植入式輸液港在腫瘤兒童治療中的應用

趙存存，張向蘭

輸液港是完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋于皮下的注射座[1]。兒童腫瘤已成為僅次于意外傷害的第二大死亡原因[2]，化療是兒童腫瘤治療的基本手段，兒童患者由于血管條件及自身哭鬧、不配合等原因，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）等通路使用受限[3]，而輸液港則彌補其不足，為患兒提供了安全可靠的靜脈通路。Dawson等[4]及徐敏等[5]分別在1991年、2001年報道輸液港在腫瘤兒童中的應用。2011年郭錦全[6]在輸液港與PICC的臨床應用比較中指出輸液港的穿刺成功率更高、安全性更強、總的并發(fā)癥發(fā)生率較低且患者生活質(zhì)量更高。王蕾等[7]通過便利抽取法對全國147家醫(yī)院靜脈治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示，僅有56家醫(yī)院使用輸液港，但其中無新生兒科，也缺乏兒童腫瘤科的詳細資料。本文對腫瘤兒童輸液港的應用展開論述，以期為臨床提供參考。

1 兒童輸液港的結(jié)構(gòu)

兒童輸液港的基本結(jié)構(gòu)與成人輸液港相似，由兩個主要元件組成：一個不透射線導管和一個帶自縫合硅樹脂隔膜的輸液港注射座。輸液港導管目前主要有尖端開口式和三向瓣膜式兩種，三向瓣膜閥門有抗返流及阻止空氣進入輸液港或?qū)Ч芟到y(tǒng)的作用，增加了安全性。導管材質(zhì)為硅膠或聚氨酯，柔軟、生物相容性極佳，適宜長期留置。導管管腔分為單、雙腔，常見管徑大小為4.8 F、6.6 F、8.0 F，目前兒童使用的最小導管型號為4.8 F。在滿足治療情況下選擇管徑最細、內(nèi)腔最少、創(chuàng)傷性最小的導管裝置[8]，以減少并發(fā)癥。輸液港注射座材質(zhì)主要有鈦金屬和熱塑塑料，鈦金屬材質(zhì)耐用但可能對核磁共振、計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）和放射線有輕微干擾，熱塑塑料材質(zhì)在耐用性上較差。注射座對上述檢查有無干擾可通過查看患者標識卡或置入記錄來確定。注射座規(guī)格分為標準、中型、扁平座型及微小的兒童手臂型，由儲液槽和分隔膜組成，使用輸液港時通過經(jīng)皮插入無損傷針與輸液港建立連接。王傳兵等[9]指出無損傷針在3.0 T核磁共振檢查中是安全的，但也指出只針對特定幾種輸液港及無損傷針進行試驗，實際工作中輸液港生產(chǎn)廠家眾多，不同廠家制作材料、工藝不同，還是要足夠重視穿刺無損傷針輸液港患者核磁共振檢查的安全性。

2 兒童輸液港的置入方式

輸液港的置入屬于外科手術，需要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師或經(jīng)過認證的高級實踐護士來執(zhí)行[8]。植入式輸液港的位置需要醫(yī)療團隊評估并與患者協(xié)商確認[8]。目前，輸液港注射座置入部位有胸壁、腹壁及上臂等。吳勝菊等[10]于2014年首次報道了成人上臂輸液港與胸壁輸液港的應用比較。目前國內(nèi)還未見兒童上臂輸液港臨床應用的報道。輸液港的植入方式有兩種，一是直接切開靜脈植入，另一種是借助或不借助超聲或數(shù)字減影血管造影機（digital subtraction angiography，DSA）引導的深靜脈穿刺植入。文獻[11，12]指出嬰幼兒頸部短，脂肪厚，輸液港置入時采用超聲輔助下頸內(nèi)靜脈穿刺，可縮短手術時間，提高一次穿刺成功率并減少穿刺并發(fā)癥，是一種安全有效、簡單可行的技術。常用靜脈為鎖骨下靜脈，也可經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入，臨床首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點[13]。導管留置到位后再建立皮下隧道和皮下囊袋以固定，注射座常埋于胸部或鎖骨下窩，兒童應選用鎖骨下或乳房下緣內(nèi)側(cè)以減少并發(fā)癥[14]。皮下囊袋應根據(jù)患者皮下組織的厚度來決定，最后將導管與注射座進行連接完成操作。術后應通過X線確定導管尖端位置，導管尖端的最佳位置應在上腔靜脈與右心房交界處[8]。

3 置入期間疼痛管理及麻醉方式

美國靜脈輸液護理學會在2016版《輸液治療實踐標準》中指出，在輸液港植入期間應評價患者疼痛相關的需求和喜好，使用最有效、最合適的麻醉方法以降低痛苦和不適[8]，但目前缺乏關于輸液港置入期間疼痛管理的報道。Harrison等[15]在對1～16歲兒童穿刺相關程序性疼痛研究中指出甜味劑對于新生兒和嬰兒的鎮(zhèn)痛作用，但缺乏證據(jù)表明甜味劑對學齡兒童的鎮(zhèn)痛作用。故置入期間疼痛管理仍需進一步研究。鑒于兒童耐受性差、合作性差，為充分保證患兒術中安全，目前輸液港置入手術通常在靜脈麻醉、氣管插管全麻下進行。Harris等[16]在其系統(tǒng)評價中指出在保持令人滿意的手術鎮(zhèn)靜性同時保持低呼吸和心血管并發(fā)癥發(fā)生等方面，全身麻醉已被證明優(yōu)于清醒鎮(zhèn)靜。另外，輸液港穿刺時會產(chǎn)生疼痛，黃碧靈等[17]嘗試通過局部冷敷來減少疼痛。

4 兒童輸液港的穿刺與維護

4.1 兒童輸液港的穿刺 除依從性差的患兒需要助手或家屬輔助固定外，兒童輸液港的穿刺手法與成人無太大差異。穿刺時采用無菌技術，檢查并評估穿刺部位后，以輸液港注射座為中心，首選含量大于0.5%的氯己定乙醇為消毒劑，有禁忌證的新生兒或過敏患兒采用碘酊、碘伏或70%酒精進行消毒，消毒直徑15 cm，消毒后完全待干，鋪無菌洞巾，形成無菌區(qū)。用非主力手找到注射座的位置，使拇指、食指和中指成三角形，以此三指的中心為穿刺點，使用無損傷針垂直從中心插入穿刺隔，禁止傾斜或搖擺針頭，無損傷針的斜面應背對輸液港導管入口處，直達儲液槽底部。確認針頭位于輸液港儲液槽內(nèi)后，在皮膚與針頭的空隙放Y形紗布并使用透明膜覆蓋穿刺處。Guiffant等[18]在其試驗中指出無損傷針針尖斜面背對輸液港導管入口增加了沖洗效率，而有效的沖洗是保證長期使用的核心要素。沈煜等[19]在對658次無損傷針穿刺中存在問題的分析中指出，所出現(xiàn)問題多與護士的技能不熟練有關，所以更需要加強培訓管理，以減少相關問題的發(fā)生。同時針對可能因為注射座固定不牢而發(fā)生的穿刺失敗、針刺傷等情況，劉莉娟等[20]發(fā)明了無損傷針穿刺固定裝置。

4.2 兒童輸液港的維護

4.2.1 維護周期 輸液港穿刺后使用透明半通透性敷料或紗布敷料覆蓋，透明半通透性敷料每5～7天更換一次，紗布敷料每2天更換一次。透明半通透性敷料下使用放置于皮膚與無損傷針之間的支撐紗布，在未遮擋穿刺部位的情況下可視為半通透性敷料，每5～7天更換一次。使用兒童輸液港進行連續(xù)性輸液時，目前還無明確證據(jù)給出無損傷針的最佳置換時間，臨床多依據(jù)生產(chǎn)商建議每7天更換一次。對于已連接無損傷針的輸液港裝置，不輸液的情況下應每日沖管。對于暫不使用的輸液港，目前尚無足夠證據(jù)給出最佳沖管頻率，臨床多按照2014版《靜脈治療操作規(guī)范》的建議，在治療間歇期每28天進行一次維護[1]。

4.2.2 兒童輸液港沖封管 目前，兒童輸液港沖封管按照2014版《靜脈治療操作規(guī)范》、2016版《靜脈治療實踐標準》及美國血管介入學會（association for vascular access，AVA）提出的 A-C-L（Assess-Clear-Lock，導管功能評估-沖管-封管）步驟進行，通過有效評估，選擇正確的消毒劑、沖封管工具及溶液對導管進行維護。但沖洗導管時使用脈沖式?jīng)_管技術的有效性在現(xiàn)階段仍存在爭議，F(xiàn)erroni等[21]研究表明此技術可更有效清除固體沉淀，但仍需進行臨床研究以證明該技術的真實作用。其次，預充式?jīng)_洗器可能會干擾味覺和嗅覺[22]，雖有報道稱塑料材質(zhì)沖洗器中的物質(zhì)會溶于鹽水，但對健康并無傷害，然而臨床上患兒在使用時可誘發(fā)惡心、嘔吐等不適，需要進行適用性評估[23]。另外，2016版《輸液治療實踐標準》中指出抗菌封管液可在一定程度上起到治療和預防的作用[8]，但目前國內(nèi)尚未見兒童使用抗菌封管液的報道，且聚氨酯導管應慎用乙醇，以免受到破壞。2014版《靜脈治療操作規(guī)范》建議輸液港可用100 U/ml肝素鹽水封管。但王蕾等[7]的調(diào)查顯示各醫(yī)院輸液港肝素封管液濃度不一，多集中于50～100 U/ml。兒童可用最佳肝素鹽水濃度尚不明確，有待進一步的研究。

5 兒童輸液港常見并發(fā)癥及預防

5.1 常見并發(fā)癥 輸液港早期并發(fā)癥（指術中或植入后到首次使用之間發(fā)生的并發(fā)癥）主要包括氣胸、血胸、空氣栓塞、心律失常等，晚期并發(fā)癥（指首次使用后發(fā)生的并發(fā)癥）主要包括感染、血栓、導管障礙、導管破裂、導管夾閉綜合征、藥液外滲及輸液港翻轉(zhuǎn)等，最常見的并發(fā)癥是導管障礙、血栓和感染，最嚴重的并發(fā)癥是導管夾閉綜合征[24]。李勝男等[25]在對429例腫瘤兒童輸液港并發(fā)癥危險因素的分析中指出，術后1周內(nèi)常見并發(fā)癥為切口愈合障礙和傷口感染，術后1周后發(fā)生的并發(fā)癥包括注射座周圍皮膚受損/感染、注射座翻轉(zhuǎn)、導管堵塞和藥液外滲，并發(fā)現(xiàn)腫瘤類型及血白蛋白水平是獨立的并發(fā)癥危險因素，提出術前需對患兒血常規(guī)各項相關指標進行評估并監(jiān)測患兒的營養(yǎng)狀況。另外蔡華珍[26]在對輸液港使用影響因素的分析中發(fā)現(xiàn)植入式輸液港的基本護理為重要的影響因素，因此專業(yè)的護理團隊、有效的安全管理是保證輸液港保持良好功能的重要因素。

5.2 預防措施 輸液港并發(fā)癥的出現(xiàn)必然增加患兒的痛苦及醫(yī)務人員臨床工作量，但文獻[27-29]表明，熟練的手術技術、專業(yè)輸液港維護團隊的建立和患者健康教育的加強，能夠顯著提高患者依從性，有效降低輸液港相關并發(fā)癥的發(fā)生率?；純合抻谄渥陨碚J知水平與依從性，家屬的參與尤為重要[30]，可采用多種形式的健康教育方式加強對輸液港的管理，栗英等[31]通過品管圈活動有效降低了無損傷針的二次固定率，提高了患者對健康宣教內(nèi)容的掌握率，王佳等[32]通過微信平臺對患者輸液港實施有效管理，使患者輸液港知識知曉率、輸液港按時維護率、患者滿意度顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。另外文獻[33-35]將精細化管理引入輸液港的管理中，使導管維護的每個環(huán)節(jié)精細化，流程化，同時要求每位護理人員養(yǎng)成良好的操作習慣，減少操作差異性，保證輸液港的維護達到精確、細致、深入、規(guī)范的標準。以上管理措施有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意效果，為腫瘤患兒輸液港的安全有效管理提供了參考。

綜上，兒童輸液港為腫瘤兒童提供了安全有效的靜脈治療途徑，但使用中還存在很多需要進一步研究的問題，如輸液港置入期間的鎮(zhèn)痛管理、無損傷針更換時間及治療間歇期維護周期、最佳肝素封管液濃度等。同時在使用期間要加強?？茍F隊的建設及患兒與家屬的健康教育，以期減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，減少患兒痛苦，達到輸液港的最佳使用效果。