“凡治病必察其下”探微?

栗 蕊，蓋美辰，蓋國忠△

(1. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700； 2. 北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029)

關于《素問·五臟別論》載文：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也。”文中“凡病必察其下”之含義，歷來醫(yī)家說法不一。通過對蓋國忠教授臨床診病經驗的觀察學習及對其用藥特點的分析，筆者認為“下”之含義與以往不同，當以“舌下”為是，更具臨床診治意義。舌診的歷史悠久，早在《素問·刺熱》曰：“肺熱病者，先淅然厥、起毫毛，惡風寒，舌上黃身熱?！薄督饏T要略》[1]指出：“病人胸滿，唇痿舌青……為有瘀血?！比贿@些記載都未重視“舌下”，筆者通過對經典的理解和對蓋國忠臨床經驗的總結認為，診病過程中察舌下具有重要意義。

1 古今文獻沿革

隋·楊上善[2]在《內經太素》中將“凡治病必察其下”注釋為“凡治病必察其上下”。楊上善云：“療病之要，必須上察人迎，下診寸口?！闭J為“下”之含義為寸口脈。然《內經》原文“必察其下”之后緊接“適其脈”，兩句言同一診法估計難以符合原文含義。唐·王冰編撰《素問》注曰：“下，謂目下所見可否也?！闭J為“下”之含義為目下。宋·《素問》新校正云：“按《太素》作必察其上下，適其脈候，觀其志意，與其病能?！逼渌耘c楊上善說法同。清·張隱庵[3]意合吳昆謂：“腸胃水谷之所出也，是以凡治病必察其下，二便也。”認為“下”指二便而言。薛生白、馬蒔[4]兩家認為：“下言二陰……觀其下者，察其下竅通否也?！贝擞^點在張隱庵的基礎上有所延伸，不只指二便，亦包括婦女之帶下、月經及肛瘺、痔等肛腸病狀。

在古代醫(yī)家辨析基礎上，現(xiàn)代醫(yī)家對“下”之含義看法也各有不同。郭靄春[5]繼承了古先賢“下”為二便之意，其注云：“其下之下謂二便……凡在治療疾病時必先要問明病人二便情況?！敝扉L剛[6]認為原文言“下”而無“上”之呼應，“下”應通“假”、通“瘕”，疾病之義，“察其下，適其脈”是互文句，即詳察病證脈象。李有成[7]認為“凡治病必察其下”不符合中醫(yī)整體診療原則，此段經文含有望聞問切四診法則，“下”字易為色字方能體現(xiàn)經文察色測脈的基本含義。山東中醫(yī)研究所[8]注：“下指病人的大小便及婦女的月經是否正?！薄Ｉ虾Ｖ嗅t(yī)學院[9]注：“下指病人的大小便情況“。南京中醫(yī)學院[10]注：“凡治病者必察其上下”，與楊上善等先賢有類似注解。

2 “下”之新義探析

《素問·五臟別論》云：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也?！敝饕巧婕爸嗅t(yī)臨床診斷的內容，為診斷學望聞問切提供理論依據(jù)?！胺仓尾”夭炱湎隆敝小跋隆敝x爭議頗多，主要有“二便”“二陰”“目下”“寸口脈”之說。然察二便、二陰一般不能親自觀之，只能通過問診獲得信息，而很多患者表述不清或并未注意；察目下有時變化并不明顯，加之現(xiàn)代女性化妝等原因無法準確察之；察寸口脈與其后“適其脈”重復。而“察舌下”簡便易行，能準確反映疾病的狀態(tài)，更符合臨床診療實際。

蓋國忠在看病過程中重視舌診，診病必視舌下，認為舌下直接快速反映氣血是否調和，津液輸布是否正常。根據(jù)其多年臨床經驗，某些患久治不愈、纏綿難治性疾病的患者，多數(shù)舌下穢濁或舌下絡脈瘀滯，適當加入祛濕化濁的藥物或活血祛瘀的藥物，往往能收到良效。臨床上運用苓桂術甘湯治療普脫發(fā)，應用血府逐瘀湯治療頑固性失眠等都取得了良好療效。此類患者大多是常規(guī)治療無效，觀其舌淡紅、苔薄白無異常，視其舌下穢濁突出或絡脈色深增粗明顯，他認為其體內必有痰濁瘀血停留，故用化濁祛瘀之法，邪去正自安。

舌診是中醫(yī)望診的重要內容，是辨證施治的依據(jù)。臨床上舌的變化迅速鮮明，是臟腑病變的一面鏡子，歷來醫(yī)家都非常重視舌在疾病中的變化。但由于在《中醫(yī)診斷學》舌診的章節(jié)里并未涉及舌下色澤、脈絡等內容，故察舌下往往被忽略。然舌下色澤、脈絡的變化快速準確地反映了人體氣血津液運行的狀況。濕為陰邪，有重濁黏滯趨下的特征，痰濁與濕同類，致病廣泛。若體內有痰濁濕邪停滯，所患疾病必定纏綿難愈，反反復復，將痰濕之邪祛除，必奏良效。因二者都有趨下特性，故望舌面無異常，痰濕之邪卻能更迅速準確地在舌下反映出來。在臨床診斷過程中，望舌下是否穢濁，能很好地提示體內是否有痰濕之邪停滯。瘀滯亦為陰邪，怪病多瘀，久病入絡，某些難治性、久治不愈的疾病，多伴有瘀滯，臨床上能準確診斷并適當加入活血化瘀藥物，使氣血調和療效自然大大提高。通過觀察舌下絡脈是否增粗變色，可以推斷出體內是否有瘀滯停留，收到立竿見影的療效。《內經》中云：“舌為心之苗；脾脈連舌本散舌下；腎脈挾舌本；膀胱、三焦經并結舌本；肝脈絡舌本”，為舌下絡脈診法提供了理論依據(jù)。

“治病必察其下”之含義眾說紛紜，“察舌下”最符合臨床診療實際，簡便易行，快速準確。通過望舌下判斷其體內是否有痰濁、瘀血停留，對臨床診療有很大的指導意義，從而提高臨床療效。