應用目測法評估產(chǎn)后出血量培訓的效果分析

王海麗，尹析凡，顧敏杰

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院無錫分院，江蘇無錫 214000；2.浙江省湖州市第三人民醫(yī)院，浙江湖州 313000；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

患者出血量評估關乎患者病情的發(fā)展、診斷和預后，尤其在婦產(chǎn)科，患者往往出血隱匿、迅速，因此準確快速評估患者出血量是護士對患者病情觀察中的一項重要內(nèi)容。目前臨床評估出血量的方法有客觀法（面積換算法、稱重法、容積法、比色法、血球壓積、紅細胞、血紅蛋白、休克指數(shù)計算法等）和主觀法（目測法）。研究顯示［1-2］，客觀法對出血量評估較為準確，尤其稱重法反應患者出血量更為精確［3］，但在臨床實際應用中，客觀評估法存在操作繁瑣、耗時久，不具有即時效應等局限性，而目測法由于實施簡單、便捷且可以提供動態(tài)、持續(xù)評估等優(yōu)點而被臨床廣泛應用。但目測法是利用評估者視覺感官對患者顯性失血作出判斷進而估算出血量的主觀測量法，因此會受到評估者主觀經(jīng)驗、判斷能力等因素影響，相對客觀法準確性較低［4-5］。研究顯示，目測法可能低估或高估實際出血量的43.4%或 25.7%［6］，特別是對大量出血的評估準確性更低。因此，護士目測評估患者出血量的能力亟待提高。本研究旨在通過培訓提升護士目測評估患者出血量的能力。

1 對象與方法

1.1 對象 以我院婦產(chǎn)科護理人員為研究對象，包括科室固定人員和輪轉(zhuǎn)人員共計70名，均為女性。年齡22～45歲，平均年齡（30.94±6.48）歲；學歷：大專 30名（43%），本科38名（54%），碩士2名（3%）；職稱：護士32名（46%），護師30名（43%），主管護師8名（11%）；?？谱o齡：＜2年14名（20%），2～5年26名（37%），＞5年30名（43%）。

1.2 方法

1.2.1 目測法培訓 根據(jù)產(chǎn)后出血定義：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL。擬通過培訓使護士掌握產(chǎn)后出血的目測判斷。

1.2.1.1 培訓前準備 由科護士長選出2名資深護士作為培訓人員并制定培訓方案，設計調(diào)查表內(nèi)容包括護士年齡、學歷、職稱、?？谱o齡及培訓考核表，誠邀制劑室協(xié)作配制血液仿制劑作為培訓時的血液替代材料。加入紅色食用色素的膠體溶液（1L水加入0.05 kg水解明膠），其相容性及比重接近人體血液。

1.2.1.2 實施培訓 從小劑量培訓開始逐步增加實驗劑量。培訓護士用量杯接取1 500 mL以內(nèi)不同劑量的血液仿制劑（劑量對受訓護士實施單盲），傾倒在與病區(qū)患者所使用規(guī)格、材質(zhì)相同的會陰墊、中單等物品表面或集血器中，受訓護士通過目測液體滲透物品或集血器的面積范圍、深度對液體容積進行估算，估算完畢，培訓護士再告知其傾倒的仿制劑實際劑量，并將受訓護士每次的評估結(jié)果記錄于培訓考核表，然后組織參訓人員對浸染物品的仿制劑實際劑量與相對浸物面積、深度之間的關系進行討論，通過反復訓練使不同浸染面積程度的會陰墊、中單、集血器等物品所對應的仿制劑劑量在護士印象中形成標化。另外，每次培訓中培訓護士對于比前次目測結(jié)果準確率有提高的受訓護士給予適時表揚以增強其參與培訓的主動性。每周二、周五為固定培訓時間，培訓周期為1個月，期間每位護士至少參加科室培訓5次，其余時間自行安排訓練，培訓周期結(jié)束進行能力考核。

1.2.2 評價方法 評價培訓前后護士對患者出血量目測評估的準確率。目測法：采用目視的方法，對患者所有可以通過視覺觀察到的顯性失血所浸染用物的面積、深度和集血器中收集的血液等進行血量估算。稱重法：對患者出血前后使用的敷料、紗布墊、會陰墊、中單等分別予以稱重，將前后重量相減所得結(jié)果按血液比重1.05換算成mL數(shù)。以護士目測評估所得到的患者出血量與稱重法所得出血量的比值為最終護士評估出血量的準確率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。護士目測評估出血量的影響因素分析采用廣義線性模型；目測法培訓前后護士評估出血量準確性比較采用配對樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 護士目測法出血量評估影響因素的回歸分析將護士目測患者出血量的準確率作為因變量，護士學歷、職稱和?？颇晗逓樽宰兞?，采用廣義線性模型進行分析。見表1。

2.2 目測法培訓前后護士出血量評估準確率比較見表2。

3 討論

3.1 影響護士目測法評估出血量能力的相關因素臨床實踐中普遍存在醫(yī)務人員對同一患者目測判斷出血量結(jié)果不一致的現(xiàn)象，有時差異甚至很大［7］。研究顯示［8］，醫(yī)務人員目測法評估小量出血時傾向于高估，評估大量出血時則相反，且工作經(jīng)驗較淺者更傾向于高估。本次研究顯示護士對于患者出血量的評估相對保守，存在普遍低估現(xiàn)象，另外在影響因素分析中發(fā)現(xiàn)，護士目測評估出血量的準確性與其學歷、職稱沒有明顯聯(lián)系，而伴隨?？乒ぷ髂晗薜脑黾幼o士目測出血量評估的準確性更高。這可能是由于臨床工作越久的護士所經(jīng)歷患者因出血導致的突發(fā)事件相對更多，促使其風險意識增強，對于評估患者出血量也越發(fā)謹慎；再者從心理學角度分析，根據(jù)血液浸物面積深度所對應的量在大腦中形成的標化屬于一種習得效應，這種效應會隨護士?？乒ぷ髂晗薜难娱L而更加深刻。但本次研究與其他類似研究［9-11］所示的目測評估出血量準確性與醫(yī)務人員工作年限、專業(yè)經(jīng)驗、自評信心無明顯關聯(lián)的結(jié)論不一致。這一方面由于各個研究引入的相關因素有異，再者可能與所納入研究對象的臨床專業(yè)不同有關。

表1 護士目測出血量準確率與學歷、職稱和?？颇晗拗g的關系

表2 目測培訓前后護士評估出血量準確率比較（%，±s）

表2 目測培訓前后護士評估出血量準確率比較（%，±s）

出血量 培訓前 培訓后 t值 P值＜500 mL 0.63±0.08 0.82±0.05-12.91 ＜0.001≥500 mL 0.54±0.09 0.60±0.06-3.54 ＜0.001

3.2 目測法培訓對提升護士評估出血量能力的效果分析 準確判斷患者出血量是臨床護士應具備的專業(yè)能力之一。尤其對于婦產(chǎn)科護士，準確快速評估出血量能夠為防范患者因出血風險所致不良結(jié)局提供早期識別信息，協(xié)助醫(yī)師及時制訂救治方案。有研究認為相比傳統(tǒng)觀念中嚴密監(jiān)測患者一定時間內(nèi)出血量而言，可能觀察患者即時的血流速度與性質(zhì)更具有臨床預警價值［12］。這也就對護士目測出血量能力提出了更高要求。針對臨床普遍存在的醫(yī)護人員目測出血量與實際差異較大的現(xiàn)象，有較多學者開展了不同形式的目測培訓，均顯示對改善醫(yī)務人員判斷出血量準確性起到一定作用［13-14］。本次研究亦顯示護士運用目測法評估患者出血量的準確性在培訓前后存在顯著差異，尤其對于＜500 mL出血量的評估能力提升更為明顯，但對于接近臨床意義的準確要求仍有距離。出血量目測培訓是通過反復練習使受訓者對一定劑量的血液所對應浸物面積、深度在大腦中成為一種標化并形成記憶，而對于是否可以通過臨床實際結(jié)合人腦記憶-遺忘規(guī)律以優(yōu)化培訓方案來加強標化記憶進一步縮小護士判斷出血量主客觀之間的差異仍值得探討。

3.3 目測法培訓的臨床意義與價值 目測法培訓簡單易實施且時間靈活，可以集體培訓也可自行安排訓練，血液仿制劑作為培訓材料相比其他研究［10，15］中所報道的采用豬血、血庫庫存期滿血制品及湖鹽等相比，不僅避免了潛在醫(yī)源性污染也降低了培訓成本。然而其成分和相容性仍有別于真實血液，兩者對物品滲透性的差異可能致使相同劑量仿制劑和人體血液所浸染物品的面積及深度有別，因此對于以面積和深度為主要判斷要素的目測法而言存在一定局限性。國內(nèi)外較多研究［14，16-17］顯示目測法培訓可以提升醫(yī)護評估出血量的準確性，但仍不甚理想，存在過高或過低估計血量兩種不統(tǒng)一的結(jié)果且差異較大，多數(shù)研究也沒有對高估和低估血量不一致的現(xiàn)象做特別說明。本研究顯示護士普遍低估出血量，為實際出血量的45%～70%。因此如何限定目測法正確值的范圍，目前還缺少循證依據(jù)。故而本研究認為目測法更適合作為醫(yī)護人員對患者出血病情動態(tài)觀察的一種方式，為防范大出血風險提供預測信息，而對于出血量的準確測評不建議單一運用目測法。

4 小結(jié)

目前，臨床還沒有證據(jù)表明依靠某一種方法就能夠即時精確地判斷出血量［12］。目測法評估出血量準確性雖欠理想，但其由于便捷性和即時性等優(yōu)點仍被臨床廣泛應用，是否可以通過反復訓練和優(yōu)化培訓方案而逐步強化護士的目測能力仍值得探討。另外，目測法評估出血量只能針對顯性出血，對隱性出血部分無法判斷，因此建議出血量評估還應綜合患者生命體征、皮膚顏色和溫度、血流速度與性質(zhì)等因素采取多種方式聯(lián)合作出判斷，為早期識別和診斷大出血風險和患者后續(xù)治療方案提供可靠依據(jù)。