中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)采集量表編制及應用探討

肖雯迪 楊丞瑋 肖逸菲 林雪娟 李燦東

〔摘要〕 受自然、社會環(huán)境因素影響，人體做出相適應調(diào)整而呈現(xiàn)出的綜合反應概括為中醫(yī)狀態(tài)，中醫(yī)狀態(tài)通過辨識判斷進行把握。中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)是狀態(tài)辨識的重要依據(jù)，量表作為現(xiàn)代醫(yī)學常用的客觀化、標準化測量工具，可在傳統(tǒng)中醫(yī)望、聞、問、切診法的基礎(chǔ)上提供補充。表征參數(shù)采集量表是在中醫(yī)狀態(tài)理論背景下編制的量表，參數(shù)采集應符合“全面、規(guī)范、準確”原則，內(nèi)容主要包括：參數(shù)條目范圍須宏觀、中觀、微觀相參；參數(shù)條目屬性為定性、定量結(jié)合；參數(shù)條目篩選運用主觀、客觀協(xié)同判定。中醫(yī)狀態(tài)概念包容性強，中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)采集量表可應用于各類人群的各階段中，適用范圍廣，尤適用于健康狀況判定存在困難的情況。

〔關(guān)鍵詞〕 中醫(yī)狀態(tài)；整體觀念；表征參數(shù)采集；量表

〔中圖分類號〕R241 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.04.023

Compilation and application of the parameters collection scale of TCM state characterization

XIAO Wendi1， YANG Chengwei1， XIAO Yifei2， LIN Xuejuan1，3，4， LI Candong1，3，4*

1. Research Base of TCM Pattern， Fujian University of Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian 350122， China; 2. Rehabilitation Hospital of Fujian University of Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian 350003， China; 3. Key Laboratory of TCM Health Differentiation in Fujian Province， Fujian University of Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian 350122， China; 4. Fujian 2011 TCM Health Management Collaborative Innovation Center， Fujian University of Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian 350122， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Affected by natural and social environmental factors， the human body makes corresponding adjustments， and its comprehensive reactions can be summarized as TCM state which can be identified. Moreover， TCM state characterization parameters provide an important basis for state identification， and scale， an objective and standardized measurement tool commonly used in modern medicine， can be used as a supplement on the basis of four diagnostic methods （inspection， auscultation， inquiry and palpation） of TCM. Guided by TCM state theory， the collection scale of characterization parameters should accord with the principles of comprehensiveness， standardization and accuracy， and it mainly includes： The scope of parameter items should comprises macro-， meso- and micro- levels; the attributes of the parameter items should be determined by the combination of qualitative and quantitative methods， and the selection of the parameter items should be based on both subjective and objective examination. With the strong inclusiveness of TCM state characterization， its parameters collection scale can be applied to different stages of different people， especially to the condition where there are difficulties in assessing health status.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 TCM state; holistic concept; characterization parameters collection; scale

狀態(tài)是人體特定階段生理病理功能情況和變化過程的概括，中醫(yī)狀態(tài)學理論認為對機體的健康把握是從狀態(tài)辨識開始[1]。狀態(tài)表征是機體健康狀態(tài)的外顯，是了解人體健康狀態(tài)的窗口[2]。狀態(tài)表征參數(shù)引用了數(shù)字化的描述，使參數(shù)的采集分類、分析建模更方便。在中醫(yī)整體觀念指導下，狀態(tài)表征參數(shù)采集以全面、規(guī)范、準確為原則。由于量表可記錄研究對象的狀態(tài)、行為及心理，能明確主觀性強、定量相對模糊的參數(shù)信息，豐富中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)的采集來源。量表在狀態(tài)參數(shù)采集中有一定應用價值，并已具備使用基礎(chǔ)。本文圍繞表征參數(shù)采集的原則，從中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)采集的量表制訂及應用展開探討。

1 中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)采集量表的編制

中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)條目的選定是采集量表編制的重要初始環(huán)節(jié)，限定參數(shù)范圍、篩選相關(guān)參數(shù)顯得尤為關(guān)鍵，也是表征參數(shù)采集量表區(qū)別于其他中醫(yī)量表之處。圍繞中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)采集的原則，實現(xiàn)系統(tǒng)、全面的參數(shù)采集，量表編制須從條目測量范圍、測量屬性和條目篩選方法予以規(guī)范。

1.1 ?參數(shù)條目范圍——宏觀、中觀、微觀相參

中醫(yī)狀態(tài)強調(diào)人體自身內(nèi)環(huán)境、人體與自然和社會外環(huán)境的聯(lián)系統(tǒng)一，因而需要以整體觀念為核心展開狀態(tài)表征參數(shù)的采集，參數(shù)條目采集范圍包括宏觀、中觀與微觀三方面的表征參數(shù)[1]。中國古代“天人相應”思想認為人的生命活動與自然環(huán)境緊密相連，自然環(huán)境可對人體產(chǎn)生影響，同時人體對自然環(huán)境也有主動的適應。例如，脈為血之府，營氣是血液的重要組成，營衛(wèi)之氣晝夜運行陰陽表里，脈象可隨之發(fā)生晝浮夜沉的節(jié)律改變。因此，天時、氣候、地理等宏觀參數(shù)需被納入采集，這些外界因素以數(shù)字的方式呈現(xiàn)，具有較強的客觀性。既往熟知的人體自身所感受到的不適以及能被察覺的體征屬于中觀參數(shù)，包含癥狀、體征、主觀心理情況及社會工作環(huán)境等。最后，微觀參數(shù)為大量現(xiàn)代檢測技術(shù)的檢查結(jié)果，化學檢測方法采集指標（“三大”常規(guī)、生化檢查等）、物理檢查方法采集指標（彩超、攝片等影像檢查）。如影像學檢查提示肺結(jié)節(jié)，中醫(yī)臨床診斷常從痰、瘀進行辨識[3]，檢查結(jié)果同樣也是機體狀態(tài)的反應。在當前醫(yī)工、醫(yī)理結(jié)合的大趨勢下，中醫(yī)診療借助計算機、系統(tǒng)工程等現(xiàn)代化技術(shù)，通過面診儀、舌診儀、聲音物理研究、電子鼻、脈診儀等技術(shù)手段，將傳統(tǒng)只可感卻不可量的四診信息進行客觀量化的轉(zhuǎn)變，這一類中醫(yī)診療設備的使用也產(chǎn)生了一系列客觀指標參數(shù)[4]。微觀參數(shù)為狀態(tài)辨識的客觀化和量化提供了基礎(chǔ)和保證。綜合來看，把握狀態(tài)的整體與本質(zhì)，需要從宏觀、中觀、微觀展開立體多維的表征參數(shù)條目采集，不可遺漏。

1.2 ?參數(shù)條目屬性——定性、定量結(jié)合

狀態(tài)表征參數(shù)依據(jù)是否可通過數(shù)字形式表現(xiàn)，分為定量、定性、定量與定性結(jié)合參數(shù)。定性研究是社會學常用的研究方法[5]，處理信息帶有模糊性，研制量表選定條目內(nèi)容時，依據(jù)相關(guān)文獻資料及既往診療經(jīng)驗判斷后形成初步條目池的過程就是定性研究。以判斷患者是否為舌紅作為參數(shù)條目為例，醫(yī)師診療時根據(jù)臨床經(jīng)驗對舌色進行辨識，以主觀經(jīng)驗作為舌色判斷的標準，所得結(jié)論為紅舌或非紅舌，此為定性參數(shù)條目。中醫(yī)診斷臨床思維有取象的過程、辨證的方式以及經(jīng)驗的定性研究方式毋庸置疑[6]，作為獨立的醫(yī)學體系，必然也存在臨床實踐-理論-實踐的實證主義[7-8]認識循環(huán)發(fā)展趨勢。實證主義研究范式主要為定量研究[9]，定量研究著眼于參數(shù)的數(shù)量，用數(shù)字符號測量，處理信息帶有精確性。若用舌診儀測量，通過舌象特征處理進行色彩校正，研究者可獲取的舌質(zhì)顏色分析結(jié)果是RGB三色分量差值[10]，為標準量化后的結(jié)果，屬于定量的參數(shù)條目，量表收集表征參數(shù)的量化過程也都屬于定量研究。

上述定性、定量研究方法產(chǎn)生了不同的參數(shù)條目屬性，這兩種研究方法各有利弊，定性條目采集的參數(shù)結(jié)果簡潔明了，能有選擇性的記錄問題，但卻容易受到主觀影響產(chǎn)生判斷的模糊性；定量條目采集參數(shù)客觀性強，具有自然科學研究的說服力，但若完全以定量的方式來研究，則會忽視中醫(yī)的“人本”特點[11-12]。因此，介于中醫(yī)學的半人文屬性，以及狀態(tài)表征參數(shù)數(shù)據(jù)龐大、結(jié)構(gòu)多元的特點，很多表征參數(shù)不能通過單純定性或單純定量方式記錄，需要通過定性與定量參數(shù)條目相以結(jié)合實現(xiàn)短板互補，最終達到動態(tài)、高效的表征參數(shù)采集。

1.3 ?參數(shù)條目篩選——主觀、客觀判定并用

有效的條目篩選是量表后續(xù)進行診斷閾值量化、檢驗及應用的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。目前中醫(yī)量表常用的條目篩選預調(diào)查方法有專家咨詢法、因子分析法、相關(guān)系數(shù)法、區(qū)分度分析法等[13]。中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)要求全面采集，參數(shù)體系龐大、數(shù)量繁多，這不僅給參數(shù)采集環(huán)節(jié)帶來負擔，也增加了科研數(shù)據(jù)處理環(huán)節(jié)的困難，故采集參數(shù)條目需要經(jīng)過篩選來滿足采集參數(shù)的準確性。參數(shù)條目篩選通過主觀與客觀結(jié)合的方式判定，可保證量表具有較好的信度、效度及反應度[14-15]。中醫(yī)狀態(tài)是從整體層面把握機體健康，面對繁多的表征參數(shù)，首先，通過主觀篩選，如德爾菲法和定性訪談進行相關(guān)條目的初篩選擇，排除若干與研究無關(guān)的參數(shù)，確保量表測量參數(shù)的代表性與針對性；其次，運用多種統(tǒng)計學方法展開條目的復合篩選，獲得相對客觀的參數(shù)測定條目，綜合多角度判定結(jié)果對各條目進行選擇取舍。

2 中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)采集量表的應用

狀態(tài)是人生命過程中受到自然、社會等多方面因素影響，人體臟腑、經(jīng)絡、氣血做出與之相適應的調(diào)整而形成的生命態(tài)[1]，可蘊于各類人群的各階段中，中醫(yī)狀態(tài)概念包容性強、適用范圍廣。在某些情況下不易于做出健康狀況評判，判定界限模糊時，需借助診斷工具開展量化與標準化研究，便可使用表征參數(shù)采集量表進行輔助診斷與評價。以下從量表所針對的人群、用途及評定者的角度予以論述。

2.1 ?人群

2.1.1 ?未病、欲病、已病及病后態(tài)人群 ? 中醫(yī)狀態(tài)時間特性明顯，要實現(xiàn)中醫(yī)狀態(tài)的動態(tài)化測量，就要依循時序測量了解狀態(tài)的變化，需根據(jù)不同人群制訂“合身”的量表。按照疾病發(fā)生發(fā)展的先后，將應用群體分為未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)、病后態(tài)人群[1]。

未病態(tài)人群通常指健康人。自20世紀70年代始，量表被引入特定人群、全體人類的評定體系中，各種生存質(zhì)量量表層出不窮，現(xiàn)有適用于健康人群的中醫(yī)量表有中華生存質(zhì)量量表、中醫(yī)健康狀況量表等[16]。對生存質(zhì)量的研究發(fā)展至今，生存質(zhì)量的內(nèi)涵與身心健康、社會環(huán)境適應力密切相關(guān)[17]，這與李燦東教授認為的“天人合一”“陰陽自和”“形與神俱”的健康定義頗為相似[18]。量表圍繞生存質(zhì)量展開涵蓋生理、心理狀態(tài)及社會功能維度的測評，評估受測者自我的“幸福感”“滿意度”等[16]。然而，由于未病態(tài)人群測評條目內(nèi)容多，常出現(xiàn)量表測定針對性低、測評時間冗長等問題。對于此人群的中醫(yī)狀態(tài)量表，應立足于中醫(yī)理論及思維模式，通過設置不同的高、低層級結(jié)構(gòu)以提升量表的效度。例如，可結(jié)合中醫(yī)問診的類目與順序進行維度水平設置，以頭身不適、睡眠、飲食等作為維度，以具體癥狀、體征作為條目。

欲病態(tài)人群指機體陰陽稍有偏頗的人。目前，“亞健康”在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究已初步發(fā)展為一門獨立學科，業(yè)界學者紛紛研制中醫(yī)亞健康測評量表[19]。吳長汶[20]以中醫(yī)健康狀態(tài)辨識為基礎(chǔ)構(gòu)建中醫(yī)慢病風險預警理論，依此研制的疾病風險評估量表在常見病的危險因素預警上起到重要作用，并提出與現(xiàn)代醫(yī)學“疾病風險因素”不同，“疾病易患因素”涵蓋中醫(yī)證素、體質(zhì)因素和健康危險因素，更具中醫(yī)特點。如高血壓易患因素前5項為肝、血瘀質(zhì)、陽亢、體質(zhì)量超重及痰濕質(zhì)。量表研制初驗證明發(fā)現(xiàn)，高血壓患病風險高，量表可為檢測人群提供易患風險預警提示。

已病狀態(tài)的量表以臨床具體疾病和證型的診斷量表多見，參數(shù)采集側(cè)重于狀態(tài)表征的“有無、多少”。

病后態(tài)指疾病經(jīng)治療后所達到的狀態(tài)，代表疾病的轉(zhuǎn)歸，量表重點比較表征的“仍有、仍無”“轉(zhuǎn)有、轉(zhuǎn)無”“變多、變少”。各種患者報告結(jié)局（patient-reported outcome， PRO）量表和康復量表可用于此群體的表征參數(shù)測量。PRO是臨床療效評定的重要參考指標，其關(guān)注對象是患者，能在病后態(tài)評估中補充患者主觀感受。針對某些特殊疾病，例如，腦血管意外后遺癥、震顫麻痹、腰椎間盤突出等的中醫(yī)康復治療已取得一定成效[21-23]，但在治療過程中使用的量表多是漢化翻譯后的國外量表，如何更好地突出量表的中醫(yī)思維內(nèi)涵是研究者們正在努力解決的問題。如果能把患者進行中醫(yī)干預后的生物學變化、證候改變、PRO及醫(yī)生報告結(jié)局（clinician-reported outcome， CRO）相結(jié)合，豐富表征參數(shù)，便能更全面、準確地反映患者狀態(tài)情況。

2.1.2 ?一般人群、特異性疾病人群 ?一般人群指健康人群和不受病種限定的各類人群[24]，受特定疾病定義劃分的為特異性疾病人群。針對一般人群和特異性疾病人群，中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)分別用普適性、特異性兩類量表進行采集。普適性量表跨越測量對象的地域、種族、文化不受個體健康狀態(tài)限制[25]。國際上生存質(zhì)量評定的普適性量表以世界衛(wèi)生組織牽頭編制為多，注重從多角度評定所有人的軀體、心理及社會健康狀況等信息，代表性量表有世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（World Health Organization Quality of Life Survey， WHOQOL-100）、簡明健康狀況調(diào)查問卷（The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey， SF-36）[16，26]。但這些量表已制訂近30年，人類疾病譜、自然社會生活條件今非昔比，且研制不具備中醫(yī)理論的指導。隨中醫(yī)體質(zhì)分類標準一起推出的《中醫(yī)體質(zhì)量表》[27]，適用人群范圍廣，有中醫(yī)體質(zhì)學理論作支撐，量表在最初版本的基礎(chǔ)上不斷補充修訂，針對不同年齡、地域人群優(yōu)化量表，針對體質(zhì)量表實際使用中存在的一定主觀性和模糊性等問題，研究者們正逐步優(yōu)化修訂量表[28]。特異性量表更突出測量對象的針對性，結(jié)合具體時間、環(huán)境、人群年齡、性別以及健康狀況等條件予以編制。中醫(yī)診治過程常應用不同疾病證型的診斷量表，量表隨病、證而變，此類量表已有一定研究基礎(chǔ)，臨床上使用較為規(guī)范[29]。

中醫(yī)狀態(tài)實質(zhì)是對人體健康整體層面的把握[1]，普適性中醫(yī)狀態(tài)量表打破不同疾病的界限，可作為量表研究的常模，為后續(xù)針對?？茖２　⑻厥馊后w的量表提供測量內(nèi)容的基礎(chǔ)參考，保證量表的信度和效度標準。中醫(yī)狀態(tài)辨識強調(diào)個性化、動態(tài)化，特異性量表不可或缺，因而在中醫(yī)狀態(tài)量表研制時應充分考慮普適性和特殊性，如可在普適性量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同疾病的證素特點在測評內(nèi)容上有所側(cè)重，以提升量表的綜合評價能力。

2.2 ?用途——診斷、療效評定

量表以狀態(tài)是否受到治療干預作為節(jié)點劃分，干預前使用狀態(tài)辨識（診斷）量表，干預后使用效果（療效）評價量表。應用于病、證及體質(zhì)的中醫(yī)狀態(tài)辨識評價量表，經(jīng)過準確辨識后明確部位、性質(zhì)、程度三要素，方可進行有針對性的狀態(tài)干預。不同于西醫(yī)療效評價標準的機械化“一刀切”，中醫(yī)療效評價考慮不同個體的問題復雜性，強調(diào)以患者自身為中心，運用靈活個性化的評價方法[30]。中醫(yī)狀態(tài)是依時序產(chǎn)生的人體整體認識，干預前后的量表辨識結(jié)果不可割裂，鑒于中醫(yī)學中不同階段的“證”都有動態(tài)變化的特點，故在針對某種疾病的辨識與效果評價量表的研用上應充分體現(xiàn)連貫性。例如，腸易激綜合征人群的中醫(yī)狀態(tài)辨識量表使用專病量表識別，干預后療效評定使用相對普適的脾胃系統(tǒng)疾病量表，就有可能削弱此類人群情志因素在發(fā)病中的重要程度[31-33]。病、證及體質(zhì)的效果評價量表應以相應的中醫(yī)狀態(tài)辨識量表為基礎(chǔ)，效果評價結(jié)果能參考先前的狀態(tài)辨識結(jié)果作比較，從而實現(xiàn)對生命活動動態(tài)變化、個性化的把握。

2.3 ?評定者——自評、他評

量表有自評與他評之分[26]。對于癥狀明顯的人群應用自評量表，自評的方式更加真實地反映了受評者自身的主觀感受。中醫(yī)診療研究對象為“人”，主張辨識過程中受評者對健康情況判斷的重要性。那么癥狀較輕或無的人群，以及某些容易受到受評者主觀因素夸大影響的疾病，如失眠患者長期睡眠時長不足，但因患病日久，患者習以為常，在填表時會忽略失眠癥狀的記錄。如果不經(jīng)量表篩選整理，表征參數(shù)信息容易缺少規(guī)范，有可能因中觀參數(shù)的模糊不清、無序雜亂，繼而導致狀態(tài)辨識結(jié)果的偏差。因此，在自評量表基礎(chǔ)上，結(jié)合依托醫(yī)患雙方完成的他評量表，也可使一些心理健康狀態(tài)等難以量化的“軟”指標得以記錄，確保表征信息采集的客觀性。

3 中醫(yī)狀態(tài)表征參數(shù)采集量表應用的意義

3.1 ?必要性

中醫(yī)狀態(tài)辨識是基于機體整體性的認識，中醫(yī)健康觀從生命內(nèi)在整體、人與自然及社會的和諧統(tǒng)一的角度進行評判[1]。表征參數(shù)采集是中醫(yī)狀態(tài)辨識的基礎(chǔ)，以整體觀念為核心，遵循全面、規(guī)范、準確的原則。不同于西醫(yī)以特異性理化指標、影像學檢查為導向，中醫(yī)側(cè)重從全方位多角度觀測，除人體的生理指標外，需包含心理、社會環(huán)境等無法精確測量的“軟”指標。為了減少醫(yī)生采集不全面和患者描述準確與否等問題，臨床常使用量表進行客觀化采集。量表以標準化表格的形式，通過若干問題（即特征性變量）和問題被賦予的數(shù)值，形成不同測量水平的一種測量方法，在醫(yī)學研究中應用廣泛，已成為診斷心理疾病、評價生存質(zhì)量的重要工具。量表可根據(jù)不同人群、時間、疾病等情況，調(diào)整不同的問題設置，從而更加貼近測量內(nèi)容。重要的是，表征參數(shù)量化是中醫(yī)藥數(shù)字化研究的基礎(chǔ)，量表用數(shù)字對客觀模糊的判斷進行量化，在表征參數(shù)信息零散復雜的情況下，成為規(guī)范采集的工具、評價衡量的標尺。

3.2 ?廣泛性

量表不拘泥于使用環(huán)境，無須借助現(xiàn)代高科技診療設備，傳統(tǒng)紙質(zhì)問卷或手機App端都可填寫，是一種經(jīng)濟便捷、操作性強的信息采集工具；一份量表填寫時間最多不超過20 min，量表的接受率和完成率較高，保證了信息資料的完整。即便是在醫(yī)療資源欠缺的基層醫(yī)療單位也可使用，有助于中醫(yī)藥醫(yī)療服務下沉，進一步推廣普及中醫(yī)健康管理模式[34]。

王琦等[27，35]將量表作為中醫(yī)體質(zhì)分類判定的標準化工具；劉鳳斌等[36-37]將量表應用于脾胃病臨床辨證，研制了多個具體脾胃疾病的中醫(yī)量表；學者們從中醫(yī)理論出發(fā)，編制多維度中醫(yī)生命質(zhì)量量表[16]。量表已逐漸成為實現(xiàn)中醫(yī)診療信息采集客觀化、標準化、可測量的重要工具。

4 結(jié)語

量表作為現(xiàn)代醫(yī)學的一種測量工具，被引入中醫(yī)狀態(tài)測量中，為表征參數(shù)采集的客觀化、標準化助力。量表的制訂一方面要符合量表學規(guī)范，同時又應遵循中醫(yī)的整體觀念與辨證論治的思想，做到全面、規(guī)范、準確的表征參數(shù)采集。目前許多量表只經(jīng)簡單翻譯漢化，對某些疾病概念的理解與中醫(yī)理論相悖，并且量表只是作為一種測量工具，無論定性、定量研究都可使用，不可一味追求量化證據(jù)，偏離在中醫(yī)理論背景下實踐的初衷[38]。其次，微觀指標的中醫(yī)含義亟待被挖掘明確，逐步豐富中醫(yī)微觀辨證內(nèi)容，將微觀參數(shù)信息采集實現(xiàn)從簡單問卷采集到規(guī)范量表采集的跨越。最后，嘗試構(gòu)建完善的中醫(yī)狀態(tài)量表體系，建立統(tǒng)一標準規(guī)范，為量表與量表間的比較分析提供可能，提升測量結(jié)果的實用性和認可度，從而推進中醫(yī)狀態(tài)辨識的應用與實踐。

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〔收稿日期〕2022-12-12

〔基金項目〕國家自然科學基金聯(lián)合基金項目（U1705286）。

〔第一作者〕肖雯迪，女，博士研究生，研究方向：四診信息采集及標準化研究。

〔通信作者〕*李燦東，男，教授，博士研究生導師，E-mail：fjzylcd@126.com。