經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)并發(fā)癥的防治研究進(jìn)展

謝雨佳綜述，張俊文審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400016）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）經(jīng)過40多年的迅速發(fā)展，已成為膽胰疾病診斷及治療的重要手段。具有相對安全、有效、微創(chuàng)、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，但作為一項有創(chuàng)的操作技術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生是不可避免的，若診治不及時常常會造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者的生命，這使ERCP的應(yīng)用受到了一定的限制。我們對ERCP并發(fā)癥如，膽管炎、出血、穿孔等有一定的了解和認(rèn)識，現(xiàn)ER?CP相關(guān)空氣栓塞、肝包膜下血腫等相關(guān)報道日益增多，所以充分了解常見及少見并發(fā)癥的危險因素、防治方法極為重要。本文就ERCP多個并發(fā)癥的危險因素和防治方法做一綜述。

1 ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）

1.1 診斷及危險因素 PEP是ERCP最常見的并發(fā)癥，指在ERCP術(shù)后新出現(xiàn)的腹痛，伴有血淀粉酶水平升高超過正常值的3倍，持續(xù)時間超過24 h[1]。PEP相關(guān)危險因素較多，包括女性、慢性胰腺炎病史、Oddi括約肌功能障礙（SOD）、乳頭括約肌預(yù)切開、插管困難、反復(fù)插管、反復(fù)胰管顯影、反轉(zhuǎn)?Z型胰管等[2]。

1.2 防治 PEP的預(yù)防可分為2個方面：包括藥物預(yù)防及操作預(yù)防。藥物預(yù)防：（1）減少炎性反應(yīng)。非甾體抗炎藥可抑制環(huán)氧酶，從而減少前列腺素的合成，達(dá)到抗炎的作用。YANG等[3]meta分析認(rèn)為，術(shù)前經(jīng)直腸非甾體抗炎藥給藥可有效預(yù)防PEP的發(fā)生，KATO等[4]隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)則表明，口服塞來昔布對預(yù)防PEP的效果并不明顯。（2）抑制胰酶活性藥物。加貝酯、烏司他丁、萘莫司他為蛋白酶抑制劑，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可通過抑制胰酶的激活來降低PEP的發(fā)生率。（3）抑制胰酶分泌。生長抑素及奧曲肽為胰酶抑制劑，可有效抑制胰腺外分泌，減輕胰酶對胰腺的自身消化作用，而且奧曲肽能有效降低ERCP術(shù)后血清淀粉酶，起到預(yù)防PEP的作用。操作預(yù)防：（1）提高插管成功率。術(shù)中多次插管、多次胰管顯影均可誘發(fā)PEP。國外一項meta分析表明，導(dǎo)絲輔助插管可提高插管成功率，并減少造影劑使用，且使用雙導(dǎo)絲時可避免插管誤入胰管，減少PEP的發(fā)生[5?6]。雖然乳頭括約肌預(yù)切開是PEP危險因素之一，但是在困難插管中早期行括約肌預(yù)切開可有效提高插管成功率，并不增加PEP發(fā)生風(fēng)險[7]。（2）保持胰膽管通暢。ERCP術(shù)后出現(xiàn)管道梗阻、乳頭水腫等情況后，胰液引流不暢是發(fā)生PEP的重要環(huán)節(jié)，故預(yù)防性置入胰管支架及內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）可有效預(yù)防PEP。MAZAKI等[8]的meta分析表明，放置胰管支架可降低PEP風(fēng)險，還可能減輕PEP嚴(yán)重程度，但是對于胰管狹窄、胰管損傷、支架置入失敗的患者，放置胰管支架可能誘發(fā)PEP。ENBD可以保持膽汁、胰液引流通暢，避免其反流，從而防止PEP的發(fā)生，鼻膽管引流對減少膽管炎的發(fā)生也有一定作用，目前已普遍得到應(yīng)用。對于已經(jīng)確診為PEP的患者，禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸、應(yīng)用蛋白酶抑制劑、靜脈大量補(bǔ)液可有效縮短病程，合并感染時可靜脈使用抗菌藥物。

2 膽管炎

2.1 診斷及危險因素 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛等急性膽管炎癥狀及體征時，可考慮存在急性膽管炎，嚴(yán)重時可能發(fā)展為膿毒血癥致患者死亡。膽管炎多與術(shù)前存在膽道感染、梗阻因素未解除、術(shù)后膽道引流不暢、醫(yī)源性污染等因素有關(guān)。

2.2 防治 若患者術(shù)前存在膽道感染，可能增加術(shù)中再感染概率，需在感染控制后方能行ERCP；規(guī)范內(nèi)鏡醫(yī)生操作、嚴(yán)格消毒操作器械及嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則可有效避免外源性細(xì)菌帶入膽道系統(tǒng)；癌栓、殘留結(jié)石、膿栓、血凝塊致膽管梗阻及乳頭水腫均可致膽管引流不暢，易發(fā)生感染，故保持膽汁引流通暢是重要步驟，術(shù)中可盡量抽吸膽汁及殘留造影劑，術(shù)后可置入膽道支架或留置鼻膽管、靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防及治療感染[9]。TIERNEY等[10]報道ERCP術(shù)后塑料支架阻塞引起的膽管炎需盡早移除或更換支架。

3 消化道出血

3.1 危險因素 ERCP引起的消化道出血常與乳頭括約肌切開術(shù)有關(guān)，術(shù)中活檢、食管靜脈曲張破裂、賁門黏膜撕裂也可引起出血。出血分為2種，即術(shù)中出血及遲發(fā)性出血，術(shù)中出血能在內(nèi)鏡下及時發(fā)現(xiàn)并處理，遲發(fā)性出血可表現(xiàn)為術(shù)后嘔血、黑便、失血性休克等。當(dāng)存在凝血功能異常、術(shù)前存在急性膽管炎、術(shù)前3 d服用抗凝藥物，及操作不熟練、乳頭切口小于結(jié)石直徑等因素時可能增加消化道出血風(fēng)險[11]。

3.2 防治 減少消化道出血的發(fā)生率重在預(yù)防，故術(shù)前需檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血象，詢問患者近期是否有服用抗凝藥物，服用抗凝藥物的患者需至少停藥1周才能行ERCP，對于少數(shù)有血栓形成高風(fēng)險且需長期抗凝治療的患者。國外有研究表明，術(shù)前予以低分子肝素及服用抗血小板藥物不增加出血風(fēng)險[12]。對于有高血壓、糖尿病的患者需積極控制血壓、血糖水平；術(shù)中操作需輕柔，根據(jù)結(jié)石大小選擇切開長度，避免乳頭切口多、塊過大，必要時可用球囊擴(kuò)張術(shù)代替括約肌切開術(shù)；若結(jié)石較大不易取出，可先予以碎石后再行取石術(shù)；術(shù)后禁食24～48 h，并常規(guī)給予止血藥物治療，術(shù)后留置鼻膽管引流可及時了解有無膽道出血。

發(fā)現(xiàn)消化道出血后首選內(nèi)鏡下止血，可予以止血藥物噴灑和注射、電凝止血、鈦夾止血、氣囊壓迫止血、短期全腹膜自膨式金屬支架植入等[13]。若內(nèi)鏡下止血失敗，可行介入動脈栓塞及外科手術(shù)治療。

4 穿 孔

4.1 危險因素 穿孔是ERCP少見但最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率較高，早期診斷及治療是非常重要的。穿孔發(fā)生多與以下因素有關(guān)：SOD、畢Ⅱ氏胃切除術(shù)后、解剖結(jié)構(gòu)異常（十二指腸乳頭憩室）、膽道狹窄后擴(kuò)張、困難插管、操作時間過長、操作者技術(shù)[14]。

4.2 防治 穿孔的治療與其分型密不可分，根據(jù)穿孔的機(jī)制及部位，目前多采用Stapfer分型：Ⅰ型：十二指腸側(cè)壁穿孔；Ⅱ型：乳頭周邊穿孔；Ⅲ型：膽管或胰管穿孔；Ⅳ型：僅表現(xiàn)后腹膜積氣[15]。

Ⅰ型穿孔與內(nèi)鏡操作不當(dāng)相關(guān)，術(shù)中需保持清楚的視野，動作需輕柔，避免暴力損傷腸壁。對于此類穿孔，有研究表明可在內(nèi)鏡下行鈦夾夾閉穿孔處，術(shù)后隨訪腹部CT檢查了解腹腔積氣積液情況[16]；當(dāng)Ⅰ型穿孔較大或存在嚴(yán)重腹膜炎、大量造影劑滲漏、大量皮下積氣時，應(yīng)盡早行開腹手術(shù)治療。

Ⅱ型穿孔多與乳頭切開不當(dāng)相關(guān)，故在術(shù)中需注意切開的范圍及深度，切開不能超過冠狀帶，需分層切開，特別是憩室旁乳頭切開更要注意，必要時可行乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)。此類穿孔孔徑較小，首選保守治療，可予以禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、靜脈使用抗菌藥物等。

Ⅲ型穿孔與操作器械相關(guān)，在插入導(dǎo)絲及網(wǎng)籃過程中，需在Ⅹ射線監(jiān)視下完成，避免強(qiáng)行進(jìn)入刺破膽胰管。因?yàn)槠餍邓履懝艽┛卓讖捷^小，可行鼻膽管引流保守治療。對于胰管穿孔，在解除原發(fā)疾病的同時予以充分引流或早期手術(shù)干預(yù)可獲得良好的預(yù)后。

Ⅳ型穿孔主要表現(xiàn)為后腹膜積氣，可能和術(shù)中腸道氣壓過大或者操作時出現(xiàn)腹膜后小穿孔有關(guān)，在造影過程中，可留意腹膜后是否可見游離氣體及是否存在造影劑外漏。此類穿孔以保守治療為主。

國外也有文獻(xiàn)報道，導(dǎo)絲引起肝臟及胰腺組織穿孔；其操作過程中動作輕柔、時刻注意導(dǎo)絲走向可有效避免。ERCP術(shù)后需積極復(fù)查腹部CT，發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)穿孔后，可行保守治療，病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)；若是在開腹手術(shù)時確診實(shí)質(zhì)穿孔，需要行腹膜引流及膽囊切除術(shù)[17]。

5 空氣栓塞

5.1 發(fā)生機(jī)制及危險因素 空氣栓塞是一種極少見但致死率很高的并發(fā)癥，其發(fā)生可能是因?yàn)椴僮鬟^程中破壞了腸黏膜，使腸壁與血管相連通，在注氣過程中，壓力過大，氣體通過受損的腸黏膜進(jìn)入靜脈[18]；也有報道表明可能是導(dǎo)絲直接刺破門靜脈，從而氣體進(jìn)入靜脈系統(tǒng)[19]。有內(nèi)鏡治療及膽道手術(shù)史、腸道炎癥、腸道腫瘤、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、肝外傷、肝膿腫、肝腫瘤等是空氣栓塞發(fā)生的高危因素[20]。

5.2 防治 術(shù)中動作需輕柔，盡量避免損傷腸黏膜；充氣時用二氧化碳代替普通空氣可有效減少空氣栓塞的發(fā)生率。術(shù)中患者出現(xiàn)低血壓、氧飽和度下降時需警惕空氣栓塞的發(fā)生，當(dāng)高度懷疑發(fā)生栓塞時需立即終止操作，并行左側(cè)臥位及頭低腳高位（避免空氣進(jìn)入右心及大腦）、行氣管插管后吸入高流量純氧，必要時可行超聲心動圖明確右心是否存在氣體栓子。一旦空氣栓塞診斷明確，行高壓氧艙治療可明顯減少死亡率[21?22]。

6 肝包膜下血腫

6.1 發(fā)生機(jī)制 肝包膜下血腫是一種少見的并發(fā)癥，MORAL等[23]研究表明，其發(fā)生可能與導(dǎo)絲穿過肝內(nèi)膽管損傷小血管或刺破肝實(shí)質(zhì)有關(guān)。肝包膜下血腫可表現(xiàn)為術(shù)后劇烈腹痛及低血壓，腹部彩色多普勒超聲檢查及腹部CT有助于明確診斷。

6.2 防治 在X射線監(jiān)視下操作可有效避免導(dǎo)絲盲進(jìn)損傷血管及肝臟。一旦出現(xiàn)肝包膜下血腫，需鑒別其為活動性出血或非活動性出血。存在活動性出血時，影像學(xué)隨訪血腫會進(jìn)行性增大，血紅蛋白進(jìn)行性下降，若此時患者生命體征平穩(wěn)，可行肝動脈栓塞治療，并密切監(jiān)測患者生命體征，動態(tài)隨訪腹部CT；若患者已經(jīng)出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)、腹腔內(nèi)出血、急性腹膜炎，需積極行手術(shù)治療。當(dāng)無進(jìn)行性出血表現(xiàn)時，可行經(jīng)皮肝穿刺引流及靜脈使用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染[22，24]。

7 氣胸、氣腹、皮下氣腫

7.1 發(fā)生機(jī)制及危險因素 在ERCP操作過程中出現(xiàn)了十二指腸微小穿孔破壞了十二指腸屏障，氣體通過微小穿孔進(jìn)入腹膜后間隙，彌散至腹膜、皮下組織、縱隔、胸腔后，從而出現(xiàn)氣胸、氣腹及皮下氣腫。也有文獻(xiàn)報道，腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者在術(shù)中損傷肝內(nèi)導(dǎo)管及肝包膜時可出現(xiàn)氣腹。危險因素包括乳頭括約肌切開術(shù)、乳頭旁憩室等[25]。當(dāng)患者術(shù)后突發(fā)腹痛、胸痛、呼吸困難、皮下捻發(fā)感時，需高度警惕此類并發(fā)癥。

7.2 防治 在行乳頭括約肌切開術(shù)時嚴(yán)格把握切開的深度及范圍，或改用氣囊擴(kuò)張術(shù)，可減少穿孔的發(fā)生，進(jìn)而阻斷氣體游離至其他組織間隙。一旦確診，多數(shù)可行保守治療，包括吸氧、禁食禁飲、靜脈使用抗菌藥物、胸腔穿刺引流等，積極觀察患者癥狀及生命體征。若癥狀進(jìn)一步加重，考慮氣體進(jìn)行性增多，可于內(nèi)鏡下行鈦夾夾閉或手術(shù)治療[21，26]。

8 脾損傷

8.1 發(fā)生機(jī)制及危險因素 ERCP相關(guān)性脾損傷發(fā)生較少，目前僅有10多例報道，其發(fā)生主要是鏡身通過角度過大的胃角時，鏡身扭曲引起脾血管及脾被膜撕裂[27]。術(shù)中脾胃韌帶的過度牽拉、各種原因引起脾臟與相鄰組織的活動度降低（如慢性胰腺炎、腹部術(shù)后粘連等）、鏡身的直接作用可促使脾損傷的發(fā)生[28]。

8.2 診斷及治療 脾損傷可表現(xiàn)為劇烈左上腹痛、低血壓、低紅細(xì)胞比容、竇性心動過速等，癥狀發(fā)生的具體時間不定，最長可達(dá)ERCP術(shù)后數(shù)天。明確診斷首選腹部CT，必要時可行剖腹探查術(shù)。若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，可在腹腔鏡下行脾修補(bǔ)術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)；一旦患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)情況，需急診行脾切除術(shù)[18]。

9 網(wǎng)籃嵌頓

發(fā)生網(wǎng)籃嵌頓常與結(jié)石過大、乳頭切口過小有關(guān)，在取石時應(yīng)避免強(qiáng)力取石，乳頭切開長度可盡量與結(jié)石接近。當(dāng)發(fā)生網(wǎng)籃嵌頓，應(yīng)先剪斷取石網(wǎng)籃手柄部，迅速取出十二指腸鏡，行體外碎石后再插入十二指腸鏡取出結(jié)石及網(wǎng)籃[18]。對于網(wǎng)籃嵌頓靠近乳頭及預(yù)切開長度不夠時，有學(xué)者認(rèn)為可用針刀自嵌頓網(wǎng)籃下方繞至上方后行十二指腸乳頭擴(kuò)大切開，再取出結(jié)石及網(wǎng)籃嵌頓。若內(nèi)鏡治療失敗，則需外科手術(shù)治療。

10 其他并發(fā)癥

心血管意外可發(fā)生在消化道內(nèi)鏡檢查的任何時期，可通過心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度測定。對于高齡、高血壓、肥胖、心律失常、冠心病等患者，此類并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。操作動作輕柔、注氣不宜過多、采用清醒麻醉（患者有意識但無疼痛）等可減少心血管意外的發(fā)生。

綜上所述，在享受ERCP帶來各種便捷的同時，需警惕各類并發(fā)癥的發(fā)生，為降低這些并發(fā)癥，減輕其對患者帶來的嚴(yán)重后果，需提高操作醫(yī)生的內(nèi)鏡技術(shù)，提高ERCP的成功率，并嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證及相關(guān)并發(fā)癥的危險因素、防治方法，最大限度減少ERCP并發(fā)癥所產(chǎn)生的致命性風(fēng)險。