結節(jié)伴空洞表現(xiàn)的肺霍奇金淋巴瘤1例伴文獻復習

魏 巖，劉占祥，朱成英，李 猛，黃文榮，高春記解放軍總醫(yī)院 血液科，北京 00853；南開大學，天津 30007

肺霍奇金淋巴瘤在淋巴瘤中占比＜1%[1-3]。其影像學表現(xiàn)無特異性，以結節(jié)、斑片多見，空洞及空腔少見(＜1%)，極易漏診或誤診[4-6]。本文通過對經(jīng)治的1例CT表現(xiàn)為結節(jié)伴空洞的肺霍奇金淋巴瘤病例進行回顧及相關文獻復習，探討肺霍奇金淋巴瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

病例資料

患者女性，18歲，漢族，未婚，無吸煙史。2017年4月患者無明顯誘因出現(xiàn)左頸部淋巴結腫大伴夜間腰痛，未予重視。2017年5月腰痛加重并出現(xiàn)干咳。2017年7月出現(xiàn)低熱，體溫37.2℃ ～37.5℃，以午后、夜間為主，伴腰痛、干咳，入解放軍總醫(yī)院。查體示前胸、后背、雙下肢大腿可見褪色皮疹，左側頸部及鎖骨上窩可觸及多枚花生米大小淋巴結，質硬，融合成團，無壓痛，余淺表淋巴結無腫大及壓痛，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音和胸膜摩擦音。血紅蛋白109 g/L，紅細胞4.11×1012/L，白細胞20.96×109/L，中性粒細胞比例0.872，淋巴細胞比例0.074，血小板354×109/L，C 反應蛋白 7.048 mg/dl，血沉 80 mm/h，降鈣素原0.063 ng/ml，真菌D-葡聚糖正常，曲霉菌半乳甘露聚糖弱陽性，結核檢測陰性，癌胚抗原、甲胎蛋白等腫瘤標記物均正常，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等自身抗體均為陰性；肺炎支原體抗體陽性，余呼吸道病原均為陰性；CMV-IgG、風疹病毒IgG抗體升高，余單純皰疹病毒IgM抗體、弓形蟲IgG抗體均正常。肺泡灌洗液檢查示結核桿菌DNA陰性、肺炎支原體陰性、新型隱球菌陰性。胸部CT示雙肺多發(fā)陰影伴空洞，行CT引導下肺穿刺活檢，鏡檢提示膿腫伴纖維組織增生及大量嗜酸性粒細胞浸潤。2017年7月20日復查胸部CT(圖1A、圖1B)示雙肺多發(fā)大小不等結節(jié)、斑片、空洞，空洞中有氣液平，可見空氣支氣管征。原肺穿刺物經(jīng)病理會診，結果示CD1α(-)、CD3ε(-)、CD10(-)、CD15(-)、CD20(-)、CD30(大細 胞 +)、CD68(-)、CyclinD1(-)、Ki67(大 細 胞 +)，Pax5(大 細 胞 +)、S-100(-)、MUM1(+)、EMA(-)、LCA(-)、ALK(-)、EBER(-)，符合經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，因穿刺組織較少，難以進一步分型。2017年8月9日行左側鎖骨上窩腫大淋巴結超聲引導下穿刺活檢，病理示增生的淋巴組織，其中見散在的大細胞，免疫組化：CD20(+)，CD30(+)，PAX5(部分+)，CD15(-)，CD3(+)，Ki-67(+60%)，BOB-1(+)，OCT-2(+)，CD21(FDC+)，CD23(FDC+)， 確 診 為 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，結節(jié)硬化型。起病初期予“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿奇霉素”等治療后癥狀未見好轉，確診后予多柔比星、博來霉素、長春瑞濱、達卡巴嗪(ABVD方案)方案化療，1療程后復查CT(圖1C、圖1D)示肺部病灶明顯縮小，2個療程后PET/CT(圖2B)示部分緩解，4個療程(圖2C)后達到完全緩解。患者已完成5個療程化療，過程順利。

圖 2 患者的PET/CT A：化療前； B：2個療程ABVD方案化療后，評估為部分緩解； C：4個療程ABVD方案化療后，評估為完全緩解Fig. 2 PET/CT scan A showed the image before chemotherapy; B showed the image after two courses of chemotherapy and the response was evaluated as partial remission; C showed the image after four courses of chemotherapy and the response was evaluated as complete remission

圖 1 患者的胸部CT A、B： 化療前； C、D： 1療程ABVD方案化療后； A、 C： 同一層面，均可見結節(jié)、空洞，空洞中有氣液平面，兩圖比較可見1個療程化療后肺部病灶明顯縮小； B、D： 同一層面，均可見空氣支氣管征，兩圖比較可見1個療程化療后肺部病灶明顯縮小Fig. 1 CT scan of lung A and B showed images before chemotherapy; C and D showed images after the first course of chemotherapy; A and C were from the same slice; B and D showed the same slice. Nodules obviously shrank after the first course of chemotherapy

討 論

肺霍奇金淋巴瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性多見[7]。原發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤的發(fā)病年齡呈雙高峰，分別為21 ～ 30歲和60 ～ 80歲，男女比例為1∶1.4[8]；繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤常見于有霍奇金淋巴瘤病史的青年。原發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤的診斷標準：病變局限于肺，包括臟層胸膜或支氣管局部淋巴結；排除縱隔向肺內的浸潤；既往無霍奇金淋巴瘤病史；經(jīng)活檢確診后3個月內肺和臟層胸膜或支氣管局部淋巴結以外的部位無霍奇金淋巴瘤[9]。繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤的診斷標準：既往有肺外霍奇金淋巴瘤，當前出現(xiàn)肺霍奇金淋巴瘤；多為縱隔淋巴結的霍奇金淋巴瘤向肺內直接浸潤；原發(fā)灶可為遠處淋巴結；肺外霍奇金淋巴瘤隱匿，確診肺霍奇金淋巴瘤3個月內肺外霍奇金淋巴瘤被發(fā)現(xiàn)。本例患者以左頸部淋巴結腫大起病，胸部CT及PET/CT顯示全身多處累及，因此為繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤。

肺霍奇金淋巴瘤缺乏特異性癥狀和體征，主要表現(xiàn)為肺部癥狀，持續(xù)性干咳最常見，咳痰、呼吸困難、咯血、胸悶等癥狀也常出現(xiàn)，還可出現(xiàn)發(fā)熱、體質量減輕、盜汗等B組癥狀，繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤常伴淺表淋巴結腫大，少數(shù)患者無任何癥狀。本患者以左頸部淋巴結腫大、腰痛起病，后出現(xiàn)干咳伴低熱，此組癥狀易被誤診為肺部感染，主要通過胸部CT進行經(jīng)驗性診斷。

肺霍奇金淋巴瘤主要通過胸部CT發(fā)現(xiàn)，無肺部癥狀者或使用平片會漏診。繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤在霍奇金淋巴瘤中占15% ～ 40%[10]，因此霍奇金淋巴瘤患者需常規(guī)行胸部CT。肺霍奇金淋巴瘤缺乏特異性影像表現(xiàn)，以結節(jié)、斑片多見，空洞及空腔少見，病灶部位無偏好。以結節(jié)伴空洞為影像學表現(xiàn)的肺霍奇金淋巴瘤主要需與以下疾病相鑒別：1)肺結核：常見于繼發(fā)性結核，好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，空洞表現(xiàn)多樣，但CT增強后空洞壁基本無強化；2)肺膿腫：可見氣液平面，空洞內壁多光滑，CT增強后呈顯著強化；3)肺癌：空洞內緣一般凹凸不平，空洞周圍可見胸膜凹陷征和血管集束征[11]。“空氣支氣管征”是肺淋巴瘤特征性表現(xiàn)之一：肺淋巴瘤侵犯肺間質和支氣管黏膜下組織，支氣管腔可保持通暢或輕度狹窄，CT顯示為肺實變區(qū)的“空氣支氣管征”；CT增強時病灶常表現(xiàn)為輕度、緩慢強化，此為肺淋巴瘤特征之二，因淋巴瘤的血供相對不豐富[12]。PET/CT顯示肺部結節(jié)的良惡性和全身病灶分布，可用于輔助診斷[12-13]、區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性肺淋巴瘤，確定淋巴瘤分期和評估治療效果。雖然本患者胸部CT顯示空氣支氣管征，但是多發(fā)結節(jié)伴空洞的影像十分少見，易造成誤診，此時病理活檢是診斷的金標準。

目前獲取肺淋巴瘤病理主要有以下幾種方法：1)纖維支氣管鏡及肺泡灌洗：肺霍奇金淋巴瘤主要侵犯氣管黏膜下組織或動靜脈周圍的淋巴組織，較少累及支氣管內膜，因此無法獲得足夠的標本；2)CT或超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺：損傷較小，可直達病灶，但是獲取標本少[14]；3)開胸手術或胸腔鏡下肺切除：損傷大，但是能確保取得病變組織；4)淋巴結穿刺或摘除：繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤起源于淋巴組織，經(jīng)外周腫大淋巴結活檢診斷的霍奇金淋巴瘤占79%[15]。本例患者首先行氣管鏡檢查，所視范圍未見異常，氣管鏡灌洗液亦未見異常細胞。后行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺，外院病理示炎性改變。我院會診確診經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，但由于標本太少，難以進一步分型。最終通過鎖骨上窩腫大淋巴結穿刺確診。因此伴有淋巴結腫大者應首先行淋巴結穿刺。若患者病灶局限，考慮手術切除病灶則建議開胸或胸腔鏡下切除，可同時獲取標本并治療。

通過鏡下觀察和免疫組織化學染色可確定肺淋巴瘤的類型，并與壞死性淋巴結炎、貓抓病、轉移癌等疾病相鑒別。本例患者為結節(jié)硬化型，在肺霍奇金淋巴瘤中最常見。鏡下表現(xiàn)為膠原纖維分隔的結節(jié)，可見R-S細胞。幾乎所有的腫瘤細胞CD30陽性；75% ～ 85%病例CD15陽性；90%病例PAX-5陽性，PAX-5在腫瘤細胞中的表達較反應性B細胞弱；約40%病例CD20陽性[16]。本例患者淋巴結活檢鏡下可見散在的大細胞，結合免疫組化結果可確診結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤。

化療是治療肺霍奇金淋巴瘤的首選方法；放療很少使用，因放療引起不可逆的肺實質損傷。局限性肺霍奇金淋巴瘤可手術治療。Vanden Eynden等[17]統(tǒng)計，完整切除局限性病灶的患者10年生存率為87.5%，較部分切除或未切除的患者生存率明顯延長。但是報道手術效果的文獻稀少，鑒于其對人體的損傷，手術主要作為化療的輔助措施。肺霍奇金淋巴瘤的預后與組織學分型、分期、年齡、“B癥狀”等因素相關，原發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤的預后優(yōu)于繼發(fā)性。本例患者肺內病灶廣泛分布且病變累及全身，予ABVD方案。2個療程后PET/CT評估達到部分緩解，4個療程后PET/CT評估達到完全緩解，現(xiàn)患者已行5個療程化療，過程順利，繼續(xù)應用此方案。

綜上，影像學表現(xiàn)為結節(jié)伴空洞的肺淋巴瘤少見，且癥狀體征表現(xiàn)多樣、無特異性，極易漏診或誤診。若患者持續(xù)性干咳、胸部CT顯示空氣支氣管征，尤其伴淋巴結腫大，需警惕肺淋巴瘤。

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