紅細(xì)胞分布寬度對(duì)冠心病心絞痛患者行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑腎病的影響研究

趙凱，高晟，李永健，許蔚

隨著心臟介入診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，血管內(nèi)對(duì)比劑應(yīng)用與日俱增，對(duì)比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy, CIN）發(fā)生率逐年增加。CIN已成為繼腎臟血流灌注不足及腎毒性藥物治療之后第三大導(dǎo)致院內(nèi)急性腎衰竭的原因［1］。CIN總發(fā)生率為0.6%～2.3%，但在特定高危人群可高達(dá)40.0%，CIN可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，終末期腎功能不全、心肌梗死、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［2］。因此找到早期、及時(shí)診斷CIN的標(biāo)志物尤為重要。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是測(cè)量血液循環(huán)中紅細(xì)胞形態(tài)變異性的指標(biāo)，反映紅細(xì)胞體積的離散狀態(tài)。最初RDW僅限于貧血的分類診斷，近年研究發(fā)現(xiàn)RDW是機(jī)體炎癥水平的標(biāo)志物，可以預(yù)測(cè)冠心病患者心血管事件的發(fā)生率［3］。本研究主要通過回顧性研究探討冠心病心絞痛患者RDW與CIN之間的關(guān)系，以分析RDW能否作為冠心病心絞痛患者發(fā)生CIN的早期預(yù)測(cè)手段。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月—2016年6月于天津市南開醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)的679例冠心病心絞痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［4］中關(guān)于冠心病心絞痛的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為冠心病穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：貧血、甲狀腺疾病、嚴(yán)重心力衰竭〔美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥3級(jí)〕、透析、嚴(yán)重肝功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、炎癥以及接受抗感染藥物治療者。血管內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑3 d內(nèi)出現(xiàn)血肌酐（Scr）水平＞44.2 μmol/L或比基礎(chǔ)值（入院時(shí)基線數(shù)值）升高超過25%診斷為CIN［5］。根據(jù)PCI術(shù)前、術(shù)后Scr水平，將患者分為CIN組（78例）和非CIN組（601例）。本研究經(jīng)天津市南開醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法 PCI手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入醫(yī)師完成。術(shù)前均給予負(fù)荷劑量阿司匹林〔國藥準(zhǔn)字號(hào)：J20080078，拜耳（中國）制藥有限公司生產(chǎn)〕300 mg，氯吡格雷〔國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20056410，賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)〕300 mg；術(shù)中均使用低滲對(duì)比劑碘海醇（生產(chǎn)批號(hào)：091117DD，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）；術(shù)后口服阿司匹林（100 mg/d）及氯吡格雷（75 mg/d），持續(xù)至少12個(gè)月。由心臟專科醫(yī)師根據(jù)患者病情決定給予他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、低分子肝素、鈣離子拮抗劑等治療。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 患者入院后采集3 ml肘正中靜脈血，以4 000 r/min離心5 min，離心半徑為5 cm，留取血清，由天津市南開醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心測(cè)定。血液生化〔總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、Scr（于PCI術(shù)前1 d及術(shù)后連續(xù)3 d，每天空腹抽3 ml肘正中靜脈血檢測(cè)Scr水平）、尿酸（UA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）〕采用Manheim全自動(dòng)生化儀（瑞士羅氏公司）進(jìn)行檢測(cè)，血常規(guī)（RDW、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、血小板計(jì)數(shù)）采用日本XE-1200全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本希森美康株式會(huì)社）檢測(cè)。通過MDRD方程計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），eGFR〔ml-1·min-1·（1.73m2）-1〕=186×Scr（mg/dl）-1.154×年齡（歲）-0.203×0.742（女性）。入院后第2天對(duì)患者行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；冠心病心絞痛患者行PCI術(shù)后發(fā)生CIN的影響因素分析采用單因素Logistic回歸分析和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 679例冠心病心絞痛患者行PCI術(shù)治療，CIN發(fā)生率為11.49%（78/679）。兩組性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、吸煙史、冠心病病史、入院前他汀類藥物使用率、入院前β-受體阻滯劑使用率、入院前ACEI/ARB使用率、入院后他汀類藥物使用率、入院后β-受體阻滯劑使用率、入院后ACEI/ARB使用率、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、血小板計(jì)數(shù)、罪犯血管分布、手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量、支架直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CIN組年齡、糖尿病病史、Scr、CRP、RDW、多支血管病變、慢性閉塞病變、支架總長度高于非CIN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CIN組eGFR、LVEF低于非CIN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 單因素Logistic回歸分析 以是否患有CIN為因變量（賦值：無=0，有=1），以年齡（賦值：＜60歲=0，≥60歲=1）、糖尿病病史（賦值：無=0，有=1）、Scr（ 賦 值：＜133 μmol/L=0， ≥ 133 μmol/L=1）、CRP（賦值：＜8 mg/L=0，≥8 mg/L=1）、RDW（賦值：＜10.9%=0， ≥ 10.9%=1）、eGFR〔 賦 值：＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1=0，≥ 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1=1〕、LVEF（賦值：＜50%=0，≥50%=1）、多支血管病變（賦值：否=0，是=1）、慢性閉塞病變（賦值：無=0，有=1）、支架總長度（賦值：＜15 mm=0，≥15 mm=1）為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病史、Scr、CRP、RDW、eGFR、多支血管病變、支架總長度對(duì)患者行PCI術(shù)后發(fā)生CIN的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否患有CIN為因變量，以單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病史、Scr、CRP、RDW、eGFR是患者行PCI術(shù)后發(fā)生CIN的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

CIN是隨著介入診療技術(shù)發(fā)展而凸顯的問題，其發(fā)病率逐年增高，已成為繼支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄后PCI治療的第三大難題。CIN的危險(xiǎn)因素包括基礎(chǔ)腎功能不全、糖尿病、貧血、脫水、心力衰竭、增齡、性別、過多應(yīng)用對(duì)比劑、應(yīng)用腎毒性藥物等［6］。CIN的發(fā)病是多因素、十分復(fù)雜的，目前認(rèn)為腎髓質(zhì)缺血、腎小管直接毒性和氧化應(yīng)激反應(yīng)可能是CIN形成機(jī)制［7］。盡管近年來不斷探索預(yù)防CIN的方法，但目前除水化外，指南并沒有推薦任何一種防治措施［8］。因此早期診斷CIN尤為重要，迫切需要找到新的早期診斷CIN的標(biāo)志物。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between CIN and non-CIN groups

表2 冠心病心絞痛患者行PCI術(shù)后發(fā)生CIN影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis on the influencing factors for CIN in angina pectoris patients due to coronary heart disease

表3 冠心病心絞痛患者行PCI術(shù)后發(fā)生CIN影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on the influencing factors for CIN in angina pectoris patients due to coronary heart disease

RDW是衡量紅細(xì)胞大小變異性的參數(shù)，通過全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析獲得，以往常被用來診斷不同類型的貧血。在紅細(xì)胞生成障礙（如缺鐵、維生素B12缺乏、葉酸缺乏、血紅蛋白病等）、紅細(xì)胞破壞增加（如溶血性貧血）、輸血、妊娠等人群中，RDW水平升高［9］。近年研究顯示，心肌梗死、心力衰竭、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、支架內(nèi)再狹窄、冠狀動(dòng)脈病變程度等發(fā)生發(fā)展與RDW水平密切相關(guān)，炎癥和氧化應(yīng)激可能是導(dǎo)致RDW增高的機(jī)制［10-14］。

近年研究顯示，炎性反應(yīng)也是CIN發(fā)生發(fā)展的重要因素之一［15］。LI等［16］研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前CRP增高與術(shù)后CIN的發(fā)生密切相關(guān)，而他汀類藥物能通過抗感染作用預(yù)防CIN的發(fā)生。RDW、CRP是機(jī)體潛在炎性狀態(tài)的標(biāo)志物，炎癥能影響紅細(xì)胞生成及其t1/2，并抑制骨髓造血功能和促紅細(xì)胞生成素的生成，抑制紅細(xì)胞成熟，幼稚紅細(xì)胞釋放入血循環(huán)導(dǎo)致RDW水平增高［17］。KURTUL等［18］研究顯示RDW與炎癥密切相關(guān)，入院時(shí)RDW水平可作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的預(yù)測(cè)因子。因此，RDW可以通過反映炎癥程度來提示CIN的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果與其一致，RDW和CRP水平在CIN患者中明顯高于非CIN患者，充分說明了炎癥參與CIN的形成。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病病史是CIN的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者由于長期受到高血糖等高滲環(huán)境因素影響，紅細(xì)胞大小和形態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力下降，進(jìn)而引起RDW增高，將導(dǎo)致紅細(xì)胞通過腎臟血管時(shí)阻力增大，引起血流速度減慢，進(jìn)而阻滯血流［19-20］。機(jī)體出現(xiàn)代償性改變，使血管壁逐漸增厚，加重糖尿病微循環(huán)障礙，從而進(jìn)一步增加CIN的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究僅是單中心臨床回顧性研究，樣本量較小，存在局限性，仍需多中心、大規(guī)模研究來進(jìn)一步探索RDW與冠心病心絞痛患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的關(guān)系。目前，RDW是臨床廣泛應(yīng)用的檢驗(yàn)指標(biāo)，應(yīng)用此指標(biāo)對(duì)CIN進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層、初步預(yù)后評(píng)估，有費(fèi)用少、簡單易行、可推廣的優(yōu)點(diǎn)，值得深入研究。

作者貢獻(xiàn)：趙凱進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；高晟進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；許蔚進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；李永健進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂。

本文無利益沖突。

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