蔡飛躍,楊靜,吳疆
胸痛是指位于胸前區(qū)的疼痛和不適感,是一種常見癥狀,患者常常主訴胸前悶痛、壓榨感或者針刺樣痛。胸痛產生的機制是各種化學、物理因素及刺激因子刺激胸部的感覺神經纖維產生沖動,上傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸痛病因復雜,涉及多個器官和系統(tǒng),而且胸痛的病變部位與疼痛部位、嚴重程度與疼痛程度并非一致[1-3]。胸痛的這些特征增加了醫(yī)生的診斷難度。全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”,也常常是胸痛患者的第一接診人,更應該學習、熟悉并掌握胸痛的診斷思路。本文從全科醫(yī)生視角,對胸痛相關文獻資料進行分析、總結,提煉出胸痛的全科診斷思路,以期幫助全科醫(yī)生早期識別胸痛,尤其是甄別急性致命性胸痛,避免發(fā)生猝死等嚴重后果,做到早診斷、早治療,最終達到提高治療效果、改善患者預后的目的。
英國全科醫(yī)生研究數據庫的研究顯示,普通人群中20%~40%的個體一生中有過胸痛主訴,胸痛的發(fā)生率約為15.5/1 000人年[4]。胸痛發(fā)病率隨年齡增加而增長,且在老年人群中高發(fā),以男性為主[5]。北京地區(qū)的一項橫斷面研究顯示,胸痛患者占急診科就診患者的4.7%[6]。在社區(qū)全科診療中,胸痛的常見病因包括肌肉骨骼、心血管、呼吸道、胃腸道疾病等。英國的一項研究結果顯示,年齡<35歲的胸痛患者中僅有7%被診斷為冠心?。?],43%患者的胸痛病因為肌肉骨骼疾?。?]。針對全科門診中年齡>50歲的胸痛患者的研究發(fā)現,所有診斷為胸痛的患者中,肌肉骨骼疾病引起的胸痛占36%、消化道疾病占19%、心臟疾病占16%、心理疾病占8%、肺部疾病占5%,不明原因的胸痛占16%[9]。
胸痛的原因頗多,可以由胸廓疾病引起,也可來源于胸腔內臟器病變。除此之外,胸廓外的組織器官的病變如腹部病變,甚至精神心理性疾病如焦慮癥等也可引起胸痛。創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素可導致組織損傷,從而刺激肋間神經、膈神經、脊神經后根和分布在食管、肺臟、胸膜、心臟的迷走神經末梢,進而引起胸痛[1]。胸痛的病因涵蓋多個系統(tǒng),分類方法多樣,依據胸痛的嚴重程度、緊急處理及分類的臨床實用角度,急性胸痛可分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類(見表1)[10]。
2.1 常見致命性胸痛
2.1.1 急性冠狀動脈綜合征 急性冠狀動脈綜合征是臨床中最常見的致命性胸痛。典型的心絞痛呈壓榨性或憋悶等,疼痛部位常見于胸骨后。疼痛可放射至肩部、左前臂、頸部、下頜、上腹部。胸痛持續(xù)時間為2~10 min,休息或含服硝酸甘油后3~5 min可緩解。勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等均可誘發(fā)。發(fā)生心肌梗死時患者胸痛持續(xù)時間常>30 min,可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現,硝酸甘油無法有效緩解。但是,老年、糖尿病等患者癥狀可不典型,臨床中需仔細鑒別[2,11]。
幾乎所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心都配備有心電圖檢查儀。心電圖檢查操作方便,有助于早期快速識別急性冠狀動脈綜合征心肌缺血部位。肌鈣蛋白和心肌酶檢測是鑒別和診斷患者急性冠狀動脈綜合征的重要手段。但是多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心并不具備心肌損傷標志物的檢驗設備。因此,當僅依據臨床癥狀和體格檢查等手段不能排除急性冠狀動脈綜合征時,請及時撥打當地急救電話,將患者轉診至上級醫(yī)院接受治療,避免延誤搶救時機。
急性冠狀動脈綜合征的診斷主要依據胸痛癥狀、結合心電圖及心肌損傷標志物檢查。冠狀動脈造影是急性冠狀動脈綜合征診斷的“金標準”。急性冠狀動脈綜合征的危險因素包括:男性、年齡>55歲、冠狀動脈疾病家族史、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓、吸煙[1,12]。
2.1.2 肺栓塞 肺栓塞中肺血栓栓塞癥最常見,下肢或骨盆深靜脈血栓形成是血栓的主要來源。危險因素包括骨折、大型外科手術、嚴重創(chuàng)傷、卒中后癱瘓、惡性腫瘤、下肢靜脈曲張、妊娠、久坐、老年人等[11,13]。典型癥狀為呼吸困難、胸痛及咯血(三聯征),暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。嚴重者可出現煩躁不安、驚恐甚至瀕死感?;颊吆粑l率增快是最常見的體征,可伴有口唇發(fā)紺。常見體征有心動過速、肺動脈瓣第二心音(P2)亢進、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢水腫等。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞,可以導致右心衰竭以及猝死[13]。
2.1.3 主動脈夾層 由于主動脈內膜撕裂,血液進入血管壁內,導致主動脈壁剝離或破裂形成動脈夾層。約半數主動脈夾層由高血壓所致,好發(fā)年齡為50~70歲,危險因素包括高血壓、馬方綜合征、主動脈縮窄、妊娠等[11]。典型表現為高危患者驟然發(fā)生劇烈胸痛,刀割樣、撕裂樣持續(xù)性疼痛,并向肩胛間放射。其疼痛程度患者一般難以忍受,可伴有煩躁、大汗、面色蒼白、四肢厥冷等休克表現。雙上肢血壓不對稱。診斷標準是血管造影,但多數患者僅需非創(chuàng)傷性檢查,最常用的是CT和經食管超聲,對診斷的靈敏度和特異度都在95%以上[12]。胸痛患者如果有以下任意一項,則不能排除主動脈夾層的可能:(1)急性或撕裂樣疼痛;(2)胸部X線片顯示主動脈或縱隔增寬;(3)兩側脈搏或血壓不對稱[14]。
2.1.4 氣胸 自發(fā)性氣胸是指在無創(chuàng)傷或人為因素的情況下,肺組織和臟層胸膜因原有某種病變或缺陷而突然發(fā)生破裂引起的氣胸[15]。誘發(fā)因素為劇烈運動、咳嗽、提舉重物或上臂高舉及用力排便等。好發(fā)于體型高瘦的年輕男性。典型癥狀包括劇烈運動、咳嗽或用力排便后突發(fā)胸痛,繼而出現胸悶、呼吸困難[11]。常呈針刺樣或刀割樣胸痛,持續(xù)時間短。大量氣胸時病變側胸廓飽滿,氣管向健側移位,叩診呈鼓音,聽診呼吸音降低或消失,少量氣胸時肺部體征不明顯。胸部X線片是診斷氣胸的可靠檢查方法,可顯示氣管向健側移位、肺壓縮的程度等[15]。
表1 胸痛的分類與常見病因Table 1 Classification and causes of chest pain
2.2 非致命性胸痛 非致命性胸痛中最常見的原因是肌肉骨骼疾病,如胸壁疾病中的肋軟骨炎、筋膜炎及胸椎疾病等,尤其要注意胸椎及背部疾病刺激脊淺表神經,誘發(fā)神經痛,也會導致患者感覺胸部疼痛。肌肉骨骼性胸痛經常是隱匿性和持續(xù)性的,可持續(xù)數小時至數日[16]。疼痛常為銳痛,局限于某一特定部位如劍突、胸骨體、胸肋關節(jié)處。多數胸壁疼痛與體位有關,可因深呼吸、翻身或手臂活動加重。頸部、背部、胸椎,甚至是肩部的疼痛均可能牽涉胸壁,引發(fā)胸痛。肌肉骨骼所致胸痛的診斷性特征是固定部位的胸壁壓痛。需要警惕的是,胸壁壓痛并不能排除嚴重冠狀動脈疾病的存在[11]。
胃食管反流臨床癥狀為胸骨后燒灼感或壓榨感,臥位加重,坐起減輕;反酸,吞咽困難;夜間反流,常伴有咳嗽或喘息[17]。肺與胸膜病變導致的胸痛多伴有咳嗽或咳痰、發(fā)熱,常因咳嗽、深呼吸而使胸痛加重。典型的帶狀皰疹癥狀為沿單側神經呈帶狀分布的簇集性水皰,并伴有神經疼痛等[3]。
排除器質性病變后的胸痛方能考慮心理精神性胸痛,以免誤診。該類患者常主訴胸痛,表現為隱痛或刺痛,疼痛位置不固定,伴有焦慮、抑郁、睡眠障礙等,甚至心悸、頭暈、疲乏等。較多患者擔憂心臟疾病,反復到心內科就診,但檢查檢驗結果未見異常[11]。
胸痛的診斷對于全科醫(yī)生而言往往是一項難度較大的挑戰(zhàn)。多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心并沒有大型檢查設備,缺乏雄厚的技術團隊,診斷主要依靠的是全科醫(yī)生的基本技能。準確的診斷來自詳細病史(疼痛描述、相關癥狀以及疾病危險因素)、認真的體格檢查及必要的實驗室檢查(心電圖、胸部X線、心肌酶等檢查)。
3.1 詳細地采集病史 采集詳細的病史是診斷胸痛最重要的環(huán)節(jié),高效的問診可幫助全科醫(yī)生快速識別胸痛的病因。優(yōu)秀的全科醫(yī)生應具備高效的問診技能,學會將以醫(yī)生為重點的問診方式與以患者為中心的問診方式有機地結合在一起,在問診中充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢。以醫(yī)生為重點的問診側重于特定的問題、特定的細節(jié),完善診斷的證據等;以患者為中心的問診鼓勵患者自發(fā)地描述自己的癥狀,關注患者的個人感受和情緒反應[18]。
接診胸痛患者時,應重點了解胸痛的部位(胸骨后、心前區(qū)、側胸)、性質(陣發(fā)性灼痛、刀割樣痛、壓榨樣痛)、持續(xù)時間(持續(xù)性、間斷性,數秒鐘、數分鐘、數小時)、加重或緩解胸痛的因素(活動、情緒激動、飽食后是否加重,休息、含服硝酸甘油后是否緩解等)、伴隨癥狀(咳嗽、咳痰、發(fā)熱、休克、反酸、吞咽困難、出汗、焦慮、抑郁)、年齡(老年、中青年)、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙等)[19]。在缺少先進檢查設備的條件下,循證醫(yī)學也可以幫助全科醫(yī)生提高胸痛的確診率(診斷符合率)。一項循證研究顯示,可以通過問診推測胸痛患者發(fā)生冠心病心絞痛的可能性。全科醫(yī)生應向就診患者詢問以下3個問題:(1)是胸骨后疼痛嗎?(2)活動后是否會加重?(3)休息或使用硝酸甘油后是否能夠使疼痛緩解(10 min之內)?患者回答“是”,計1分,回答“不是”計0分??偡譃?分代表無癥狀,1分代表非心絞痛,2分代表不典型心絞痛,3分代表典型心絞痛。通過問診推測不同年齡段的男/女性患者發(fā)生冠心病心絞痛的可能性見表 2[14]。
3.2 體格檢查和輔助檢查 對于就診的胸痛患者,監(jiān)測其血壓、呼吸、脈搏、體溫等生命體征及重點進行心肺檢查對明確診斷十分重要。體格檢查中強調望診、觸診、叩診、聽診相結合。望診:觀察皮膚是否有皰疹、紅腫、胸廓畸形等;觸診:明確患者胸部是否有壓痛、觸痛;叩診:明確有無濁音、過清音,心界濁音是否擴大;聽診:認真聽診肺部呼吸音、心臟聽診是否有雜音等[20]。根據問診和體格檢查的實際情況,針對不同的胸痛患者,有選擇地進行心電圖、心肌酶、胸部X線、CT、血尿便常規(guī)檢查、超聲心動圖等檢查。
全科醫(yī)學的核心是“全人照顧”“以人為中心”,遵循生物-心理-社會醫(yī)學模式[21]。在診療過程中,全科醫(yī)生不僅要關注胸痛,更要關注發(fā)生胸痛的“人”。也就是說要積極了解患者的想法、顧慮、擔憂及期望,幫助患者正確認識疾病,盡量消除恐慌和焦慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。不少患者往往認為胸痛是危及生命的心臟病,如心肌梗死、冠心病等,過度擔憂、驚慌或煩躁不安,嚴重影響患者的身心健康。因此,對于胸痛患者,全科醫(yī)生在診療過程中要堅持“以人為中心”,而非僅局限于疾病本身[22]。
《全科醫(yī)學》主編澳大利亞John Murtagh教授倡導,全科醫(yī)生應逐漸形成自己的診療模式,建立自己的安全策略,應用批判性思維挑戰(zhàn)自己的診斷[22]。接診胸痛患者時,為了確保醫(yī)療安全、快速高效地診斷,全科醫(yī)生需要思考以下3個問題,反復問“為什么”:(1)導致胸痛最可能的疾病是什么?為什么?(2)是否為致命性胸痛?為什么?(3)還有其他導致胸痛的疾病嗎?為什么?
全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心接診胸痛患者時,首要任務是識別致命性胸痛患者、危急重癥患者,確?;颊呱踩?。其次,不要忽略隱匿性胸痛疾病,如氣胸、冠心病、帶狀皰疹等。全科醫(yī)生要向患者解釋胸痛的原因,消除患者的顧慮和擔憂,與患者建立相互信任的醫(yī)患關系,幫助焦慮等心理障礙導致的胸痛患者樹立信心,戰(zhàn)勝疾病。
表2 通過問診推測不同年齡段的男/女性患者發(fā)生冠心病心絞痛的可能性(%)Table 2 The probability of developing angina pectoris in male/female patients of different ages through inquiry
制作流程圖,可以開闊視野,避免死角,形成清晰的診斷思路,做出最佳診斷結論和治療方案[23]。疾病診療流程圖是幫助全科醫(yī)生形成科學思維的重要方式,在國外的全科診療中被廣泛應用。全科醫(yī)生要根據社區(qū)衛(wèi)生服務中心(全科診所)的人員、設備等基本條件,通過團隊討論,達成共識,制定出符合自己工作需求的流程圖。香港大學深圳醫(yī)院倡導首診“先全科后專科”,實行全科費用打包制。全科醫(yī)生只能開常規(guī)檢查檢驗項目,如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、X線檢查等,不能開如心肌酶、心臟彩超、CT、MRI等大型檢查。本院全科醫(yī)生根據實際情況討論后制定的胸痛診斷流程圖見圖1,供廣大醫(yī)生參考。
制定胸痛診斷流程圖時,要重點注意以下幾點:(1)首先確定患者是否為胸痛?結合臨床癥狀進行有側重點的病史采集和體格檢查,充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心的儀器設備,進行針對性檢查如心電圖、胸部X線檢查。(2)是否為危急重癥導致的胸痛?全科醫(yī)生在診斷中要學會尋找“報警”癥狀。常見的“報警”癥狀有:典型的心絞痛、伴隨出汗的胸痛、伴隨惡心嘔吐的胸痛、疼痛放射至左手臂或左肩、突然發(fā)作的劇烈撕裂樣胸痛等。如果有引起致命性胸痛疾病的可能,需要立即搶救,盡快將患者轉診至急救中心或上級醫(yī)院,以免延誤病情。具備檢測心肌損傷標志物條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心應及時檢測肌鈣蛋白和心肌酶。(3)排除致命性胸痛后,需尋找胸痛原因??蓞⒖夹赝椿疾÷?,考慮骨骼肌肉、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病。如果遇到不能明確診斷的情況,也可以從解剖結構出發(fā),按從外到內的順序思考,如皮膚、肌肉、心臟、胸膜、肺、縱隔、消化道等疾病。(4)尤其提醒全科醫(yī)生注意的是,要始終堅持“以患者為中心”的診療,不要忽視患者可能存在的心理疾病。既要重視胸痛,也不要忽略“胸痛的人”,藥物治療不一定有效,但是照顧患者永遠是有效的。
作者貢獻:蔡飛躍是本課題負責人,負責文章構思、文獻查閱,同時負責文章的撰寫和修改;楊靜負責文獻復核和英文翻譯、校對;吳疆負責數據收集、整理及分析。
本文無利益沖突。
圖1 胸痛診斷流程圖Figure 1 Chest pain diagnosis flowchart
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