甲磺酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼在硬膜外阻滯中的應(yīng)用

戴贛民

(江西省銅鼓縣人民醫(yī)院，銅鼓 336200)

羅哌卡因是目前臨床麻醉中應(yīng)用最多的局藥，甲磺酸羅哌卡因是一種國(guó)產(chǎn)新型酰胺類局麻藥，其理化性質(zhì)改變了而藥理作用未變，由于麻醉效果確切，心臟毒性低，低濃度時(shí)有運(yùn)動(dòng)和感覺分離的特點(diǎn)，已廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛和剖腹產(chǎn)手術(shù)[1]。單純采用甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉，其起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)于急診剖腹產(chǎn)手術(shù)來說是個(gè)不利因素。有研究表明：低濃度的羅哌卡因復(fù)合小劑量的芬太尼用于神經(jīng)阻滯，可以縮短麻醉起效時(shí)間，延長(zhǎng)麻醉持續(xù)時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛效果[2]。為了縮短麻醉起效時(shí)間，提高硬膜外阻滯的效果，我在硬膜外麻醉局麻藥中加入少量的芬太尼和傳統(tǒng)的單純局麻藥硬膜外麻醉方法進(jìn)行對(duì)比觀察，取得了比較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇ASAⅠ-Ⅱ級(jí)剖腹產(chǎn)病人40例，年齡18-40歲，體重50-85kg，所有患者術(shù)前都沒有明顯的心肺疾病，肝、腎功能和凝血功能檢測(cè)均在正常范圍，無神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病，隨機(jī)分為兩組。A組為實(shí)驗(yàn)組，硬膜外阻滯用0.596%的甲磺酸羅哌卡因復(fù)合0.0005%芬太尼復(fù)合液。B組為對(duì)照組，硬膜外阻滯用單純0.894%的甲磺酸羅哌卡因。

1.2麻醉方法所有患者入室后立即開放靜脈通路，入室前不用魯米那和阿托品等術(shù)前針，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、心電圖。麻醉時(shí)都采用左側(cè)臥位，并且床向左側(cè)傾斜20°-30°，選擇L2-3點(diǎn)穿刺，穿刺成功后，向頭端置管4-6cm，回抽無血和腦脊液流出后，注入2%的利多卡因5ml試驗(yàn)劑量。然后密切觀察5min，測(cè)試有阻滯平面，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔，無脊麻現(xiàn)象后。兩組根據(jù)5ml試驗(yàn)劑量的觀察情況分別向硬膜外腔注入對(duì)應(yīng)的局麻藥8-13ml，觀察兩組病人麻醉起效時(shí)間和阻滯平面，血壓變化情況，麻醉效果和局麻醉藥的用量以及胎兒取出后的評(píng)分。血壓以入室后到麻醉開始前測(cè)量的3次血壓的平均值為基礎(chǔ)血壓，麻醉中設(shè)定每5min測(cè)量1次，若病人術(shù)中有不適訴說，立即手動(dòng)測(cè)量血壓1次。當(dāng)收縮壓低于基礎(chǔ)值20%時(shí)，靜脈注入麻黃素5-10mg，記錄麻黃素使用人次（見表1）。

表1　兩組病人術(shù)中用藥情況和麻醉阻滯起效時(shí)間

1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，組間比較用兩個(gè)獨(dú)立樣本的 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著意義

2　結(jié)果

兩組病人隨機(jī)分樣，麻醉前一般情況年齡、體重和ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人手術(shù)平均時(shí)間（45±15）min，術(shù)中輸液（1500±250）ml。 兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓變化B組大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。局麻藥用量A組平均60mg而B組平均90mg，兩組之間差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.01。麻醉阻滯起效時(shí)間，A組平均7min，而B組平均14min，兩組之間差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.01。阻滯平面，兩組都有4例平面達(dá)到T4，平面低的在T7，兩組間沒有明顯差異。麻醉效果 A 組滿意者 18（90%），B 組的 15（75%）；麻醉效果不者滿意A組為零，B組有1例，兩組比較有顯著差異（P＜0.01）。胎兒娩出1min和5min Apgar評(píng)分兩組間無明顯區(qū)別。

3　討論

產(chǎn)婦由于妊娠的影響會(huì)引起一系列生理變化，除了日益增大的子宮引起心率加快、血容量增加、呼吸頻率增加，還有內(nèi)分泌功能方面的改變，引起產(chǎn)婦對(duì)吸入麻醉藥和局麻藥的需求量下降[3]。產(chǎn)科手術(shù)關(guān)系到兩條生命，對(duì)麻醉安全的要求更高。由于妊娠會(huì)引起生理結(jié)構(gòu)上的改變，所以麻醉操作風(fēng)險(xiǎn)高于非產(chǎn)婦。有研究表明甲磺酸羅哌卡因可安全用有效的用于剖腹產(chǎn)手術(shù)[4]。甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根的酰胺類局麻藥，其理化性質(zhì)改變了而藥理作用未變，和鹽酸羅哌卡因有相似的麻醉有效性和安全性[5]。0.894%甲磺酸羅哌卡因和0.75%鹽酸羅哌卡因是等摩爾濃度，兩者在藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)方面是相似的[6]。有研究表明下腹部手術(shù)用0.894%甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉和用0.75%鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉，兩者的麻醉效果是相似的[7]。也有人報(bào)道，0.894%甲磺酸羅哌卡因在硬膜外麻醉中使用比0.75%鹽酸羅哌卡因起效快，且血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)，麻醉效果更確切[8]。

在國(guó)內(nèi)剖腹產(chǎn)手術(shù)還是以椎管內(nèi)麻醉為主，由于下腹部臟器感覺神經(jīng)的分布特點(diǎn)，單純應(yīng)用局麻藥硬膜外麻醉，不能完全阻滯術(shù)中的內(nèi)臟牽拉痛，而會(huì)激發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫功能紊亂，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。芬太尼是強(qiáng)效脂溶性阿片受體激動(dòng)劑，常用于分娩鎮(zhèn)痛，硬膜外用1-2.5μg/ml或者單次給予100-150μg芬太尼，新生兒Apgar評(píng)分第1min 8分以上，第5min 9分以上，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦都無不良影響。在局麻藥中加入芬太尼50-100μg，可加快其起效時(shí)間，增寬麻醉平面，延長(zhǎng)作用時(shí)間并提高阻滯質(zhì)量[9]。硬膜外應(yīng)用芬太尼可以通過3種途經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。一通過滲透作用，透過硬脊膜，蛛網(wǎng)膜和軟脊膜達(dá)到脊髓，主要選擇性作用于脊髓上的阿片受體，阻斷傷害性剌激的傳導(dǎo)；二是通過腦脊液的回流到達(dá)脊髓上位，作用于中樞疼痛調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)；三是通過硬膜外血管吸入而產(chǎn)生全身作用，但主要作用機(jī)制還是在脊髓水平[10]。據(jù)認(rèn)為，芬太尼通過對(duì)脊背角膠狀質(zhì)的選擇作用，調(diào)控疼痛的傳導(dǎo)，可與局麻藥產(chǎn)生協(xié)同作用[11]。芬太尼是強(qiáng)效脂溶性阿片受體激動(dòng)劑，注入硬膜外腔吸收迅速，5min就起效，對(duì)局麻藥協(xié)同作用好，能減少局麻藥用量，患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓情況減少，術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快[13]。

綜上所述，本研究認(rèn)為甲磺酸羅哌卡因復(fù)合少量芬太尼用于硬膜外麻醉可以縮短麻醉的等待時(shí)間，并且能夠降低局麻藥濃度，從而減少局麻藥的用量，有利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定?？梢杂行У淖铚g(shù)中的內(nèi)臟牽拉反射，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。臨床上值得推廣。

[1]周群，程良道，張惠.甲磺酸羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒神經(jīng)行為的影響[J].江西醫(yī)藥，2007，42（10）：922.

[2]蔡愛球，蔣民霞.芬太尼復(fù)合羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2011，46（6）：561.

[3]吳新民.麻醉學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.1-4.

[4]謝紅春，任永倫，楊麗佳，等.國(guó)產(chǎn)甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué)，2006，27（12）：1299.

[5]吳新民，許幸，賈乃光，等.甲磺酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉的有效性與安全性的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)，2009，25：690-692.

[6]李西寬，焦亞奇，劉俊田，等.甲磺酸羅哌卡因局麻作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2004，20（2）：236-237.

[7]鐘光容.剖腹產(chǎn)術(shù)患者鹽酸利多卡因混合醉甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻的效果[J].海南醫(yī)學(xué)，2007，18（4）：116-117.

[8]田華.甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻的臨床效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（24）：55-56.

[9]曲元，黃宇光.婦產(chǎn)科麻醉分冊(cè)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2011.85-86.

[10]劉鵬斌.芬太尼復(fù)合甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻對(duì)下腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響 [J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào) （醫(yī)學(xué)版），2007，28（6）：694-695.

[11][美]，Peter F.Dunn，麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊(cè)[M].于泳浩主譯，天津，天津科技翻譯出版公司，2009.219.

[12]譚冠先，郭曲練，黃文起，主編.椎管內(nèi)麻醉學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2011.111-228.