腔鏡時代開放腎腫瘤保留腎單位手術(shù)的微創(chuàng)思考(附光盤)

王 杭

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032)

自從上世紀(jì)八十年代腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床治療，近30年來已經(jīng)在外科領(lǐng)域廣泛普及。在泌尿外科領(lǐng)域，上世紀(jì)七十年代首先應(yīng)用于隱睪的診斷[1]，然后應(yīng)用于腎囊腫的治療[2]，而后迅速擴(kuò)展到腎臟、前列腺、膀胱腫瘤的治療[3-4]。在腎腫瘤的治療上，由于腹腔鏡手術(shù)僅需在體表打幾個孔并附加一個小切口即可完成操作，其作為微創(chuàng)手術(shù)的代表迅速被醫(yī)生和患者所接受。而傳統(tǒng)開放腎腫瘤手術(shù)由于切口大，暴露困難，對患者損傷大而被逐步邊緣化。在許多泌尿外科中心，開放腎腫瘤手術(shù)甚至已經(jīng)基本廢棄。開放腎腫瘤手術(shù)(根治性腎切除和保留腎單位手術(shù))今后是否有存在的價值？開放手術(shù)的路在何方？對這兩個問題的思考和回答將決定腎腫瘤開放手術(shù)術(shù)式的未來存亡。本文謹(jǐn)從近10年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎腫瘤保留腎單位開放手術(shù)治療領(lǐng)域的改良對以上問題作一闡述。

1 開放腎腫瘤保留腎單位手術(shù)今后是否有存在的價值

回答這一問題首先需要明確腹腔鏡腎腫瘤手術(shù)是否比開放手術(shù)對人體創(chuàng)傷更小。手術(shù)對人體的創(chuàng)傷分為4類：①切口損傷，即切口皮膚肌肉及神經(jīng)的損傷；② 體內(nèi)臟器分離切割、出血等對人體產(chǎn)生的影響；③麻醉對機(jī)體的影響；④腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力、CO2氣體吸收對呼吸循環(huán)的影響。通常人們只是關(guān)注前兩類情況而忽視其他。在以上4類情況中，腹腔鏡手術(shù)在第一類上可以超越開放手術(shù)，在過去一段時間里，也有一些研究針對開放手術(shù)的切口的改良進(jìn)行了探索[5-6]；關(guān)于第二類，有研究表明，兩者術(shù)中出血對血紅蛋白的影響無明顯差異，而腔鏡手術(shù)術(shù)中損傷周圍組織(腹膜等)的發(fā)生率甚至略高于開放手術(shù)[7]；第三類和手術(shù)操作時間相關(guān)，麻醉時間越長，麻醉藥物的劑量越大，對肝腎功能以及機(jī)體的影響越大。在這方面，開放手術(shù)不劣于腹腔鏡手術(shù)，在很多情況下甚至超越腔鏡手術(shù)[8-9]。對于第四類，由于腔鏡手術(shù)中腹腔內(nèi)壓力的改變，CO2氣體的持續(xù)灌注將影響患者的心肺功能，由此造成相關(guān)并發(fā)癥(心率失常、低氧血癥、肺不張)的發(fā)生風(fēng)險增加[10]，此外，氣腹的存在和CO2的吸收將導(dǎo)致皮下氣腫、氣胸甚至氣體栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。因此，開放手術(shù)的主要劣勢在于切口，因?yàn)檩^大的切口帶來了明顯的不適并延長了住院時間，也使人產(chǎn)生了“巨創(chuàng)”的錯覺。而在圍手術(shù)期并發(fā)癥方面，不同的研究盡管結(jié)果不盡相同，但是兩者之間并無顯著性差異[13-14]。

其次，在腎腫瘤治療領(lǐng)域，相對于創(chuàng)傷，醫(yī)生和患者可能更為關(guān)注治療效果，開放手術(shù)是否和腹腔鏡手術(shù)有相同的治療效果是非常關(guān)鍵的。最近文獻(xiàn)報道，開放保留腎單位手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)甚至機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)相比，三者之間治療效果類似[15-18]。而腹腔鏡手術(shù)由于需要?dú)飧?，CO2氣流的持續(xù)灌注，是否會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的腹內(nèi)播散仍然存在爭論[19]。至今為止，開放手術(shù)仍然是保留腎單位手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

再者，在應(yīng)對突發(fā)事件比如戰(zhàn)爭、災(zāi)害時，由于復(fù)雜惡劣的環(huán)境，腹腔鏡手術(shù)一般無法開展，開放手術(shù)仍然是唯一可以迅速應(yīng)用的方法。

2 開放手術(shù)路在何方

如果說開放手術(shù)仍然有存在的理由和價值，那么是否認(rèn)可幾十年前的大切口、大損傷、大出血、大開大闔的手術(shù)仍然可以大行其道？答案當(dāng)然是否定的。事實(shí)上，開放手術(shù)近年來的進(jìn)展也是巨大的，某種程度上不亞于腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)步，但是這種進(jìn)步有意無意的被忽視了。幾年前無法完成的某些腎癌伴有高級別的靜脈癌栓手術(shù)和復(fù)雜腎腫瘤的保留腎單位手術(shù)目前都已經(jīng)常規(guī)開展。如前所述，在開放手術(shù)最為人詬病的是切口肌肉神經(jīng)損傷的問題，這一點(diǎn)也是這一手術(shù)方式是否可以進(jìn)一步推廣和發(fā)展的核心問題。按照前述手術(shù)中人體損傷的構(gòu)成，相比于腹腔鏡手術(shù)，開放手術(shù)的最大的缺陷在于切口的損傷。因此，我們設(shè)想，是否可以通過最大程度縮小手術(shù)切口而加以改良。如果將手術(shù)切口大大縮小甚至于等同腔鏡手術(shù)穿刺和取標(biāo)本切口，那么開放手術(shù)的優(yōu)勢將顯現(xiàn)無疑。這一改良最早的探索來自于美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC)[6]。

2.1改良的開始2006年，《BJU International》上發(fā)表了來自于MSKCC的文章，第一次闡述了小切口保留腎單位的手術(shù)[6]。這一手術(shù)改變了既往開放手術(shù)大切口的思路，應(yīng)用一些特殊器械，以一個約10 cm的切口完成保留腎單位的手術(shù)。該術(shù)式可以治療腎臟任何部位腫瘤，手術(shù)進(jìn)程均在直視下進(jìn)行，手術(shù)效果和傳統(tǒng)開放手術(shù)類似。而手術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥并無明顯差異。該術(shù)式已被收錄于Compbell泌尿外科，但是這一改良和創(chuàng)新在腹腔鏡的大潮中并未引起重視。

2.2進(jìn)一步改良和發(fā)展我們自2005年開始對開放保留腎單位手術(shù)進(jìn)行改良，手術(shù)切口從MSKCC的十一肋上改成十一肋下，以避免損傷胸膜的可能；手術(shù)切口從10 cm進(jìn)一步縮小至6～8 cm，進(jìn)一步減少了肌肉和神經(jīng)的損傷；摒棄了特殊器械的使用，使該術(shù)式可以應(yīng)用常規(guī)器械完成，可以推廣至任何醫(yī)院[20-24]。

具體操作步驟如下：①切口定位和長度：常規(guī)采用十一肋下切口，可以根據(jù)患者十二肋長度進(jìn)行調(diào)整，如果十二肋過長，行十一肋下切口有可能會損傷胸膜，如腫瘤又位于腎下極，可以采用十二肋下切口。切口一般約7～8 cm，在消瘦的患者可以再縮小1～2 cm，而肥胖患者可以擴(kuò)大1～2 cm。②腎臟和腫瘤部位的游離：可以根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，有目的的分離腫瘤及其周圍正常腎組織而無需游離整個腎臟，下極腫瘤需暴露輸尿管加以保護(hù)。③腎動脈的游離：根據(jù)術(shù)前CTA的結(jié)果預(yù)先了解腎動脈的根數(shù) 走行以及是否存在過早分支，不能過于靠近腎臟游離。腎門部分離時可以銳性+鈍性結(jié)合分離，以鈍性分離為主。阻斷腎動脈后，即刻以冰屑降溫。④腫瘤的切除：沿腫瘤外正常腎實(shí)質(zhì)切除，較大腫瘤基底部以血管鉗鉗夾后縫扎，無論是血管斷端還是腎盂腎盞破口均可安全閉合。無需刻意尋找收集系統(tǒng)的破口縫閉。切除腫瘤后建議在基底部多點(diǎn)取切緣組織送快速病理。⑤創(chuàng)面的關(guān)閉和縫合：較小的腫瘤創(chuàng)面可以單層或者雙層縫合關(guān)閉，而較大的腫瘤建議雙層甚至多層縫合?？紤]到熱缺血時間的限制，可以采用可吸收線連續(xù)縫合。

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于：①手術(shù)切口小，在一些直徑較大的腫瘤患者，切口大小相當(dāng)于腹腔鏡手術(shù)取標(biāo)本切口；②術(shù)中可以采用冰屑降溫，大大減少了腎功能的損傷；③切除范圍廣，可以完全在腫瘤包膜以外正常腎實(shí)質(zhì)走行，甚至無需暴露腫瘤包膜；④縫合徹底，在切除過程中可以采用鉗夾的方法，直接確切地縫合血管斷端和收集系統(tǒng)破口；而開放的切口可以保證在有限時間內(nèi)進(jìn)行多層的縫合。⑤由于無需使用腔鏡系統(tǒng)和特殊器械，可以節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用。

2.3進(jìn)一步的設(shè)想現(xiàn)代腔鏡外科的發(fā)展每一步都依托于各種器械的改良和創(chuàng)新。冷光源和監(jiān)視系統(tǒng)的出現(xiàn)是腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，各種切割止血器械的發(fā)明和改良使腔鏡下進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)成為可能。而開放手術(shù)至今還是依靠人類手工操作，所用器械仍然是數(shù)百年前發(fā)明的傳統(tǒng)器械，各種分離和結(jié)扎均需手工完成，大大制約了開放術(shù)式的進(jìn)步和改良。在手工操作達(dá)到一個極致的情況下，器械的改良和創(chuàng)新或成為將來開放手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化的努力方向。更為精準(zhǔn)的深部牽拉系統(tǒng)，深部窺鏡顯像設(shè)備以及打結(jié)甚至縫合輔助器械可能都是將來輔助開放手術(shù)進(jìn)步微創(chuàng)化的手段。

2.4腎臟腫瘤手術(shù)中開放術(shù)式的局限性相比于腔鏡手術(shù)，開放手術(shù)的視野在某些時候無法達(dá)到直視下的操作，必須依靠術(shù)者手指的鈍性分離或者手指指引下的鉗夾與切割和結(jié)扎，此時手指的觸覺反饋起到?jīng)Q定性作用。對于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，觸覺反饋可以精確感知可能存在的細(xì)小側(cè)支血管，而對于初學(xué)者，需要一個嚴(yán)格培訓(xùn)的過程。因此，開放手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線要長于腔鏡手術(shù)，需要長期的訓(xùn)練。

3 對腹腔鏡腎臟腫瘤手術(shù)的反思

造成切口，至今仍然是絕大部分外科手術(shù)所無法避免的，而手術(shù)技術(shù)在向微創(chuàng)甚至無創(chuàng)化發(fā)展。目前人們往往以切口的大小評價手術(shù)創(chuàng)傷的大小，而事實(shí)上切口的大小并不能完全代表創(chuàng)傷的大小，一個手術(shù)對機(jī)體的影響應(yīng)該全面綜合的評價：比如對于高齡和心肺功能不全的患者，切口對患者造成的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于麻醉、氣腹以及CO2吸收的影響；而一些氣腹和CO2吸收導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥遠(yuǎn)比切口的損傷更為嚴(yán)重。因此，需要對手術(shù)的創(chuàng)傷進(jìn)行合理的評估，避免僅僅為了縮小手術(shù)切口無限制地延長手術(shù)和麻醉時間，甚至以增加術(shù)后并發(fā)癥為代價的“微創(chuàng)”手術(shù)。

4 結(jié)語

在這個以腹腔鏡為代表的“微創(chuàng)”手術(shù)時代，如何繼承、堅持、改良和發(fā)展開放手術(shù)仍是許多外科醫(yī)生面臨的現(xiàn)實(shí)問題。解決這一問題的關(guān)鍵在于以下兩點(diǎn)：①如何正確的評估和解讀手術(shù)創(chuàng)傷的大小，避免唯切口大小論；②傳統(tǒng)開放手術(shù)的生命力在于不斷的改良和創(chuàng)新，而墨守成規(guī)必然面臨被淘汰的前景。從另一個角度出發(fā)，開放手術(shù)也是一旦發(fā)生某些應(yīng)急情況，如自然災(zāi)害時最為迅速和有效的選擇?？梢灶A(yù)見，在將來相當(dāng)長的時間內(nèi)，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)必然共同存在、共同發(fā)展。片面強(qiáng)調(diào)一種手術(shù)方式而去否定另一種是不正確的。作為開創(chuàng)外科歷史的開放手術(shù)，我們應(yīng)該給予更多的關(guān)注，在新的時代賦予其新的生命力。

[1] CORTESI N，F(xiàn)ERRARI P，ZAMBARDA E，et al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy[J].Endoscopy,1976,8(1):33-34.

[2] MORGAN CJ，RADER D. Laparoscopic unroofing of a renal cyst[J].J Urol,1992，148(6): 1835-1836.

[3] ALBALA DM，KAVOUSSI LR,CLAYMAN RV. Laparoscopic nephrectomy[J]. Semin Urol，1992，10(3):146-151.

[4] SCHUESSLER WW，SCHULAM PG，CLAYMAN RV，et al. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience[J]. Urology,1997,50(6):854-857.

[5] HUANG WC，KAGIWADA MA,RUSSO P. Surgery insight: advances in techniques for open partial nephrectomy[J]. Nat Clin Pract Urol,2007,4(8):444-450.

[6] DIBLASIO CJ，SNYDER ME,RUSSO P. Mini-flank supra-11th rib incision for open partial or radical nephrectomy[J]. BJU Int,2006,97(1):149-156.

[7] MARSZALEK M，MEIXL H，POLAJNAR M，et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 patients[J]. Eur Urol,2009,55(5):1171-1178.

[8] LUCAS SM，MELLON MJ，ERNTSBERGER L，et al. A comparison of robotic，laparoscopic and open partial nephrectomy[J]. JSLS,2012,16(4):581-587.

[9] XU B，WANG JJ，MI Y，et al. Laparoscopic versus open partial nephrectomy for multilocular cystic renal cell carcinoma: a direct comparison based on single-center experience[J]. Urol Int,2015,94(1):83-87.

[10] NADU A，EKSTEIN P，SZOLD A，et al. Ventilatory and hemodynamic changes during retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic nephrectomy: a prospective real-time comparison[J]. J Urol,2005,174(3):1013-1017.

[11] INOUE T，KINOSHITA H，SATOU M，et al. Complications of urologic laparoscopic surgery: a single institute experience of 1017 procedures[J]. J Endourol,2010,24(2):253-260.

[12] WATERMAN BJ，ROBINSON BC，SNOW BW，et al. Pneumothorax in pediatric patients after urological laparoscopic surgery: experience with 4 patients[J]. J Urol,2004,171(3): 1256-1259.

[13] TAN HJ，WOLF JS JR，YE Z，et al. Population level assessment of hospital based outcomes following laparoscopic versus open partial nephrectomy during the adoption of minimally invasive surgery[J]. J Urol,2014,191(5):1231-1237.

[14] REIFSNYDER JE，RAMASAMY R，NG CK，et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: complication comparison using the Clavien system[J]. JSLS,2012,16(1):38-44.

[15] PORPIGLIA F, VOLPE A，BILLIA M，et al. Laparoscopic versus open partial nephrectomy: analysis of the current literature[J]. Eur Urol,2008,53(4):732-743.

[16] SPRINGER C，HODA MR，F(xiàn)AJKOVIC H，et al. Laparoscopic vs open partial nephrectomy for T1 renal tumours: evaluation of long-term oncological and functional outcomes in 340 patients[J]. BJU Int,2013,111(2):281-288.

[17] LANE BR，CAMPBELL SC,GILL IS. 10-year oncologic outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy[J]. J Urol,2013,190(1):44-49.

[18] FICARRA V，MINERVINI A，ANTONELLI A，et al. A multicentre matched-pair analysis comparing robot-assisted versus open partial nephrectomy[J]. BJU Int,2014,113(6): 936-941.

[19] CHEN YZ，XU YF,ZHENG JH. Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on human renal cell carcinoma proliferation and metastasis in an orthotropic xenograft nude mouse model[J]. Arch Med Sci,2014,10(5):1041-1046.

[20] WANG H，ZHOU L，GUO JM，et al. Mini-flank supra-12th rib incision for open partial nephrectomy compared with laparoscopic partial nephrectomy and traditional open partial nephrectomy[J]. PLoS One,2014,9(2):e89155.

[21] WANG H，SUN LA，WANG Y，et al. Mini-flank supra-12th rib incision for open partial nephrectomy for renal tumor with RENAL nephrometry score≥10: an innovation of traditional open surgery[J]. Medicine (Baltimore),2015,94(13):e692.

[22] 王杭，王國民，郭劍明.第12肋上小切口保留腎單位手術(shù)61例報告[J].中華泌尿外科雜志，2015,36(4):254-256.

[23] 王杭，周林，卞亭長,等.小切口開放式保留腎單位手術(shù)治療中山評分≥8分腎腫瘤的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2015,(10):732-735.

[24] 陳惠新，胡驍軼，郭劍明,等.小切口開放保留腎單位手術(shù)治療T1b期腎腫瘤的臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(40):3236-3238.

(編輯 王 瑋)