基于行業(yè)自律組織的省級航空醫(yī)療救援協(xié)同模式探析

胥 郁

航空醫(yī)療救援是指使用裝有專用醫(yī)療救援設(shè)備的民用航空器為緊急施救患者而進(jìn)行的飛行活動，主要使用包括直升機(jī)和固定翼飛機(jī)的民用航空器，飛行活動包括為傷病員快速投送醫(yī)療資源、提供現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運途中的緊急救治、將傷病員快速轉(zhuǎn)運至醫(yī)療救護(hù)中心[1]。其作為一種反應(yīng)迅速、專業(yè)化程度高的救援手段，正逐漸步入大眾視野，成為現(xiàn)代社會不可或缺的公共服務(wù)。目前，社會各界普遍認(rèn)識到航空醫(yī)療救援對于社會和諧穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要作用，希望投入更多力量進(jìn)行航空醫(yī)療救援體系建設(shè)。但是，航空醫(yī)療救援體系建設(shè)成本投入大，專業(yè)化程度高，而當(dāng)前我國航空醫(yī)療救援力量相對薄弱，覆蓋面有限，救援效益有待提升[2]。如何能夠在國家統(tǒng)一部署和規(guī)劃的情況下，調(diào)動各地政府、企業(yè)和社會各界力量，有步驟有計劃地開展具有中國特色的航空醫(yī)療救援體系建設(shè)，是必須解決的難題。

1 國際航空醫(yī)療救援模式

航空醫(yī)療救援的發(fā)展已有超過百年的歷史，很多國家都在積極推進(jìn)航空醫(yī)療救援事業(yè)的發(fā)展，目前發(fā)達(dá)國家大多建立了比較成熟的航空醫(yī)療救援體系[3]。各國航空醫(yī)療救援體系由于國情不同，特點不一，在體系布局、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、費用來源、運營方式等方面也表現(xiàn)出較大的差異，可以歸納為“三三四五”特征規(guī)律。

1.1 三種布局模式 （1）以直升機(jī)為主的院前急救模式，適用于國土面積較小的國家，代表國家是德國；（2）以固定翼為主的轉(zhuǎn)運布局模式，適合地廣人稀的國家，代表國家是澳大利亞；（3）以滿足重點需求為導(dǎo)向的多元化布局模式，適合國土遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人口分布不均的國家，代表國家是美國，其采用直升機(jī)和固定翼搭配的模式，以此來滿足交通和人口的需求。

1.2 三類市場結(jié)構(gòu) （1）獨家服務(wù)商壟斷，適合人口比較少的國家，如瑞士由瑞士航空救援隊開展航空醫(yī)療救援，澳大利亞由“皇家飛行醫(yī)生”提供航空醫(yī)療救援方面的服務(wù)[4]；（2）少數(shù)幾家企業(yè)寡頭壟斷，這種情形的國家比較多，如德國境內(nèi)的航空醫(yī)療救援主要由四家機(jī)構(gòu)來完成[5]；（3）壟斷競爭的市場結(jié)構(gòu)，如美國航空醫(yī)療救援產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)，全國共有超過300家專業(yè)的航空醫(yī)療救援公司，市場競爭激烈，除空中醫(yī)療運輸公司等幾家大公司建立了全國性的網(wǎng)絡(luò)外，其余公司服務(wù)范圍大多為地區(qū)性[6]。

1.3 四種費用來源 （1）政府補(bǔ)貼，由于航空醫(yī)療救援具有很強(qiáng)的公益性，大多數(shù)國家都采取了這種方式，如北歐國家主要由政府出資，西班牙、意大利都有專門的公共衛(wèi)生預(yù)算，法國也是通過政府購買服務(wù)來實現(xiàn)。（2）慈善捐贈，這種方式在航空醫(yī)療救援發(fā)展中起重要作用，如瑞士開展此項業(yè)務(wù)的主要資金來源為社會捐贈，澳大利亞每年收到的社會捐贈占航空醫(yī)療救援市場總收入的20%。（3）各種保險，包括醫(yī)療保險、商業(yè)保險等。美國55%的航空救援費用來自于醫(yī)療保險和商業(yè)保險[4]；德國一直堅持推行強(qiáng)制性醫(yī)療保險制度；瑞士、奧地利、荷蘭等國的商業(yè)保險比較發(fā)達(dá)。其他方式還包括個人支付、會員制、簽訂服務(wù)合同等。

1.4 五種運營模式 （1）政府運營，政府直接組建機(jī)隊運營，如香港飛行服務(wù)隊；（2）通航企業(yè)自營，美國的通航企業(yè)根據(jù)市場需求自行運營，開展業(yè)務(wù)；（3）公費民營，法國部分航空救援由政府出資，但由企業(yè)承擔(dān)運行，類似政府購買服務(wù)；（4）公益民營，資金來源于社會捐贈，但具體的運營方為民營企業(yè)，瑞士采用該體系；（5）醫(yī)用民營，醫(yī)院和通航企業(yè)聯(lián)合，醫(yī)院出資，由通航企業(yè)承擔(dān)飛行任務(wù)，美國、德國等存在此種模式。

2 我國在航空醫(yī)療救援領(lǐng)域的探索

發(fā)達(dá)國家航空醫(yī)療救援的寶貴經(jīng)驗有許多可供我國借鑒。自1990年后，國內(nèi)金鹿、華彬等通航公司對我國航空醫(yī)療救援事業(yè)有了樂觀預(yù)判，開始進(jìn)入該行業(yè)。一些關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)，如醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商、保險公司、飛機(jī)制造商也對航空醫(yī)療救援抱有很高期望，各地120、醫(yī)院也開始準(zhǔn)備進(jìn)入該行業(yè)。

2.1 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的聯(lián)盟模式 如北京紅十字會的999急救中心，成立了國內(nèi)第一家空地救援合作聯(lián)盟，首批聯(lián)盟單位52家，涵蓋通航企業(yè)、各大醫(yī)院、國內(nèi)外救援公司和保險公司，聯(lián)盟自2014年正式啟動以來，共飛行數(shù)百小時，目前在京津冀地區(qū)的起降點達(dá)89個，擬擴(kuò)展至200余個。

2.2 通航企業(yè)獨立運營商模式 以華彬的天星和亞盛為代表，專注于醫(yī)療救援，市場仍處于培育階段，但取得了良好的社會效應(yīng)。在尋求與外界廣泛合作的同時，也在積極謀劃，提升自身能力，將在京津冀及周邊地區(qū)構(gòu)建救援體系。

2.3 健康服務(wù)集成商模式 以國際SOS救援中心在北京地區(qū)的業(yè)務(wù)為代表，針對客戶需求，提供全套整合的解決方案。通過整合醫(yī)院、通航公司、保險企業(yè)資源，從而將國際健康管理和醫(yī)療安全救援整合成一個新的產(chǎn)業(yè)，將醫(yī)療轉(zhuǎn)運，尤其是航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運作為其產(chǎn)業(yè)鏈中的一個重要環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。

2.4 關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)的價值鏈延伸模式 以山東九九九空中救援公司為代表。該企業(yè)的母公司為山東麥特集團(tuán)，主要業(yè)務(wù)為汽車后市場服務(wù)，在國內(nèi)擁有眾多汽車會員。山東九九九利用其強(qiáng)大的汽車會員渠道，拓展價值鏈，為會員提供更好的增值服務(wù)，專注于道路交通空中救援，會員繳納不同的年費就能享受到相應(yīng)的航空醫(yī)療救援服務(wù)。

3 基于行業(yè)自律組織的省級航空醫(yī)療救援協(xié)同模式——以湖南省為例

3.1 航空醫(yī)療救援需求分析 通用航空緊急救援場點布局要以滿足人的最佳醫(yī)療救助時間為要求，根據(jù)目前主流救援飛機(jī)的性能（如飛行速度和最大航程等），在保證現(xiàn)場足夠的搜索和營救時間的情況下，救援響應(yīng)時間可以確定為15～40 min。而在這么短的時間內(nèi)，成功實施一次航空醫(yī)療救援（如院前救援），要求必須構(gòu)建一個航空醫(yī)療救援的3級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，該系統(tǒng)至少需要一個呼叫中心、若干救援場點及救援航空器的起降場[7]。

因此，從湖南省的情況看，構(gòu)建一個覆蓋全省范圍的航空醫(yī)療救援體系，有著數(shù)量和質(zhì)量方面的內(nèi)在要求。首先，在全省范圍內(nèi)需要構(gòu)建一個一級層次的航空醫(yī)療救援中心，考慮到醫(yī)療資源優(yōu)勢和位置選擇等情況，地點選擇在“長株潭”城市群范圍內(nèi)，中心負(fù)責(zé)指揮、調(diào)度和協(xié)調(diào)各個救援場點救援工作，以及飛行保障、飛行員訓(xùn)練、航空器及配套設(shè)施的維修、醫(yī)護(hù)人員及救助人員的培訓(xùn)等工作，依托救援中心設(shè)立呼叫中心，負(fù)責(zé)受理轄區(qū)內(nèi)呼救信息、指揮調(diào)度、醫(yī)院協(xié)調(diào)和救援的組織實施。其次，從區(qū)域救援網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)來看，可以依全省的城市群區(qū)位優(yōu)化布局航空醫(yī)療救援資源，構(gòu)建區(qū)域救援分中心。按照發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗，相比救護(hù)車救援，城市航空醫(yī)療救援更適合10～30 min以內(nèi)的轉(zhuǎn)運，一架直升機(jī)結(jié)合飛行速度服務(wù)半徑約為50 km。以“長株潭”城市群為例，該區(qū)域面積2.8×104km2，人口近2 000萬，如此大區(qū)域面積和人口密度，至少需要6架以上的直升機(jī)才能做到救援的全覆蓋。同時按照國際經(jīng)驗，一個區(qū)域救援中心覆蓋半徑約為60～80 km，則可以考慮分別在長、株、潭三市建立救援分中心，每個區(qū)、縣設(shè)立1～2個醫(yī)療救援起降點。就全省來看，湖南省域面積21.18×104km2，14個地州，人口6 570萬。按上述情況推算，全省包括湘北（岳陽、常德、益陽）、湘東（長沙、株洲、湘潭）、湘中（婁底、邵陽、衡陽）、湘南（郴州、永州）、湘西（張家界、吉首、懷化）等地市州共需建成14個以上救援中心，40個左右空中醫(yī)療救援站，包含直升機(jī)和固定翼飛機(jī)在內(nèi)的航空器30架，還需足夠數(shù)量的飛行員和專業(yè)救護(hù)人員。

3.2 基于通用航空協(xié)會的省級航空醫(yī)療救援協(xié)同模式架構(gòu) 行業(yè)自律既是行業(yè)內(nèi)交易規(guī)則的自我制定過程，也是一種與政府監(jiān)管相并列的市場治理手段[8]。伴隨中國通用航空的飛速發(fā)展，作為行業(yè)自律組織的全國各地通用航空協(xié)會發(fā)揮著越來越重要的作用。通用航空協(xié)會屬于非營利性民間組織，代表著通用航空企業(yè)、從業(yè)人員、航空愛好者及相關(guān)產(chǎn)業(yè)的利益，開展面向各級政府的公關(guān)活動，成為企業(yè)、協(xié)會、政府之間溝通的橋梁和紐帶。航空醫(yī)療救援涉及航空、監(jiān)測、應(yīng)急處理、調(diào)度指揮、醫(yī)療、氣象、空管、場地等諸多領(lǐng)域，牽扯部門多，體系復(fù)雜[5]。事實上，現(xiàn)階段制約中國航空醫(yī)療救援發(fā)展的有技術(shù)問題和機(jī)制問題，但后者更重要。在這方面，通用航空協(xié)會可以充分發(fā)揮其溝通協(xié)調(diào)優(yōu)勢：（1）獲取軍民航主管部門的支持，簡化審批程序，提高救援飛行效率；（2）尋求政府扶持，設(shè)立“兜底”機(jī)制，減免費用，降低成本，讓醫(yī)療轉(zhuǎn)運真正惠及百姓；（3）加強(qiáng)院方合作，建立航空醫(yī)療救援技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和程序，構(gòu)建人才培養(yǎng)合作交流機(jī)制。

湖南省通用航空協(xié)會利用其溝通協(xié)調(diào)優(yōu)勢，理應(yīng)在省級航空醫(yī)療救援網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建中發(fā)揮平臺作用。具體來說，基于通用航空協(xié)會平臺的省級航空醫(yī)療救援協(xié)同模式，就是整合省域內(nèi)各種資源和要素，以通航企業(yè)和各大醫(yī)院為技術(shù)創(chuàng)新主體，以政府為制度創(chuàng)新主體，協(xié)同高校、保險機(jī)構(gòu)等主體互動所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)體系及其運行模式（圖1）。通用航空協(xié)會通過創(chuàng)新要素（主體要素和功能要素）的耦合和優(yōu)化配置，將政府、醫(yī)院、通航企業(yè)等主體有效地整合在協(xié)同平臺之中，并通過多個層面的協(xié)同鏈接，尤其是各主體之間的非線性聯(lián)動，產(chǎn)生跨地區(qū)的協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)一步提升航空醫(yī)療救援網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同救援能力。

3.3 省級通用航空協(xié)會在航空醫(yī)療救援中發(fā)揮的作用遵循我國通用航空協(xié)會的服務(wù)宗旨，結(jié)合協(xié)會章程和有關(guān)任務(wù)要求，湖南省通用航空協(xié)會可以在航空醫(yī)療救援方面發(fā)揮下列作用。

3.3.1 協(xié)同政府部門，發(fā)揮通用航空協(xié)會在航空醫(yī)療救援相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定、產(chǎn)業(yè)政策出臺及資金來源等方面的“助手”和“橋梁”作用 目前，醫(yī)療救援的發(fā)展已引起國家層面的重視，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)通用航空業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)意見》多處提及對航空醫(yī)療救援的支持，鼓勵和加強(qiáng)通用航空在搶險救災(zāi)、醫(yī)療救援等領(lǐng)域的應(yīng)用。同時指出，要加大資金支持力度，完善現(xiàn)有補(bǔ)貼政策，對醫(yī)療救援等通用航空公共服務(wù)提供更多的經(jīng)費保障，擴(kuò)大政府購買服務(wù)的范圍；對執(zhí)行應(yīng)急救援、搶險救災(zāi)、醫(yī)療救援與反恐處突等緊急、特殊通用航空任務(wù)的飛行計劃，應(yīng)隨報隨批。因此，在政府明顯支持航空醫(yī)療救援事業(yè)發(fā)展的態(tài)勢下，通用航空協(xié)會必然要有所作為。一方面，向政府部門積極爭取部分權(quán)利的讓渡，獲取部分監(jiān)督和管理權(quán)限，進(jìn)一步明確通航協(xié)會在航空醫(yī)療救援體系構(gòu)建中的地位和作用。另一方面，我國目前尚未建立航空醫(yī)療救援的管理規(guī)范體系，通用航空協(xié)會可以充分發(fā)揮其在政府政策制定方面的參謀和助手作用，理順航空醫(yī)療救援空域協(xié)調(diào)機(jī)制，積極探索航空醫(yī)療救援的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、飛行補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，為航空醫(yī)療救援的扶持政策出臺獻(xiàn)計獻(xiàn)策。同時，獨立投資、運營一個空中醫(yī)療救援體系費用巨大，完全靠政府或醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資不現(xiàn)實，因此需要創(chuàng)新運營機(jī)制[1]。特別是從資金來源看，在前期還是應(yīng)發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，輔之以有效的商業(yè)運作模式，逐步探索建設(shè)多樣化的籌資渠道[9]。通用航空協(xié)會借助平臺優(yōu)勢，需要積極游說政府的政策支持和財政投入，組織會員單位主動作為、帶資參與，并發(fā)動募集社會捐贈，吸納各種社會力量參與。綜合上述活動，一個可行的方案是由通用航空協(xié)會發(fā)起成立航空醫(yī)療救援基金，其中有政府的財政扶持資金（占比較大），通航企業(yè)的保證金，社會捐贈等。

圖1 基于通用航空協(xié)會的省級航空醫(yī)療救援協(xié)同模型

3.3.2 協(xié)同通航企業(yè)，發(fā)揮通用航空協(xié)會在維護(hù)航空醫(yī)療救援市場秩序、規(guī)范通用航空飛行與經(jīng)營行為方面的積極作用 從湖南省的市場規(guī)?？?，要構(gòu)建一個覆蓋全省范圍的航空醫(yī)療救援體系，單靠一家通航企業(yè)的能力難以達(dá)到既定的目標(biāo)和要求。由于空中救援涉及航空和醫(yī)療兩個專業(yè)性很強(qiáng)的領(lǐng)域，對航空器改裝、適航有專門的要求，國外改裝的費用非常高，進(jìn)入國內(nèi)后需做補(bǔ)充型號認(rèn)證（validation of supplementary type certificate，VSTC），經(jīng)過全構(gòu)型改裝的飛機(jī)，很難再恢復(fù)原狀，改裝后用途受限，因此無論哪家通航企業(yè)在進(jìn)入該領(lǐng)域前，都必須通盤考慮好未來的業(yè)務(wù)范圍和商業(yè)模式。如果要滿足全省30架航空器的規(guī)模，必然需要整合多家通航企業(yè)的航空器資源，通用航空協(xié)會在此就能依托協(xié)會優(yōu)勢起到牽線搭橋的作用，為資源整合做出相應(yīng)的努力。當(dāng)然，在此過程中，不排除個別通航企業(yè)受利益的驅(qū)使，利用自己已有的、但未達(dá)到醫(yī)療救援適航要求的航空器從事航空醫(yī)療救援服務(wù)，或是個別企業(yè)為了爭奪市場，采用不正當(dāng)競爭手段，低價運行，擾亂市場正常價格秩序。所以，通用航空協(xié)會可以依托協(xié)會章程，或是嘗試行使政府部門讓渡的部分監(jiān)管權(quán)力，聯(lián)合各會員單位共同制定醫(yī)療救援合作條款，合理分配航空醫(yī)療救援資源，建立價格協(xié)商機(jī)制，規(guī)范和約束通航企業(yè)的醫(yī)療救援行為，共同維護(hù)全省航空醫(yī)療救援市場的正常秩序。

3.3.3 協(xié)同醫(yī)院和航空類院校，借助協(xié)會為會員提供航空醫(yī)療救援方面的服務(wù)和培訓(xùn)，加快航空醫(yī)療救援專門人才培養(yǎng)和教育 航空醫(yī)療救援的專業(yè)人才在我國非常缺乏，國外對此類業(yè)務(wù)人員有明確的要求[5]，比如美國要求擔(dān)任醫(yī)療飛行的駕駛員須飛行時間需達(dá)到1 200～1 500 h，德國則要求在1 500 h以上。對醫(yī)療人員資質(zhì)，國內(nèi)目前暫無標(biāo)準(zhǔn)要求。全德汽車俱樂部（Allgemeiner Deutscher Automobil-Club, ADAC）對航空醫(yī)療救援人員有專門的培訓(xùn)，比如飛行員培訓(xùn)、客艙人員培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、地面人員培訓(xùn)，并有相關(guān)資質(zhì)證書。目前國內(nèi)航空醫(yī)療救援的專業(yè)人員主要通過外送進(jìn)行培訓(xùn)。湖南省通用航空協(xié)會是以通航企業(yè)為主體，由通用機(jī)場、航空類院校等單位構(gòu)成，在航空醫(yī)療救援人員的培訓(xùn)方面，可以聯(lián)合醫(yī)學(xué)類高等院校，發(fā)揮雙方的教育資源優(yōu)勢：一是采用3～4年的學(xué)歷教育模式，通過深入調(diào)研航空醫(yī)療救援人才需求，申辦新的專業(yè)開展聯(lián)合辦學(xué)，實施航空醫(yī)療救援人才的訂單培養(yǎng)；二是采用短期培訓(xùn)模式，開發(fā)系列培訓(xùn)課程，構(gòu)建航空醫(yī)療救援課程體系，同時展開航空醫(yī)療救援人員的資質(zhì)培訓(xùn)，滿足我省航空醫(yī)療救援事業(yè)未來的人才需求。

綜上所述，航空應(yīng)急救援體系已然成為正在構(gòu)建完善的國家應(yīng)急救援體系的重要組成部分[10-12]。選擇以省域范圍為試點，探索由省級通用航空協(xié)會牽頭組織并協(xié)同構(gòu)建的特色航空醫(yī)療救援模式，無疑是我國現(xiàn)有航空醫(yī)療救援體系的有益補(bǔ)充和嶄新嘗試，為推動正處起步的航空醫(yī)療救援事業(yè)發(fā)展邁出了堅實的一步。