結(jié)腸息肉患者患胃息肉的風險：病例對照研究

王寅璞，屈亞威，劉海峰

胃息肉是胃黏膜上皮的隆起性病變，有發(fā)展成胃癌的可能[1,2]。據(jù)2015中國癌癥統(tǒng)計，在癌癥相關(guān)性死亡的主要原因中，胃癌位列第二位[3]。為降低患胃癌的風險，應(yīng)及時對癌前病變進行治療。近年來，有學者報道胃息肉患者中患結(jié)腸息肉的發(fā)生率高于未患胃息肉的人群[4-6]，提示結(jié)腸息肉發(fā)生與胃息肉的存在具有相關(guān)性。目前國外研究無明確結(jié)論，國內(nèi)關(guān)于胃息肉與結(jié)腸息肉之間聯(lián)系的研究少。結(jié)腸息肉是否作為患胃息肉的危險因素這一問題尚存在爭議。同時國內(nèi)外指南尚未提出對結(jié)腸息肉患者進行胃鏡篩查的指征[7-9]。因此，本課題組通過回顧性分析研究結(jié)腸息肉是否作為患胃息肉的危險因素，從而對結(jié)腸息肉患者進行胃鏡篩查提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料 通過電子病歷系統(tǒng)和海納影像系統(tǒng)，回顧性地收集2017-06至2018-06解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心消化內(nèi)科接受胃鏡及腸鏡檢查的患者342例的臨床資料。根據(jù)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，將患結(jié)腸息肉的患者納入病例組，共132例，其中男86例，女46例，年齡18～80歲，平均（53.26±10.16）歲；未患結(jié)腸息肉的患者納入對照組，共210例，其中男 136例，女74例，年析，計量資料以±s描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、率和構(gòu)成比描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗；采用多因素Logistic對影響胃息肉發(fā)生的因素進行回歸分析，采用Wald χ2對自變量進行假設(shè)檢驗，檢驗水平為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)腸息肉患者病理組織學結(jié)果 132名結(jié)腸息肉患者息肉大小為（0.59±0.33）cm；息肉位置分別為10.6%（14/132）右半結(jié)腸和89.4%（118/132）左半結(jié)腸，息肉類型分別為47.0%（62/132）增生性和19.7%（26/132）炎性，28.8%（38/132）腺瘤，以及4.5%（6/132）非典型增生。齡 18～80歲，平均（50.96±13.02）歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）先行腸鏡檢查，7 d之內(nèi)患者再次接受胃鏡檢查；（3）無明顯的消化道癥狀（反酸、燒心、嘔血、腹痛、腹瀉、便血、便秘）。排除標準：（1）腸道準備不充分；（2）消化道惡性腫瘤如腺癌、類癌腫瘤或惡性淋巴瘤；（3）任何種類的息肉病綜合征患者；（4）有胃大部分切除或結(jié)腸切除的患者；（5）伴心、腦、肺及腎嚴重器質(zhì)性疾病。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)鏡檢查及管理 所有入選患者在內(nèi)鏡檢查前須完成抽血化驗乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、血常規(guī)與血型、凝血功能相關(guān)指標和心電圖等檢查。根據(jù)術(shù)前評定結(jié)果，進行內(nèi)鏡檢查?？诜头骄垡叶茧娊赓|(zhì)溶液（博福-益普生制藥有限公司）2 000 ml進行腸道準備。由經(jīng)驗豐富（內(nèi)鏡操作＞5年）的內(nèi)鏡醫(yī)師以標準方式進行全結(jié)腸的檢查，若在整個內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)息肉，便由內(nèi)鏡醫(yī)師進行內(nèi)鏡下切除治療，并將組織標本送往病理科進行病理組織學診斷。腸鏡檢查后7 d內(nèi)行胃鏡檢查。

1.3.2 病理檢查 使用蘇木精-伊紅和吉姆薩染色法進行標本組織染色，由經(jīng)驗豐富（病理診斷＞5年）的病理專家審查。

1.3.3 臨床資料收集 通過查閱患者的病例資料，收集所有研究對象的內(nèi)鏡檢查結(jié)果，病理結(jié)果，及文獻[10-17]認為與患胃息肉相關(guān)危險因素的檢查結(jié)果，包括長期吸煙史（吸煙年限≥5年，＞10支/d）、長期飲酒史（飲酒年限≥5年，＞250 ml/d）、高血糖（血糖＞6.0 mmol/L）、高血脂（甘油三脂＞2.27 mmol/L和/或總膽固醇＞6.18 mmol/L）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分

2.2 組間比較 兩組患者年齡、性別、長期吸煙史、高血壓及高血脂比率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；病例組患者胃息肉、高血糖及長期飲酒史比率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較[n（%）]

2.3 多因素Logistic回歸分析 應(yīng)用多因素Logistic回歸模型比較患胃息肉的不同危險因素，考慮上述臨床特征對研究對象是否患胃息肉均有影響，將其一并納入模型，結(jié)果顯示結(jié)腸息肉患胃息肉的調(diào)整相對危險度（odds ratio, OR）及95%置信區(qū)間（confidence interval, CI）為 2.872（1.539，5.361），其余臨床特征均未顯示對患胃息肉有影響，見表2。

表2 是否患有胃息肉的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，國內(nèi)外學者關(guān)于胃息肉與結(jié)腸息肉之間是否存在關(guān)聯(lián)性這一問題仍存在爭議。2008年，Teichmann等[4]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)胃底息肉的患者更易患大腸癌。2010年，Park等[5]研究表明胃癌組大腸腺瘤的患病率顯著高于對照組，表明胃癌患者患結(jié)腸腺瘤風險也較高。但Cimmino等[6]在2013年回顧性分析247名患者的臨床資料，結(jié)果并未顯示散發(fā)性胃息肉的患者具有更高的患結(jié)腸直腸腺瘤的風險。因此本課題組對結(jié)腸息肉是否作為增加胃息肉發(fā)生的危險因素進行研究，同時分析了與結(jié)腸息肉相關(guān)的其他危險因素，為醫(yī)師內(nèi)鏡下息肉的管理提供補充建議。

根據(jù)研究結(jié)果，病例組中胃息肉的發(fā)生率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。同時通過二元Logic回歸模型分析，表明結(jié)腸息肉作為一個獨立危險因素與胃息肉發(fā)生率增高有關(guān)。2010年，Yang等[18]采用病例對照研究方法對261名患者的臨床資料進行分析，研究表明在胃腺瘤患者中的結(jié)腸腺瘤發(fā)病率更高。2016年，Cao等[19]采用前瞻性隊列研究證明散發(fā)性胃增生性息肉發(fā)生大腸瘤變率顯著高于對照組。本研究結(jié)果與國外其他學者研究具有一致性，提示胃息肉與結(jié)腸息肉的發(fā)生具有密切聯(lián)系，但結(jié)腸息肉患者易患胃息肉的原因尚不清楚。一種解釋是胃息肉與結(jié)腸息肉發(fā)生可能具有共同的致病途徑，研究表明這兩種疾病均涉及APC，K-RAS，p53基因和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的改變。APC基因的體細胞突變在腺瘤的發(fā)病機制中起重要作用，胃腺瘤和結(jié)腸直腸腺瘤主要通過APC基因腫瘤抑制基因的突變失活而出現(xiàn)[20,21]。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）是腺瘤和個體胃癌的共同遺傳改變[22,23]。最近的一項研究報道，MSI在胃黏膜異常增生和腸上皮化生中的積累是胃癌發(fā)生過程中的早期分子事件，與胃癌的發(fā)展密切相關(guān)[24]。此外，不典型增生的胃腺瘤頻繁出現(xiàn)K-ras點突變，與大腸腺瘤的情況一致[25]。還有學者報道胃息肉造成的高胃泌素血癥會增加患結(jié)腸直腸腫瘤的風險[26]。關(guān)于詳細機制的研究仍有待進一步完成。二者之間緊密聯(lián)系的機制雖尚不清楚，但仍須強調(diào)對結(jié)腸息肉患者進行胃鏡管理，提高對癌前病變診斷率，降低患胃癌風險。

在本研究中，同時我們也分析了其他與胃息肉相關(guān)的危險因素。比較兩組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病例組高血糖的發(fā)病率高。2014年，Vu等[10]研究發(fā)現(xiàn)高血糖與40～49歲患者結(jié)腸直腸腺瘤的風險較高有關(guān)?？赡苡捎诟哐桥c胰島素樣生長因子-1水平提高而增加患結(jié)腸腺瘤和癌的風險[11,12]。同時發(fā)現(xiàn)病例組長期飲酒的比率高。Moy等[13]2010年前瞻性隊列研究了研究的18 244名對象飲酒與胃癌風險之間的關(guān)系，經(jīng)過長達20年的隨訪，結(jié)果證明酒精是胃癌的主要風險因素之一。是由于酒精的代謝物涉及乙醇轉(zhuǎn)化受結(jié)腸微生物群的影響可能在結(jié)腸中發(fā)揮致癌作用[14,15]。吸煙已被學者認為是結(jié)直腸腺瘤的一個重要危險因素[16,17]，但在本研究中兩組的長期吸煙比率并無統(tǒng)計學意義，考慮是由于特定類型息肉與吸煙之間存在關(guān)聯(lián)性。未來本課題組會進一步對上述危險因素進行分析。

綜上所述，本研究采用了回顧性研究方法證明結(jié)腸息肉患者將會增加患胃息肉的風險，建議考慮對結(jié)腸息肉患者進行胃鏡的篩查，提高早期癌前病變的診斷率，減少漏診率，改善患者的預后。但由于回顧性研究對其他可能相關(guān)的危險因素無法評估，例如HP感染[27,28]、非甾體類抗炎藥用藥史[29]、家族史[30]等臨床資料不全無法分析，造成混雜偏倚，所以，本研究仍存在一定的局限性。關(guān)于血脂及吸煙因素對結(jié)腸息肉發(fā)生的影響與其他學者報道存在爭議，在未來仍需要多中心大樣本的前瞻性隊列研究對胃息肉的危險因素進一步探究。