùn)。臨床藥師下達病區(qū)針對不合理用藥情況與醫(yī)、護人員進行討論分析，收取各科室反饋意見，共同提出有針對性的促進合理用藥改進建議。對住院病人進行合理用藥宣教，并提供臨床藥學(xué)室咨詢電話，以便患者及時咨詢合理用藥問題。⑸加強信息化管理與建設(shè) 加強合理用藥軟件建設(shè)，對異常異常醫(yī)囑開具時實行警示提醒。對專項點評中不同類型藥品進行信息化專項管理，如信息化管理科室輔助用藥品種權(quán)限，對抗菌藥物、中成藥進行三級權(quán)限管理，信息化控制特殊抗菌藥物使用流程等

1.4.3檢查（C）與處理（A）完成原定計劃的改進措施，合理用藥工作小組就住院病歷合理用藥情況進行點評與總結(jié)，分析存在的問題和不足，制定對策并投入下一個循環(huán)。

2　結(jié)果

2.1住院病歷合理率情況經(jīng)PDCA循環(huán)管理方法干預(yù)后，我院輔助用藥及PPI抑制劑、常規(guī)病歷、特殊抗菌藥物、I類切口合理率得到明顯提高，上升幅度分別達8.94%、9.68%、11.56%、1.11%，合理用得到了明顯改善，干預(yù)有效，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表 1，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握了用藥指征，合理用藥的自覺性提高了，避免了藥物濫用現(xiàn)象。

2.2不合理用藥類型構(gòu)成情況住院病歷不合理用藥類型較多，部分部分病歷出現(xiàn)多項類型不合理醫(yī)囑，經(jīng)PDCA循環(huán)法干預(yù)后，不同類型藥品中不合理用藥中存在的問題類型醫(yī)囑數(shù)量減少了，具體結(jié)果見表2、表3、表4。

表1　干預(yù)前后住院病歷合理率情況

表2　輔助用藥及PPI抑制劑、常規(guī)病歷不合理類型構(gòu)成情況

表3　特殊抗菌藥物不合理類型構(gòu)成情況

表4　1類切口抗菌藥物預(yù)防使用不合理類型構(gòu)成情況

3　討論

3.1輔助用藥主要不合理用藥現(xiàn)象為無無循證依據(jù)超適應(yīng)癥應(yīng)用、應(yīng)用療程較長、用法用量不當(dāng)?shù)?，與文獻報道不合理用藥現(xiàn)象雷同[3-6]。在我國許多輔助用適應(yīng)證較廣，種類多，定義也分類不明確，無循證醫(yī)學(xué)指南支持等因素，導(dǎo)致臨床不合用藥現(xiàn)象較多，為規(guī)范輔助用藥使用，我院根據(jù)相關(guān)政策、法規(guī)、經(jīng)驗借鑒制定了本院輔助用藥管理制度，經(jīng)PDCA循環(huán)管理后，輔助用藥使用逐漸合理。

3.2質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)開創(chuàng)了20世紀(jì)消化系統(tǒng)疾病治療的新時代[7]，自入我院目錄以來，其用量在逐年增長，常進入單品種用藥前十，存在不合理用藥現(xiàn)象，管理前我院PPI不合理現(xiàn)象主要為臨床預(yù)防用藥指征不明確，臨床無高危因素經(jīng)驗性使用PPI；注射劑型的PPI溶媒及溶媒量未按說明書用藥，查有關(guān)資料[8]顯示所有質(zhì)子泵抑制劑都有水溶性差、對酸不穩(wěn)定的特點，注射劑中均含有調(diào)節(jié)pH的氫氧化鈉，以保證稀釋后溶液呈堿性，應(yīng)嚴(yán)格按說明書選擇溶媒，查我院PPI的說明書中洛凱 （靜脈滴注）、奧克和洛賽克（靜脈推注）配有專用溶媒，洛賽克靜滴可以選5%葡萄糖和0.9%生理鹽水100ml稀釋外，其余的質(zhì)子泵抑制劑最好用生理鹽水100ml稀釋。溶劑量若使用250或500ml，配制后pH降低，滴注時間長，不能保證其穩(wěn)定性，易變色[8]；圍手術(shù)期預(yù)防使用PPI療程過長，基本上是術(shù)后延用到出院，目前無相關(guān)資料明確術(shù)后停藥時間，根據(jù)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生時間，美國急診科醫(yī)師多建議術(shù)后可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房的可以停用PPI抑制劑[9]。

3.3自我院開展I類切口抗菌藥物預(yù)防使用專項管理以來，通過經(jīng)驗的借鑒與持續(xù)性的改進[10-12]，取到了較良好的效果，此次調(diào)查管理前I類切口抗菌藥物預(yù)防不合理使用的原因為品種選擇，主要為腦外科I類切口預(yù)防使用選用進口的頭孢曲松較多，調(diào)查其原因為我院近期因進口二代頭孢斷貨，臨床醫(yī)生認(rèn)為國產(chǎn)的二代頭孢與一代頭孢雜質(zhì)多，療效差。臨床藥師查閱相關(guān)資料，從國產(chǎn)抗菌藥物與國外抗菌藥物療效區(qū)別、PK/PD上講解抗菌藥物療效做成PPT下達科室與臨床醫(yī)生共同討論與分析，臨床醫(yī)生接納其意見，嚴(yán)格按照2015版指導(dǎo)原則中的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定用藥。經(jīng)干預(yù)后，I類切口抗菌藥物預(yù)防使用合理率得到提高。為了進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用，建議參考特殊抗菌藥物信息管理形式，引入圍手術(shù)期抗菌藥物使用引導(dǎo)程序，醫(yī)師下達相關(guān)抗菌藥物醫(yī)囑時，根據(jù)手術(shù)名稱、切口類別系統(tǒng)會彈出指導(dǎo)原則中的抗菌藥物遴選品種、預(yù)防療程，若醫(yī)師下達醫(yī)囑不按信息推薦的使用，就需要填寫不按推薦使用的理由，做到事前干預(yù)，該項將作為PDCA下一個循環(huán)。

合理用藥是醫(yī)院藥事理的重要工作之一，運用新思路建立促進合理用藥的新方法，對臨床用藥規(guī)范化、科學(xué)化、合理化有著推動作用，PDCA作為一種先進的管理工具在三甲醫(yī)院等級評審中引入到醫(yī)院的各個方面，我院藥事管理在備用藥品管理、不良反應(yīng)上報也引用了該工具，并取得了一定的成效[13-16]，本次通過PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于住院病歷合理用藥管理，有效降低了醫(yī)囑的不合理率，醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識和臨床合理用藥水平得到提高。合理用藥是一項需要長期改善和落實的制度，利用PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進，可以使其工作逐漸規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，對于保障患者用藥安全，促進醫(yī)療機構(gòu)藥事管理有著重大意義，值得推廣

[1]李鴻武，沈冬梅.I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查[J].臨床合理用藥雜志，2015，8(3)：5-6.

[2]沈冬梅，魏玲，李鴻武.Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用調(diào)查分析[J].江西醫(yī)藥，2015，50（12）：1492-1494.

[3]王麗，蔡德芳，陳勇，等.輔助用藥分類方法探索[J].中國藥師，2015，18(12)：2056-2159.

[4]王靜，郭宇姝，游亮，安賀娟.某院住院藥房輔助用藥使用情況分析[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2017，33(5)：467-468+471.

[5]徐媛，徐蔚蔚，李揚.輔助用藥臨床應(yīng)用情況分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37(1)：73-75.

[6]孫鴻鈴.某院2016年住院患者輔助用藥醫(yī)囑單分析[J].中國藥物與臨床，2017，17(8)：1132-1134.

[7]栗艷，朱疆依，韓英.質(zhì)子泵抑制劑的研究進展和合理應(yīng)用［J].臨床薈萃，2013，28(11)：1201-1206．

[8]丁慶明，陸進．質(zhì)子泵抑制劑注射劑型的穩(wěn)定性和安全性［J]．藥品評價，2012，9(14)：24-27．

[9]游家飛，丁雪蘭.209例手術(shù)患者圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用分析［J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2015，15(3)：326-329．

[10]郭春鈺，嚴(yán)金玲，陳芳輝，黃帆.DUE臨床藥學(xué)模式在Ⅰ類切口手術(shù)合理預(yù)防使用抗菌藥中的作用 [J].江西醫(yī)藥，2015，50(7)：700-703.

[11]張琳，陳小葵，楊亮，林建昌.臨床藥師干預(yù)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用研究[J].江西醫(yī)藥，2015，50(11)：1266-1269.

[12]潘莉麗，曾輝.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)用PDCA循環(huán)干預(yù)的成效分析[J].江西醫(yī)藥，2015，50(12)：1495-1497.

[13]沈冬梅，楊文華.應(yīng)用 PDCA循環(huán)促進病區(qū)備用藥品管理[J].江西醫(yī)藥，2015，50(7)：703-705.

[14]魏玲，代晶，沈冬梅，蔡潔清.應(yīng)用PDCA循環(huán)促進我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測上報及效果分析 [J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23(31)：139-142.

[15]謝明華，葛敏，彭佳蓓，等.持續(xù)質(zhì)量改進在我院處方質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2015，24(1)：46-48.

[16]黃艷，王波，楊洪波，等.循環(huán)管理法在我院抗菌藥物管理中的應(yīng)用效果分析[J].中國藥房，2014，25(21)：2014-2016.