基于數(shù)據(jù)挖掘的針灸綜合療法治療子宮內(nèi)膜異位癥的應(yīng)用規(guī)律研究

趙健，梁玉丹，王小寅，羅海麗，馬碧茹，周思英，郭端英，奎瑜，韋麗芬*

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）是指具有生長活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體或間質(zhì)）侵犯子宮內(nèi)膜以外的其他部位，導(dǎo)致發(fā)生進(jìn)行性加重痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)及不孕等的一類疾?。?］。EMS主要影響25～40歲的育齡女性，發(fā)病率達(dá)10%～15%，其中30%～50%的EMS患者伴有不孕［2］。對于有生育要求的患者，西醫(yī)治療主要以性激素療法或者手術(shù)為主，但會伴不同程度的副作用［3］。EMS屬于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇，基本病機為血瘀［4］?，F(xiàn)代臨床研究提示，針灸具有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和免疫功能的作用，對EMS引起的痛經(jīng)具有較明顯的近遠(yuǎn)期療效，且復(fù)發(fā)率低，少有相關(guān)副作用的報道［5］。針灸綜合療法是臨床上治療EMS的有效措施，但既往研究多針對針灸的選穴配伍規(guī)律，未關(guān)注使用的針灸療法，且納入文獻(xiàn)較少［6］。因此，本研究對國內(nèi)外有關(guān)針灸綜合療法治療EMS的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，以數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)挖掘形式展現(xiàn)其真實情況，探討其應(yīng)用規(guī)律，從而為EMS的臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2016-07-10采用計算機檢索中國知網(wǎng)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase中與針灸綜合療法治療EMS有關(guān)的文獻(xiàn)。檢索時間均為建庫至2016-07-10。

1.2 檢索策略 中文檢索詞為：“針灸”“針刺”“腹針”“耳針”“穴位埋線”“耳壓”“梅花針”“穴位注射”“艾灸”“電針”“溫針灸”“雷火灸”“熱敏灸”“子宮內(nèi)膜異位癥”；英文檢索詞為：“acupuncture”“needle”“endometriosis”。檢索策略為采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行全文檢索。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的EMS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）采用不同針灸療法，且經(jīng)療效判定標(biāo)準(zhǔn)評價后取得肯定療效；（3）文獻(xiàn)類型為臨床研究或觀察；（4）語種為中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述、個案報道、動物實驗研究類文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表、重復(fù)引用或近期同一作者發(fā)表的相似（同）方法和結(jié)果，僅取1次；（3）未明確給出針灸處方的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)庫構(gòu)建 由2名研究員同時獨立嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩查文獻(xiàn)，以Excel建立主表及子表。主表涵蓋篇名、年份、診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)、針灸療法、針灸結(jié)合其他療法、對照組設(shè)置及治療措施、穴位、治愈率、有效率、復(fù)發(fā)率。子表為主表每一項的細(xì)分，如：“穴位”在主表中是同一格全部列出，在子表中則分為穴位、頻次、歸經(jīng)、特定穴等屬性。若2名研究員在文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中存在歧義，則以第3名研究員的意見為準(zhǔn)。

1.5 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 參照《針灸學(xué)》中的相應(yīng)內(nèi)容，對針灸療法、穴位、歸經(jīng)等主題詞進(jìn)行規(guī)范化處理［7］；根據(jù)《中藥學(xué)》中的相應(yīng)內(nèi)容對藥物名稱、分類等主題詞進(jìn)行規(guī)范化處理［8］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性分析，并對使用頻次≥10次的穴位和中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析；采用SPSS Clementine 12.0統(tǒng)計軟件以使用頻次≥10次的穴位和中藥為高頻藥穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，置信度表示前項出現(xiàn)條件下后項出現(xiàn)的概率，支持度表示前后項同時出現(xiàn)的概率，設(shè)置支持度＞25%、置信度＞100%獲得關(guān)聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 共納入合格文獻(xiàn)72篇。（1）發(fā)表時間為1992—2016年。（2）60篇（83.3%）有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，9篇（12.5%）明確提出以腹腔鏡或開腹探查結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。頻次排在前3位的診斷標(biāo)準(zhǔn)依次為：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)會議子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（16次）、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（15次）、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范（9次）。（3）71篇（98.6%）文獻(xiàn)有明確療效判定標(biāo)準(zhǔn)，頻次排在前4位的依次為：中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（痛經(jīng)/子宮內(nèi)膜異位癥）療效標(biāo)準(zhǔn)（24次）、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)會議子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（12次）、中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（2次）、中華婦產(chǎn)科學(xué)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2次）。（4）48篇（66.7%）文獻(xiàn)設(shè)置有對照組，余均為自身對照。

2.2 治療措施 使用的治療措施及頻次見表1。（1）共使用針灸方法17種，使用頻次排在前3位的依次為針刺（32次）、艾灸（16次）、腹針（8次）。（2）共使用穴位56個（除阿是穴），其中使用頻次≥10次的有20個，使用頻次排在前3位的依次為關(guān)元（86次）、三陰交（61次）、氣海（61次）；歸屬經(jīng)絡(luò)13條，頻次排在前3位的依次為任脈（258次）、脾經(jīng)（137次）、胃經(jīng)（100次，見表2）。（3）共有針灸療法+中藥處方55條，涉及中藥98味，使用頻次≥10次的有14味，使用頻次排在前3位的依次為當(dāng)歸（26次）、延胡索（21次）、莪術(shù)（20次，見表3）；涉及中藥可分為16類，使用頻次排在前3位的依次為活血化瘀藥（20味、188次）、補虛藥（18味、99次）、清熱藥（14味、9次）。

2.3 治療效果 （1）共有48篇（66.7%）文獻(xiàn)記錄了治愈率，平均治愈率為36.24%，其中治愈率＜20%的有14篇（29.2%），治愈率為20%～50%的有19篇（39.6%），治愈率為51%～80%的有15篇（31.2%）；共有56篇（77.8%）文獻(xiàn)記錄了有效率，平均有效率為92.09%，其中有效率＜80%的有1篇（1.8%），有效率為80%～90%的有12篇（21.4%），有效率為91%～100%的有43篇（76.8%）；共有2篇（2.8%）文獻(xiàn)記錄了復(fù)發(fā)率，平均復(fù)發(fā)率為1.85%。（2）共有28篇（38.9%）文獻(xiàn)記錄了中醫(yī)癥狀積分，13篇（18.1%）文獻(xiàn)記錄了糖類抗原125（CA125）水平，9篇（12.5%）文獻(xiàn)記錄了視覺模擬評分法（VAS）得分，3篇（4.2%）文獻(xiàn)記錄了健康調(diào)查簡表（SF-36）得分。

2.4 高頻藥穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 以使用頻次≥10次的20個穴位與14種中藥為高頻藥穴，進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。結(jié)果顯示，在置信度為100%的情況下，支持度較高的3條為關(guān)元-子宮、關(guān)元-氣海、關(guān)元-子宮-三陰交；穴位與中藥支持度最高的為關(guān)元-延胡索-氣海的支持度為38.89%（見表4）。

表1 72篇文獻(xiàn)的治療措施及頻次Table 1 Main therapies for endometriosis and their frequency of use in the included 72 studies

表2 72篇文獻(xiàn)的穴位歸經(jīng)及頻次Table 2 Acupoints and meridians and their frequency of use for treating endometriosis

2.5 高頻藥穴的聚類分析 以使用頻次≥10次的20個穴位與14種中藥為高頻藥穴，進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。結(jié)果顯示，若將高頻藥穴分為2類：一類為延胡索-氣海-子宮-三陰交-關(guān)元（主藥穴），余為一類（配藥穴）；若將高頻藥穴分為11類，分別為：沒藥-蒲黃、川芎-赤芍-當(dāng)歸、肉桂-五靈脂-足三里、三棱-莪術(shù)、血海、次髎-腎俞-丹參-香附-太沖-大橫-神闕-下脘-外陵-中脘-水道、白芍-桃仁-太溪-大赫-氣穴-地機、中極、延胡索-氣海、子宮、三陰交-關(guān)元，其中后3類為主藥穴，余為配藥穴（見圖1）。

表3 使用頻次≥10次的中藥情況Table 3 Chinese medicines used 10 or more times for treating endometriosis

表4 治療子宮內(nèi)膜異位癥的高頻藥穴關(guān)聯(lián)規(guī)則表（前20條）Table 4 Association rules results of top 20 frequently used acupoints and Chinese medicines for treating endometriosis

圖1 治療子宮內(nèi)膜異位癥高頻藥穴的聚類樹狀圖Figure 1 Hierarchical clustering dendrogram of 20 acupoints and 14 Chinese medicines used 10 or more times for treating endometriosis

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)大部分文獻(xiàn)有明確的診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)，多從臨床癥狀、體征及B超（B-scan ultrasonography）等進(jìn)行評估，但是由于EMS診斷是以腹腔鏡或開腹或結(jié)合病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，相關(guān)的評價表格與指標(biāo)偏于主觀性，這就可能導(dǎo)致漏診或療程不足的情況出現(xiàn)，而手術(shù)本身也屬于造成EMS的原因之一，故需在臨床研究中對診斷及療程進(jìn)行深入的探討。3.1 療效的初步判斷 臨床上治療EMS的針灸療法較為豐富，以針刺和艾灸（溫和灸）較為常見，然而僅單一的使用針灸治療療法比較少見，更多的是采用針灸與中藥或其他療法相結(jié)合進(jìn)行治療，這就提示針灸治療EMS需結(jié)合多種療法發(fā)揮綜合療效。另外采用公認(rèn)的陽性對照措施進(jìn)行比較并不多，多為自身對照，可能導(dǎo)致針灸療效的評估產(chǎn)生較大偏倚，但以大量數(shù)據(jù)及古代醫(yī)案述著為基礎(chǔ)，初步判斷其療效是可觀的。

3.2 潛在應(yīng)用規(guī)律 從穴位的結(jié)果看，體針選穴多來源于任脈、脾經(jīng)及胃經(jīng)，規(guī)律主要為局部穴位、交會穴及經(jīng)驗穴：任脈起于胞中（子宮），具有調(diào)節(jié)月經(jīng)、促進(jìn)女子生殖功能的作用，前3位穴位關(guān)元、氣海、中極均集中在下腹部，可直接治療經(jīng)脈循行部位（子宮）的病癥；脾經(jīng)的三陰交為足太陰、足少陰及足厥陰經(jīng)（足三陰）的交會穴，任脈的中極為足三陰與任脈的交會穴，故三陰交可循經(jīng)治療胞中（子宮），并同時調(diào)理脾肝腎，為婦科理血調(diào)經(jīng)止痛的要穴；胃經(jīng)的足三里為強壯的要穴，對于纏綿難愈及易于復(fù)發(fā)的疾病，用之可改善體質(zhì)及提高療效。另外經(jīng)外奇穴子宮穴，是來源于臨床實踐的經(jīng)驗穴，最具有臨床實用價值。腹針穴位從納入的文獻(xiàn)看是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的，易形成推廣。耳穴的選擇更接近于現(xiàn)代西醫(yī)醫(yī)學(xué)理論。

3.2.1 配伍 可從關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析，配伍規(guī)律主要為局部穴位、交會穴配伍活血化瘀藥。因為針灸與中藥結(jié)合作為干預(yù)措施較為多見，故本研究將高頻穴位與中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。那么是否使用頻次最高的關(guān)元與當(dāng)歸關(guān)聯(lián)性（同時使用概率）最高呢？本研究顯示，穴位與中藥相關(guān)性最高的是關(guān)元-延胡索-氣海。關(guān)元與當(dāng)歸配伍并不多，分析可能因為穴位與中藥的療效有相近之處，交替選用可減少穴位或藥物耐受性的降低。此理論需要更多的研究進(jìn)一步探討。

3.2.2 組方 組方規(guī)律需要聚類分析結(jié)果結(jié)合臨床實際進(jìn)行分析。若將高頻藥穴分為2類，第一類延胡索-氣海-子宮-三陰交-關(guān)元作為主藥穴，其余的一類作為配藥穴；若將高頻藥穴分為11類，保留主藥穴。主藥穴的組合符合基于數(shù)據(jù)挖掘得出的選穴、配穴的規(guī)律，具有活血化瘀、理氣止痛的功效，與EMS的基本病機相對應(yīng)。有研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，EMS的血瘀型占30%，氣滯血瘀型占23%，腎虛血瘀型占19%，寒凝血瘀型占10%，熱瘀互結(jié)型占8%，其他（痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型、濕瘀互結(jié)型）占10%［9］。中極可加強局部效果，血海作為遠(yuǎn)端穴可加強活血化瘀的作用，此兩穴可作為加強穴或作為主穴的備選。三棱-莪術(shù)在補腎化瘀法中出現(xiàn)頻次高［9］，故適用于腎虛血瘀型。川芎-赤芍-當(dāng)歸與沒藥-蒲黃在溫經(jīng)化瘀法中出現(xiàn)頻次高［9］，前者比后者更高，故適用于寒凝血瘀的不同程度。其他3類適用于兼有證型的藥穴選用，如肉桂-五靈脂-足三里適用于腎虛兼氣虛血瘀型，次髎-腎俞-丹參-香附-太沖-大橫-神闕-下脘-外陵-中脘-水道適用于腎虛、氣滯兼濕瘀互結(jié)型，白芍-桃仁-太溪-大赫-氣穴-地機適用于腎虛兼熱瘀互結(jié)型。

綜上所述，本研究納入了不同的針灸療法，且對文獻(xiàn)中的各項重要信息均進(jìn)行記錄、統(tǒng)計與分析，發(fā)現(xiàn)針灸需要結(jié)合多種療法才能發(fā)揮較好的臨床療效，規(guī)律是基于辨證診治的原則以活血化瘀、理氣止痛為主。本研究對針灸結(jié)合中藥進(jìn)行藥穴的數(shù)據(jù)挖掘以探討藥穴選擇、配伍及組方規(guī)律，數(shù)據(jù)庫的建立與分析使結(jié)果更符合臨床實際應(yīng)用情況。但是由于時間、人力與知識儲備的限制，本研究也存在一定的不足之處，如EMS的文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高，未對可能起關(guān)鍵作用的針刺手法進(jìn)行整理，尚未對數(shù)據(jù)挖掘所得的結(jié)果與現(xiàn)有多版本教材及著作進(jìn)行對比分析等，這也是進(jìn)一步的研究應(yīng)注意的問題。

作者貢獻(xiàn)：趙健、奎瑜、韋麗芬進(jìn)行論文的構(gòu)思與設(shè)計；趙健、韋麗芬進(jìn)行研究的實施與可行性分析；趙健、梁玉丹、羅海麗、馬碧茹進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；趙健、梁玉丹進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文，進(jìn)行英文的修訂；趙健、梁玉丹、王小寅、羅海麗、馬碧茹、周思英、郭端英、奎瑜、韋麗芬進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；王小寅、周思英、郭端英、奎瑜、韋麗芬進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制及審校；周思英、郭端英、奎瑜、韋麗芬對論文整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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