戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛發(fā)展及現(xiàn)狀

程祝強(qiáng)，丁 智，金 毅解放軍南京總醫(yī)院 疼痛醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京 000；南京大學(xué) 生命科學(xué)學(xué)院醫(yī)藥生物技術(shù)國家重點實驗室，江蘇南京 0046

疼痛可對傷員造成生理和心理上的極大危害，良好的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛是戰(zhàn)場醫(yī)療保障的重點之一。戰(zhàn)場環(huán)境下，疼痛是戰(zhàn)傷導(dǎo)致的主要并發(fā)癥之一，許多傷員遭受著中至重度的疼痛，成為醫(yī)護(hù)人員救治傷員需要處理的主要問題之一。劇烈的疼痛不僅影響傷員的呼吸循環(huán)和內(nèi)分泌功能，且會給傷員造成嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，導(dǎo)致其情緒不穩(wěn)、躁動不安，影響后續(xù)救治工作，影響士氣，極大地消減部隊?wèi)?zhàn)斗力[1]。積極有效的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛可阻止傷后發(fā)展為難以治療的慢性疼痛[2-3]。戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛作為戰(zhàn)傷救治的一個重要組成部分，體現(xiàn)了對官兵的醫(yī)療支援和人文關(guān)懷，是人類戰(zhàn)爭史上的長足進(jìn)步，對保持部隊官兵戰(zhàn)斗力、減少戰(zhàn)死率和傷殘率、傷員的后續(xù)治療及預(yù)后具有極其重要的意義?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下，信息化和單兵作戰(zhàn)將是未來局部戰(zhàn)爭和反恐作戰(zhàn)的主要趨勢，因此戰(zhàn)場自救問題顯得更加突出。士兵戰(zhàn)場上負(fù)傷后，在醫(yī)務(wù)兵到來之前第一時間展開自救互救是保持戰(zhàn)斗力、降低致殘率和提高生存率的關(guān)鍵。目前，我軍尚缺乏完整的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛管理體系，我軍裝備的單兵急救包組成相對簡單，戰(zhàn)地救護(hù)能力相對薄弱，在鎮(zhèn)痛和重傷急救方面尚存在不足，尤其是用于單兵鎮(zhèn)痛和自救互救的藥品目前仍是空白。據(jù)目前公開資料，我軍單兵醫(yī)療包與發(fā)達(dá)國家軍隊的單兵醫(yī)療包相比，沒有配備有效的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛、自救互救的任何藥品，戰(zhàn)斗人員這方面的知識也十分匱乏。我軍單兵不配備鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛藥品如嗎啡或度冷丁主要由軍隊連級以上救治單位醫(yī)務(wù)人員提供，需要在戰(zhàn)場上將藥物從安瓿瓶中抽取到注射器中再進(jìn)行皮下或者肌內(nèi)注射，操作步驟復(fù)雜，需要醫(yī)務(wù)人員而不是由傷兵本人來完成。這種救護(hù)方法在戰(zhàn)場救護(hù)環(huán)境中效率低下，容易造成附帶傷亡，增加救護(hù)風(fēng)險，在缺乏有效醫(yī)療后勤支援時問題尤其嚴(yán)重[1,4]。本文就目前國內(nèi)外戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛的發(fā)展及現(xiàn)狀展開綜述，旨在提高我軍戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛水平。

1 藥物鎮(zhèn)痛

1.1 阿片類藥物 近年來，已有一些機(jī)構(gòu)開始研制口腔崩解片，其與唾液接觸后迅速溶解，可經(jīng)吞咽唾液入胃起效，有些劑型也可含于舌下，經(jīng)舌下黏膜吸收起效。鎮(zhèn)痛藥物可制成合適的口腔崩解片用于快速鎮(zhèn)痛，對于戰(zhàn)場戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛，研制相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的口腔崩解片可能具有一定的應(yīng)用前景。將高脂溶性鎮(zhèn)痛藥制成“棒棒糖”形黏膜制劑，可經(jīng)口腔黏膜快速吸收。2004年，經(jīng)口腔黏膜吸收的枸櫞酸芬太尼制劑(oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC)已被美國戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)救護(hù)(tactical combat casualty care，TCCC)指南推薦用于戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛[5-8]。OTFC可快速被口腔黏膜吸收并迅速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且部分藥物隨唾液吞咽進(jìn)入胃而被吸收，使其鎮(zhèn)痛作用延長[9-10]。Butler等[7]研究證實OTFC用于戰(zhàn)場緩解鎮(zhèn)痛是安全有效的，OTFC具有與靜脈嗎啡類似的藥效。有研究顯示800μg的OTFC與10 mg靜脈嗎啡相比，鎮(zhèn)痛時間相當(dāng)，平均約3.5 h。目前，TCCC推薦OTFC用量為800μg[9]。OTFC較肌注嗎啡起效更快，且更安全。相對于嗎啡靜脈注射而言，OTFC具有不需要建立靜脈通道的優(yōu)勢，在使用上方便快捷。阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中，OTFC在美軍的第75軍團(tuán)被廣泛使用，使死亡率明顯降低[11]。因此，OTFC是一種快速無創(chuàng)的鎮(zhèn)痛方式，在戰(zhàn)場環(huán)境中安全有效，使肌注嗎啡的用量降低。

1.2 氯胺酮 過去主要采用較高劑量氯胺酮用于分離麻醉，但低劑量氯胺酮也具有較好鎮(zhèn)痛效果，且可避免高劑量麻醉時所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[12]。阿片類藥物會導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可能加重傷員病情，因此在戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛中受到限制[7,9]。然而，氯胺酮幾乎無組胺釋放作用，對心率及血壓的影響較小，且具有支氣管舒張作用[9,13]。因此，氯胺酮用于戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛較單獨使用阿片藥物更有效，已被成功的用于戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛。氯胺酮用于鎮(zhèn)痛的劑量少于傳統(tǒng)的手術(shù)麻醉用量，TCCC指南推薦氯胺酮以0.3 ～ 0.5 mg/kg經(jīng)肌肉、靜脈或鼻內(nèi)途徑給藥用于戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛[9]。但有報道稱，當(dāng)一些傷員存在中重度疼痛時，TCCC指南推薦的氯胺酮給藥劑量難以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，可能需要更高的給藥劑量[2]。亞麻醉劑量是氯胺酮的最理想鎮(zhèn)痛劑量，因為其良好的疼痛緩解效果，可增強(qiáng)阿片藥物的鎮(zhèn)痛作用，并可阻止阿片藥物誘發(fā)的痛覺過敏，有很大的安全劑量空間[14-16]。Polomano等[17]對戰(zhàn)傷導(dǎo)致肢體疼痛的19例傷員進(jìn)行了回顧性調(diào)查研究，其結(jié)果表明注射低劑量的氯胺酮可有效緩解疼痛，并改善戰(zhàn)傷患者對疼痛的感知。Jennings等[18-19]證實氯胺酮與阿片藥物合用可以減少阿片藥物的使用劑量，并達(dá)到更完美的鎮(zhèn)痛效果。費翔等[20]也證實了小劑量氯胺酮可減輕瑞芬太尼所致的痛覺過敏，并能降低阿片藥物的用量。在臨床劑量范圍內(nèi)使用氯胺酮，并不會導(dǎo)致劑量依賴性不良反應(yīng)，目前沒有嚴(yán)重不良事件的報道。盡管氯胺酮的毒性作用較少，但它并不是沒有不良反應(yīng)。氯胺酮最主要的不良反應(yīng)包括噩夢和嚴(yán)重的幻覺，這種不良反應(yīng)的出現(xiàn)主要與劑量相關(guān)[21]。一般來講，同時使用苯二氮卓類藥物可以減少氯胺酮的精神性不良反應(yīng)，但是兩種藥物合用可能增加心血管和呼吸系統(tǒng)的不良事件風(fēng)險，尤其是戰(zhàn)場創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛的條件下更易造成不良后果，因此并不常規(guī)推薦二者同時使用。

1.3 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 長期以來，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)主要被用于治療輕中度疼痛，如布洛芬。目前已經(jīng)證實，NSAIDs不僅可緩解中度疼痛，還可以減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，由此降低在急救情況下麻醉性鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的過度鎮(zhèn)靜等風(fēng)險。酮咯酸作為一種NSAIDs藥物，具有中度甚至更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，戰(zhàn)場中可以使用酮咯酸肌注行緊急鎮(zhèn)痛。酮咯酸在鎮(zhèn)痛強(qiáng)度上表現(xiàn)不一，可以是與對乙酰氨基酚相同的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，也可以達(dá)到麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果。盡管酮咯酸的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度變化多樣，但它仍常被作為一線的肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物使用[5]。

NSAIDs雖然具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但存在胃腸道損傷、腎損傷和抑制血小板等不良反應(yīng)，尤其是非選擇性的NSAIDs更容易出現(xiàn)這類不良反應(yīng)。傷員往往存在應(yīng)激反應(yīng)和出血，使用NSAIDs可能加重傷員的胃腸道出血和創(chuàng)傷處出血。選擇性環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑的腎損傷風(fēng)險與非選擇性NSAIDs沒有顯著差異，但是有更低胃腸道風(fēng)險，對血小板的影響也較小，不明顯影響血小板功能及出血時間。因此，TCCC推薦COX-2抑制劑作為戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛的藥物[5,8]。

2 非藥物鎮(zhèn)痛

夾板療法是一種成熟的技術(shù)，通過固定肢體阻止進(jìn)一步的損傷和神經(jīng)刺激，從而減輕疼痛。這種急救方法在早期人類戰(zhàn)爭中就開始使用，對傷員是一種簡單而安全有效的急救措施，不僅減輕疼痛，并且有利于后期進(jìn)一步的救治。Nackenson等[22]一項描述性研究顯示，對股骨骨折的患者預(yù)先采用夾板固定，可使疼痛減輕并能減少嗎啡的用量。采用夾板或止血帶對受傷肢體進(jìn)行包扎，在止血的同時可能會造成對外周神經(jīng)的壓迫并導(dǎo)致末梢神經(jīng)麻木，從而減輕疼痛，另外軀干使用繃帶包扎也可產(chǎn)生同樣的效果[5]。但包扎過緊可能導(dǎo)致骨筋膜室間隔綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[23]，因此在戰(zhàn)傷救助中一定要小心出現(xiàn)骨筋膜室間隔綜合征。

低溫鎮(zhèn)痛是采用冷鎮(zhèn)痛法，主要用于軟組織疼痛的治療。一般使用冰塊、雪、冷水進(jìn)行冷鎮(zhèn)痛。冷鎮(zhèn)痛作為一種輔助鎮(zhèn)痛療法，可以減輕軟組織損傷造成的疼痛，使用時簡單方便，可用戰(zhàn)場戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛，但應(yīng)避免低溫造成組織損傷[5]。

半導(dǎo)體激光照射裝置、電磁鎮(zhèn)痛等物理治療也能對戰(zhàn)傷疼痛起到一定程度的緩解，由于其起效慢，一般用于戰(zhàn)后鎮(zhèn)痛，可改善血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，消除傷員的心理負(fù)擔(dān)[24]。

3 區(qū)域阻滯

為了達(dá)到更好的戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛效果，目前提倡多模式鎮(zhèn)痛，尤其是對受傷肢體使用局麻藥物進(jìn)行區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛治療具有更加突出的鎮(zhèn)痛效果[25]。區(qū)域阻滯包括外周神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯，既可有效緩解傷員的疼痛又能明顯減少阿片藥物的用量[26-27]。在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中，美軍引進(jìn)了持續(xù)外周神經(jīng)阻滯(continuous peripheral nerve block，CPNB)技術(shù)，并改善了給藥技術(shù)[28]。但目前在戰(zhàn)場上疼痛治療的專業(yè)化受到質(zhì)疑，因為軍隊醫(yī)務(wù)人員的疼痛專業(yè)化管理和訓(xùn)練并不充分，接受專業(yè)疼痛治療訓(xùn)練的戰(zhàn)地麻醉醫(yī)師不足10%[29]。CPNB的實施需要專業(yè)的設(shè)備及相對安全的環(huán)境，緊張而危險的戰(zhàn)場環(huán)境對CPNB的進(jìn)行會造成嚴(yán)重的影響，在一些激烈的戰(zhàn)斗中也沒有充分的時間實施CPNB鎮(zhèn)痛治療。另外，如果外周神經(jīng)存在解剖學(xué)變異，CPNB可能損傷神經(jīng)或血管，甚至發(fā)生局麻藥物毒性反應(yīng)[30]。因此，CPNB技術(shù)用戰(zhàn)場環(huán)境下急救鎮(zhèn)痛并不十分理想，但在戰(zhàn)地醫(yī)院用于緊急手術(shù)鎮(zhèn)痛麻醉或區(qū)域鎮(zhèn)痛是一種可行的方案。

4 給藥裝置的發(fā)展

4.1 經(jīng)鼻腔給藥裝置 鼻腔給藥裝置在國內(nèi)外的臨床應(yīng)用已趨于成熟，藥物經(jīng)過鼻黏膜吸收，避免了口服給藥的受過效應(yīng)，生物利用度高，其效果與靜脈注射相當(dāng)，且鼻黏膜血管豐富，使得藥物吸收迅速、起效快。美軍主要研發(fā)方向是采用高脂溶性鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼、舒芬太尼等制成黏膜制劑，可經(jīng)鼻腔給藥，不良反應(yīng)較低。但由于藥物脂溶性高，吸收后迅速分布到周圍組織，導(dǎo)致作用維持時間短(30 min ～ 1 h)，且一些大量出血或休克的傷員鎮(zhèn)痛存在阿片藥物的禁忌證，因此美軍仍處于試驗階段，并未廣泛配備[31]。

目前美軍也研制了氯胺酮經(jīng)鼻給藥制劑，可快速有效鎮(zhèn)痛，且對呼吸影響小，但可能影響傷員意識或判斷力，對于單兵作戰(zhàn)時自救鎮(zhèn)痛存在一定局限[32]。然而，氯胺酮經(jīng)鼻給藥相對于肌注或靜脈注射氯胺酮可更顯著地降低精神性不良反應(yīng)的發(fā)生率，更加適合于戰(zhàn)場使用。

經(jīng)鼻腔給藥裝置易于攜帶，給藥操作簡便，方便給藥自救互救，具有很好的應(yīng)用前景，可成為戰(zhàn)場自救互救鎮(zhèn)痛的一種選擇。但是對于劇烈疼痛，小劑量的鼻腔給藥難以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且起效相對較慢。而對于存在面部或鼻部創(chuàng)傷的傷員，不能選擇鼻腔給藥途徑，仍然需要尋求其他的鎮(zhèn)痛方法。

4.2 嗎啡預(yù)填鎮(zhèn)痛裝置 目前，外軍戰(zhàn)地救護(hù)部門已經(jīng)普遍配備了基于預(yù)裝填注射器的鎮(zhèn)痛、急救藥品給藥裝置。早在二戰(zhàn)后期和越南、朝鮮戰(zhàn)爭中，注射用嗎啡(金屬注射器為載體)已經(jīng)作為美軍特種部隊單兵醫(yī)療包中的標(biāo)準(zhǔn)配置。美軍目前常規(guī)裝備單兵的鎮(zhèn)痛藥仍然采用預(yù)裝填嗎啡的金屬注射器，主要原因是水溶性藥物的透皮技術(shù)目前還未成熟，而嗎啡等低脂溶性藥物皮下注射，起效迅速(1 ～5 min)，且維持時間較長(2 ～ 4 h)[28]。在伊拉克戰(zhàn)爭中，美軍為實現(xiàn)其“零傷亡”目標(biāo)，在醫(yī)療后送體系方面進(jìn)行了較大調(diào)整。美軍士兵配備的單兵急救包(individual first aid kit，IFAK)相當(dāng)先進(jìn)，其中包含了新型止血繃帶、單兵神經(jīng)毒劑解毒盒、預(yù)填嗎啡的注射器、止血棒、一次性咽喉導(dǎo)氣管等在內(nèi)的完善的單兵救護(hù)裝備，從而使傷員能在最短時間內(nèi)完成鎮(zhèn)痛、包扎、止血等急救處置后，以最快速度送至戰(zhàn)略后方醫(yī)院，大大降低了傷員的死亡率、傷殘率。美軍近年來也開始研制藥物導(dǎo)入系統(tǒng)，可通過特制的發(fā)射槍將含有可溶性壓縮性鎮(zhèn)痛、止血等急救藥物射入傷員體內(nèi)，并迅速在體內(nèi)溶解吸收，起到快速鎮(zhèn)痛、止血等作用[4]。

4.3 自控鎮(zhèn)痛裝置 自控鎮(zhèn)痛經(jīng)皮給藥系統(tǒng)，為離子電滲透皮給藥技術(shù)原理。一般使用脂溶性較強(qiáng)的芬太尼作為透皮藥物，將裝置貼于前胸或上臂自控給藥，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡靜脈自控給藥相當(dāng)。但此裝置在戰(zhàn)場使用存在一定局限性，一般推薦用于戰(zhàn)術(shù)后方或轉(zhuǎn)運過程中鎮(zhèn)痛[24]。

5 便攜式超聲設(shè)備

便攜式超聲設(shè)備可用于戰(zhàn)場急救和麻醉鎮(zhèn)痛，有助于引導(dǎo)實施安全有效的外周神經(jīng)阻滯，能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率[33]。同時便攜式超聲設(shè)備有助于醫(yī)務(wù)人員對患者傷情的診斷，還可引導(dǎo)血管穿刺，有利于靜脈給藥[33-34]。彩色多普勒超聲對骨科戰(zhàn)傷的救助也具有重要意義。戰(zhàn)場環(huán)境下，X線機(jī)等設(shè)備無法到達(dá)，便攜式彩色多普勒超聲設(shè)備有助于醫(yī)師診斷，并迅速實施正確有效的手法復(fù)位，有助于傷員的疼痛緩解，而且為后續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)[35]。

6 結(jié)語

我軍面臨日益復(fù)雜的戰(zhàn)場救護(hù)環(huán)境，亟需尋求并研制出適合我軍特點的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛裝置或技術(shù)，實現(xiàn)戰(zhàn)場快速自救互救鎮(zhèn)痛?？焖儆行У膽?zhàn)傷鎮(zhèn)痛對增強(qiáng)我軍士氣、提高戰(zhàn)斗力具有重要的意義，也體現(xiàn)了我國對軍士極高的人文主義關(guān)懷。

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