細(xì)菌性陰道病合并下生殖道人乳頭瘤病毒感染的全科診斷思路

劉飛 ，鄭嘉堂 ，陶霞 ，3*，樊樹坤 ，李俊霞 ，5，董愛梅 ，6

細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）和女性下生殖道人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是常見的婦科疾病。高危型HPV（high risk HPV，HR-HPV）感染是發(fā)生外陰、陰道、宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（squamous intraepithelial lesion，SIL）和宮頸癌的重要因素［1］，BV是育齡期婦女最常見的陰道感染性疾病，并且是導(dǎo)致組織性絨毛膜炎、羊水感染、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜炎及其他妊娠不良和妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素［2］。隨著國內(nèi)分級(jí)診療步伐的不斷邁進(jìn)，全科醫(yī)生對(duì)陰道感染等社區(qū)常見婦科疾病的接診率及處理率亦將不斷攀升，這對(duì)全科醫(yī)生的崗位勝任力提出了新的要求。本文介紹了全科醫(yī)生在社區(qū)接診的1例BV合并下生殖道HPV感染的病例，結(jié)合相關(guān)指南與文獻(xiàn)，整理出全科醫(yī)生所應(yīng)具備的臨床思維，以提高全科醫(yī)生對(duì)婦科常見病的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤診。

1 病例簡介

患者，女，35歲。因“陰道分泌物增多4年余，發(fā)現(xiàn)HPV感染10 d”于2016-12-05入住北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。患者于4年前出現(xiàn)陰道分泌物增多伴腥臭味、輕度瘙癢，多次就診于三級(jí)甲等醫(yī)院，入院查體：體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸14次/min，血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識(shí)清楚。見“外陰陰道黏膜無明顯充血，陰道分泌物增多，分泌物均勻、稀薄”；陰道分泌物檢查（2015-05-28）提示清潔度Ⅲ度，可見線索細(xì)胞，陰道pH值4.9（參考范圍為3.8～4.4），雜菌（++～+++），BV（+），霉菌、滴蟲、衣原體、支原體、淋球菌抗原（-），予陰道局部用藥后癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。1年前行宮頸癌篩查：液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測（TCT）提示存在炎性病變；HPV（-）。10 d前再次行宮頸癌篩查：TCT提示重度炎性病變，炎性細(xì)胞＞75%；未見上皮內(nèi)病變和惡性腫瘤細(xì)胞；HPV分型檢測提示HR-HPV 16、33型（+）。既往體健。已婚，無婚外性行為。胎次1（G1）產(chǎn)次1（P1）。月經(jīng)周期規(guī)律，周期30 d，月經(jīng)期 5～ 7 d。

2 病例分析

2.1 疾病診斷

2.1.1 BV BV的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年美國疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南［3］：（1）陰道分泌物均質(zhì)稀??；（2）線索細(xì)胞陽性；（3）陰道pH值＞4.5；（4）氨試驗(yàn)陽性。滿足上述3條及以上者可診斷為BV。本研究患者BV診斷明確，以反復(fù)發(fā)作性陰道分泌物增多為主要癥狀，分泌物灰白色，均勻、稀薄伴腥臭味，線索細(xì)胞陽性，陰道pH值為4.9；并伴有陰道分泌物雜菌（++～+++），BV（+）。在臨床上，BV需與滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病等其他導(dǎo)致陰道分泌物增多的疾病相鑒別。滴蟲性陰道炎的主要臨床特征為外陰瘙癢、灼熱感，查體見外陰陰道黏膜充血，陰道分泌物多呈黃綠色、泡沫狀，顯微鏡下可見陰道毛滴蟲［4］；而外陰陰道假絲酵母菌病主要表現(xiàn)為外陰瘙癢明顯、皸裂和充血水腫、凝乳狀白帶，陰道分泌物涂片可見假絲酵母菌［3］?；颊吲R床表現(xiàn)與滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病不符，多次分泌物涂片未發(fā)現(xiàn)相關(guān)病原體，可基本排除。

2.1.2 HR-HPV 患者近期檢測HPV（+），考慮下生殖道HPV感染。HPV感染分為高危型、疑似高危型、低危型。其中高危型包括16、18、31、33、56、58等12個(gè)型別［1］，患者HPV分型檢測示16、33分型（+），因此屬于高危型。HPV感染是否導(dǎo)致宮頸病變發(fā)生，可以通過進(jìn)一步陰道鏡檢查來明確診斷。

2.2 BV與HPV感染關(guān)系 患者BV呈反復(fù)發(fā)作性，既往HPV（-），HR-HPV感染為新發(fā)，因此，兩者之間的關(guān)系值得探討。有研究發(fā)現(xiàn)BV與HPV感染、子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）密切相關(guān)［5-6］，BV能增加HPV的易患性，并延緩HPV的清除［5,7］。反之，HPV感染常伴隨局部免疫調(diào)節(jié)紊亂或功能低下而誘發(fā)BV等多種陰道感染［5］。

2.3 宮頸癌篩查與處理 目前常用于宮頸癌篩查的3種方法包括：細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查（傳統(tǒng)巴氏涂片）、HPV單獨(dú)篩查（分型和非分型檢測）和兩者聯(lián)合篩查。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）指南推薦宮頸癌篩查的起始年齡為21歲，21～29歲應(yīng)采用細(xì)胞學(xué)單獨(dú)篩查，1次/3年；≥25歲可將HPV檢測作為篩查的初始手段［8］。聯(lián)合篩查的起始年齡為30歲（＜30歲，HR-HPV感染率很高但宮頸癌發(fā)生率很低），如無異常結(jié)果，1次/5年；如無特殊情況，終止年齡為65歲。宮頸癌在HPV感染后中位發(fā)病時(shí)間為15～25年。對(duì)65歲以上人群，篩查僅能預(yù)防很小一部分的宮頸癌。具體聯(lián)合篩查及處理流程見圖1［2］。由于我國TCT和HPV檢測技術(shù)存在靈敏度和特異度較低的問題，參照美國ACOG指南進(jìn)行宮頸癌篩查時(shí)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況對(duì)患者進(jìn)行診療［2］。本研究中，患者符合聯(lián)合篩查條件，1年前聯(lián)合篩查均（-），理論上可延長篩查周期，但患者因焦慮于今年重復(fù)聯(lián)合篩查，結(jié)果顯示細(xì)胞學(xué)檢查（-），但HPV（+），此時(shí)應(yīng)與患者共同決策，告知可選擇12個(gè)月后重復(fù)聯(lián)合篩查或即刻行HPV分型檢測，如16、18型任意一個(gè)陽性即行陰道鏡檢查，兩者均陰性，則12個(gè)月后重復(fù)聯(lián)合篩查［8］。該患者選擇了HPV分型，結(jié)果顯示16、33型（+），因此全科醫(yī)生應(yīng)了解相應(yīng)的陰道鏡轉(zhuǎn)診指征，將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至專科進(jìn)行陰道鏡檢查。

圖1 宮頸細(xì)胞學(xué)+高危型HPV聯(lián)合篩查結(jié)果的處理流程Figure 1 Management procedure for patients withabnormal results of cervical cytology + HR-HPV testing

2.4 陰道鏡檢查的禁忌證與預(yù)期活檢 陰道鏡檢查無絕對(duì)禁忌證，其相對(duì)禁忌證實(shí)際為鏡下活檢的禁忌證，如外陰、陰道、宮頸、盆腔急性炎性病變和陰道活動(dòng)性出血等。該患者細(xì)胞學(xué)檢查顯示重度炎性病變，為長期慢性炎性病變，并非陰道鏡檢查的禁忌證，因此該患者具備陰道鏡檢查指征。預(yù)期陰道鏡下活檢可能出現(xiàn)的結(jié)果與處理方案［9］：（1）CIN I級(jí)(輕度不典型增生)：陰道鏡檢查滿意，可隨訪觀察，如不滿意應(yīng)做頸管內(nèi)膜刮取術(shù)以排除頸管內(nèi)病變；（2）CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)(中、重度不典型增生)：結(jié)合患者年齡，考慮自行逆轉(zhuǎn)的可能性比較小，建議行錐形切除（錐切）治療，根據(jù)錐切后病理檢查結(jié)果決定下一步治療方案。CIN Ⅱ級(jí)可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或冷刀宮頸錐切術(shù)，CIN Ⅲ級(jí)患者可采用冷刀宮頸錐切術(shù)；（3）無CIN，1年后重復(fù)聯(lián)合篩查。

2.5 患者教育 患者對(duì)于如何解決醫(yī)學(xué)問題的困惑，通常是自行搜索網(wǎng)絡(luò)，而網(wǎng)絡(luò)中未經(jīng)篩選的片段化信息可能導(dǎo)致其過度緊張或延誤診治時(shí)機(jī)，而兼具專業(yè)性和科普性的相關(guān)網(wǎng)站/平臺(tái)可以作為健康促進(jìn)的有效措施，如針對(duì)該患者的宮頸疾病，推薦由北京大學(xué)第一醫(yī)院專業(yè)婦產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)辦的微信公眾號(hào)——守護(hù)女性宮頸健康，為患者提供個(gè)體化的健康教育，主要包括以下內(nèi)容。

2.5.1 BV 該公眾號(hào)包括BV的病因、并發(fā)癥、診治流程等，并告知是否需常規(guī)治療，或治療后如癥狀消失則無需隨訪［10］。該患者BV反復(fù)發(fā)作，還應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)其焦慮情緒，指導(dǎo)正確用藥。

2.5.2 HPV感染 由于患者獲知HPV感染后容易產(chǎn)生恐慌，這主要源于患者對(duì)HPV及HPV感染的轉(zhuǎn)歸缺乏正確的認(rèn)識(shí)。應(yīng)向其解釋HPV感染屬于常見的性傳播感染，直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑，但病毒不通過血液或體液（如精液）傳播；絕大多數(shù)生殖道HPV感染是一過性且無癥狀的（新發(fā)HPV感染發(fā)展為持續(xù)性感染的可能性很低），HR-HPV感染在8～24個(gè)月內(nèi)消退，而低危型只需5～6個(gè)月，只有極少數(shù)會(huì)發(fā)生下生殖道尖銳濕疣、SIL和癌［1,8］。

2.5.3 HPV疫苗 應(yīng)告知HPV疫苗是預(yù)防性疫苗，治療性疫苗尚未投入臨床使用，因此HPV疫苗對(duì)于已有的HPV感染是無效的［1］。但同時(shí)也應(yīng)告知盡管疫苗的推薦接種年齡為9～26歲（青春期女性是接種的首選人群），對(duì)于＞26歲的人群，由于缺乏充分的研究證據(jù)，目前是否接種尚無定論。ACOG指南提出很多＞26歲的女性仍會(huì)接種HPV疫苗［8］，因?yàn)榧词挂呀?jīng)存在HPV感染，也很少會(huì)感染疫苗所對(duì)應(yīng)的所有亞型。是否接種疫苗應(yīng)建立在充分了解、共同決策的基礎(chǔ)上。值得提醒患者的是，接種HPV疫苗后仍需要定期行宮頸癌篩查［1］。

2.5.4 陰道鏡 檢查前應(yīng)告知檢查的目的、并發(fā)癥及其處理，檢查宜在月經(jīng)干凈3～4 d后進(jìn)行，檢查前至少24～48 h不宜陰道沖洗、細(xì)胞學(xué)檢查、婦科檢查、用藥及性生活。

2.6 治療與隨訪 與患者達(dá)成一致意見后，患者被轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行陰道鏡檢查。在完善操作前檢查的同時(shí)，建議口服甲硝唑片（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)13070060，國藥準(zhǔn)字號(hào)H14020964）500 mg/次，2次/d，服用7 d，囑服藥期間24 h內(nèi)禁酒。BV癥狀緩解后，進(jìn)行陰道鏡及活檢檢查，結(jié)果為宮頸炎性病變，未見不典型增生。檢查結(jié)束后患者被轉(zhuǎn)診回社區(qū)進(jìn)行隨訪管理，繼續(xù)宮頸癌篩查流程，1年后重復(fù)聯(lián)合篩查。

3 小結(jié)

全科醫(yī)學(xué)的核心為“全人照顧”“以人為中心”。在診療過程中，全科醫(yī)生應(yīng)區(qū)別于專科醫(yī)生，要關(guān)注發(fā)生疾病的“人”，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，盡量消除恐慌和焦慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和信念；同時(shí)需要更注重于“全”，從癥狀開始，逐一抓住各個(gè)要點(diǎn)?！盎鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度已經(jīng)越來越受到醫(yī)生和患者雙方的認(rèn)可與青睞，也對(duì)全科醫(yī)生的崗位勝任力提出了新的挑戰(zhàn)。全科醫(yī)生應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，拓寬婦科常見病的全科診治思維，夯實(shí)基礎(chǔ)，提升能力，為患者提供個(gè)體化及綜合性管理。

作者貢獻(xiàn)：劉飛、鄭嘉堂負(fù)責(zé)病例整理、文獻(xiàn)篩查與文章的撰寫；樊樹坤、李俊霞、董愛梅負(fù)責(zé)文章的審校與修改；陶霞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。

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