腸癌患者術(shù)后造口旁切口裂開(kāi)的處理

卜麗文，曾明秀

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

低位直腸癌、腸癌晚期腸梗阻、直腸癌術(shù)后吻合口瘺再次手術(shù)等患者需行造口手術(shù)［1-3］，部分患者造口靠近腹部切口或造口直接開(kāi)口于腹部切口，造成貼袋困難，糞水滲漏直接污染切口，導(dǎo)致腹部切口感染裂開(kāi)，增加了患者的痛苦，影響生活質(zhì)量，也給臨床護(hù)理工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。本研究應(yīng)用傷口濕性愈合原理聯(lián)合造口護(hù)理技術(shù)、負(fù)壓引流技術(shù)處理腸癌術(shù)后造口旁切口裂開(kāi)的患者，有效地收集糞水，促進(jìn)了傷口較快的愈合，取得了較滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年3月—2016年2月就診于我院的腸癌術(shù)后造口旁切口裂開(kāi)患者31例。其中，男19例，女12例；年齡38～80歲，平均年齡60.4歲。BMI≥24為8例，18.5≤BMI≤23.9為 20例，BMI＜18.5為3例，其中5例伴有糖尿病，9例伴有高血壓，7例術(shù)前接受過(guò)新輔助化療和／或放療，10例初次手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥行再次手術(shù)。

1.2 切口特點(diǎn) 按照歐洲 RYB（red，yellow，black）分類(lèi)法將二期或延期愈合的開(kāi)放傷口，按組織形態(tài)分為紅、黃、黑和混合型傷口［4］。31例腹部切口裂開(kāi)患者其中傷口基底為紅色7例，黃色4例，混合型20例。切口裂開(kāi)大小不一，切口裂開(kāi)≤5 cm×1 cm×1 cm 10例，切口裂開(kāi)≤10 cm×2 cm×2 cm 13例，切口裂開(kāi)≤15 cm×3 cm×2 cm 7例，切口裂開(kāi)為20 cm×5 cm×3 cm 1例。通過(guò)評(píng)估24 h滲透?jìng)诩啿汲潭仍u(píng)價(jià)傷口滲液量，滲透1片紗布1／3為少量，＜5 mL；滲透1塊紗布2／3為中量，5～10 mL；滲透一整塊紗布及以上為大量，＞10 mL［5］。少量滲液4例，中量滲液5例，大量滲液22例。

1.3 造口特點(diǎn) 31例患者中，乙狀結(jié)腸造口12例，回腸造口15例，橫結(jié)腸造口4例。造口旁均有切口裂開(kāi)，其中造口靠近切口的患者19例（造口與切口間距離只有1～3 cm），造口在切口正中12例；造口及切口周?chē)つw有糞水性皮炎6例。

2 切口處理

2.1 造口靠近切口處理 有效收集糞水，避免糞水污染切口是保證切口順利愈合的關(guān)鍵。造口旁切口裂開(kāi)的患者換藥時(shí)先處理切口后再處理造口。切口處理步驟如下：①清創(chuàng)：用生理鹽水棉球清洗切口，清除松動(dòng)的壞死組織。②正確選擇敷料：根據(jù)切口基底的情況及滲液量，是否有感染選擇適當(dāng)?shù)臐裥杂戏罅?，如基底為黃色腐肉覆蓋，大量滲液，可以選擇美鹽敷料處理傷口，美鹽敷料提供高滲環(huán)境，有利于吸收滲液、吸附細(xì)菌和壞死組織，減少水腫，促進(jìn)傷口的愈合［6］；如基底肉芽組織呈暗紅色，切口周?chē)つw紅腫，大量滲液，并有異味，可以選擇愛(ài)康膚銀、藻酸銀等銀離子敷料填塞切口，含銀敷料具有抗菌性能，阻礙包括細(xì)菌、真菌在內(nèi)的各類(lèi)微生物與宿主細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)氧氣與養(yǎng)分，抑制代謝毒素的產(chǎn)生、下調(diào)生長(zhǎng)因子表達(dá)及局部抗炎作用，有效控制傷口環(huán)境中微生物的生長(zhǎng)，從而顯著改善傷口的愈合［7］；如切口基底為新鮮肉芽組織，中到大量滲液，可以選擇藻酸鹽填塞，藻酸鹽敷料吸收滲液是其本身重量的17～20倍，對(duì)出血傷口有促進(jìn)止血作用，與傷口滲液中的鈉鹽結(jié)合后，形成柔軟黏稠的凝膠狀物質(zhì)，能保持創(chuàng)面濕潤(rùn)和清潔，又有利于保濕環(huán)境中成纖維細(xì)胞和表皮細(xì)胞的移行［4］；如切口基底為新鮮肉芽組織，創(chuàng)面逐漸變淺，少量滲液，可以選擇水膠體糊劑填充切口并用片狀水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面，水膠體糊劑可以吸收少量滲液，片狀水膠體為傷口提供濕潤(rùn)的環(huán)境，加速肉芽組織生長(zhǎng)和上皮細(xì)胞的移行。處理好切口后用無(wú)菌紗布覆蓋后處理造口。造口護(hù)理如下：①生理鹽水棉球清洗造口周?chē)钠つw；②擦干皮膚；③根據(jù)造口周?chē)つw情況使用造口護(hù)膚粉，噴灑護(hù)膚粉時(shí)注意保護(hù)切口，一般停留3～5 min后擦去多余的粉劑；④正確測(cè)量造口的大小，并特別注意造口與切口間的距離；⑤裁剪造口袋：19例患者造口與切口間距離只有1～3cm，在裁剪造口袋時(shí)要采用“偏心圓”的方法（靠近切口側(cè)底板相對(duì)要少），裁剪的大小應(yīng)以造口的形狀和大小為標(biāo)準(zhǔn)再加1～2 mm。⑥涂防漏膏，繞造口周?chē)糠缆└?，可以減少滲漏。⑦黏貼造口袋：如果“偏心圓”裁剪后還貼袋困難，可以采用“人工腹壁”［8］的方法，用10 cm×10 cm水膠體敷料貼在造口及切口間的皮膚上（靠近造口側(cè)可以按造口的基底形狀裁剪），余下的部分黏貼在覆蓋切口的紗布上形成一個(gè)水平面，造口底盤(pán)貼在水膠體敷料上，水膠體敷料表面光滑，防水、透氣［9］，可以作為造口底盤(pán)的支撐面，能有效黏貼造口袋，延長(zhǎng)造口袋的使用時(shí)間，防止糞水滲漏污染切口。如切口滲液較多，只需更換切口紗布便可。造口袋一般每2～3天更換1次。

2.2 造口在切口正中處理 12例患者造口在切口正中。造口上下兩端切口均裂開(kāi)的患者7例，切口裂開(kāi)一端的為5例。處理方法為首先去除污染的造口袋后，用柔軟的紙巾初步清理殘留的污物，然后用生理鹽水棉球清洗切口及周?chē)钠つw，探查切口的情況，根據(jù)切口基底情況選擇濕性愈合的敷料（方法同前），填塞相應(yīng)的敷料后，再選用大小合適的水膠敷料覆蓋遮擋裂開(kāi)的切口（靠近造口側(cè)可以按造口的基底形狀裁剪），繞造口周?chē)糠缆└?，防止糞水滲漏到切口上，最后黏貼造口袋，如果切口滲液為少到中量一般每3～5天更換1次，大量滲液的患者要根據(jù)具體情況每1～2天更換1次或要采取一些特殊的方法處理。1例男性患者，60歲，診斷為直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴全身廣泛轉(zhuǎn)移腸梗阻，行剖腹探查術(shù)＋回腸造瘺術(shù)，造口在切口正中。術(shù)后第7天腹部切口全部裂開(kāi)，大小為20 cm×5 cm×3 cm，造口在裂開(kāi)的切口正中，造口黏膜與周?chē)つw完全分離，呈“孤島狀”，排出大量的糞水，2 000～3 000 mL／d，積聚在裂開(kāi)的切口內(nèi)，切口不斷擴(kuò)大，基底壞死組織增加，造口及切口周?chē)つw紅腫，糜爛，患者劇痛，數(shù)字化評(píng)分為8分?；颊呱瘷z查總蛋白30.6 g／L，白蛋白13.2 g／L，球蛋白17.4 g／L，血常規(guī)檢查：血紅蛋白 78 g／L，紅細(xì)胞2.71×1012／L，白細(xì)胞14.0×109／L，中性粒細(xì)胞 88.9% 。和醫(yī)師溝通后，采用了負(fù)壓引流聯(lián)合傷口造口護(hù)理技術(shù)處理。處理步驟如下：①生理鹽水清洗切口及周?chē)つw，擦干；②在造口上下兩端切口各放置1根雙套引流管接低負(fù)壓吸引，細(xì)管接生理鹽水持續(xù)沖洗切口，保持切口的干凈，粗管接負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引切口內(nèi)潴留的糞水，負(fù)壓維持在－10 kPa［10］，保持引流管通暢，防止引流管打折或堵塞；③在切口周?chē)つw噴灑護(hù)膚粉，停留3～5 min擦去多余的粉劑，再?lài)娖つw保護(hù)膜及黏貼水膠體敷料保護(hù)切口周?chē)つw；④繞造口周?chē)钊?圈凡士林紗布，與周?chē)つw盡量保持相平，上面再黏貼水膠體敷料形成“人工腹壁”［8］（靠近造口側(cè)可以按造口的基底形狀裁剪）；⑤造口周?chē)糠缆└?；⑥黏貼造口袋：選用了底板直徑為85 mm的造口袋黏貼后在切口最上端和最下端還有切口外露，最上端外露切口因?yàn)樘幵谏眢w的高位無(wú)滲液流出，予以黏貼水膠體敷料密閉；最下端外露切口有少量滲液不斷流出，再黏貼1個(gè)底板直徑為60 mm的造口袋。經(jīng)以上方法處理后，大部分糞水都能收集在2個(gè)造口袋內(nèi)，有少量的糞水流到上下兩端的切口內(nèi)，因放置了雙套引流管持續(xù)生理鹽水沖洗，糞水能快速地被沖洗引流，基本保持了切口創(chuàng)面不被糞水浸漬。有效地管理了糞水對(duì)切口及周?chē)つw的刺激，患者2周后創(chuàng)面縮小為18 cm×3 cm×2 cm，4周后創(chuàng)面縮小為12 cm×2 cm×1 cm，10周后創(chuàng)面基本愈合出院，患者及家屬對(duì)處理方法及預(yù)后表示滿(mǎn)意。

3 結(jié)果

31例患者經(jīng)過(guò)2～10周的治療，15例患者切口完全愈合出院，10例患者切口創(chuàng)面為新鮮肉芽組織后醫(yī)師予以清創(chuàng)縫合，觀察1～2 d后效果滿(mǎn)意出院。5例患者切口明顯好轉(zhuǎn)后帶敷料返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，隨訪結(jié)果創(chuàng)面全部愈合。1例患者因腸癌晚期家屬放棄治療自動(dòng)出院。

4 討論

腸造口術(shù)腹部手術(shù)切口較接近腸造口，傷口敷料容易被糞便污染。手術(shù)切口感染可導(dǎo)致切口裂開(kāi)、延遲愈合［11］。造口旁切口裂開(kāi)的患者護(hù)理難點(diǎn)在于如何有效地收集糞水，避免污染切口，特別是造口與傷口間距小、造口直接開(kāi)設(shè)在切口上、切口大量滲液或造口高排量的患者護(hù)理尤為困難，也給臨床醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)［12-14］。濕性愈合理念是使傷口創(chuàng)面在密閉性或半密閉性敷料下，保持傷口創(chuàng)面適度濕潤(rùn)的環(huán)境和適宜的溫度，以促進(jìn)傷口的愈合［15］；在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍，且具有保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、有利于壞死組織溶解和肉芽生長(zhǎng)、避免干痂形成和新生肉芽組織機(jī)械性損傷、減輕疼痛等優(yōu)點(diǎn)［16-17］；持續(xù)沖洗雙套管負(fù)壓引流可及時(shí)、徹底地排出創(chuàng)腔積液及壞死組織，使創(chuàng)面及膿腔保持高效引流，其主動(dòng)引流的作用對(duì)控制感染是應(yīng)用抗生素所不能代替的［18］。此外持續(xù)負(fù)壓引流能夠提供創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴(kuò)張微血管，增加創(chuàng)面局部的血液供應(yīng)。能更好地刺激局部肉芽組織，增加創(chuàng)面抗感染能力，加快創(chuàng)面愈合［19］。對(duì)于腸癌術(shù)后造口旁切口裂開(kāi)的患者采用有效的方法進(jìn)行切口處理和糞水的收集，預(yù)防和治療周?chē)ぱ?，促進(jìn)切口較快愈合是醫(yī)護(hù)人員共同努力的目標(biāo)。本研究中，31例造口旁切口裂開(kāi)的患者，在醫(yī)護(hù)人員共同合作下，根據(jù)患者切口裂開(kāi)情況及與造口間距的情況，采用了傷口濕性愈合原理、造口護(hù)理技術(shù)及負(fù)壓引流技術(shù)，有效地收集了造口流出的糞水，防止污染切口，較快地促進(jìn)了切口的愈合，縮短了患者的住院時(shí)間，減少了患者的痛苦，提高患者的滿(mǎn)意度，也得到了醫(yī)師的認(rèn)可。