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    從《傷寒論》太陽病變證條文中的辨治談中醫(yī)避誤之啟發(fā)

    2018-09-12 08:06:46羅莉蘋吳毅鋒陳婷婷陳凌琦李燦東
    關(guān)鍵詞:誤治病性病位

    羅莉蘋,高 遠(yuǎn),吳毅鋒,陳婷婷,陳凌琦,李燦東

    (1. 福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 350122; 2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地,福州 350122)

    太陽病變證不屬于常規(guī)的六經(jīng)病,但在六經(jīng)病變證中所占的篇幅最大,可見張仲景是以太陽病變證為例,告誡臨證者在六經(jīng)變證的治療中,必須細(xì)辨其證為何證,脈為何脈,前從何誤,今犯何逆,隨機(jī)應(yīng)變,毋執(zhí)成法,斯為善耳[1]。以法示教,由法統(tǒng)方,規(guī)避誤診誤治?!罢`診”是指醫(yī)生在診療過程中對(duì)患者的健康狀況和疾病本質(zhì)所做的錯(cuò)誤判斷,或因此而導(dǎo)致誤治[2]。研究太陽病由汗下失序等原因?qū)е伦冏C的相關(guān)條文辨治原則,對(duì)中醫(yī)臨床避誤具有極大的指導(dǎo)作用。

    1 下利癥不變,病機(jī)當(dāng)詳辨

    太陽病誤治后,下利不止的癥狀貫穿于熱證、虛證、臟結(jié)證等分類之中。下利雖無結(jié)胸證心下痛至少腹之兇險(xiǎn),痞證之嘔痞利等復(fù)雜,然誤治后致利再誤則可損傷脾腎致液絕津脫。雖下利癥狀相同,但任何證都是由病位、病性等要素構(gòu)成的,通過對(duì)證素的辨識(shí)能夠把握病理狀態(tài)的本質(zhì)[3]。太陽病變證下利癥狀雖不變,但病機(jī)隨病位病性的變化而異,臨證切忌生搬硬套,當(dāng)因發(fā)知受,緊抓病位病性。

    1.1 動(dòng)態(tài)把握,明辨病位

    《傷寒論》第159條:“傷寒服湯藥,下利不止……服瀉心湯……醫(yī)以理中與之,利益甚……此利在下焦,赤石脂禹余糧主之?!贝藯l記載了太陽病三誤,傷寒病在表,不發(fā)汗而下之,下利不止,心下痞鞕,此一誤;見證已變,醫(yī)以為邪入中焦,升降失司,清濁不分,服瀉心湯。因第158條“下利日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞鞕而滿?!贝颂幱脼a心湯和中止利,本為正法,醫(yī)家誤認(rèn)為邪實(shí)內(nèi)結(jié),不效易方,更用下法,此二誤;醫(yī)見不效,斷為中焦虛寒,以理中丸治之。用理中本無過,只是數(shù)下之傷及腎,病位轉(zhuǎn)入下焦,溫補(bǔ)中焦為時(shí)已晚,此三誤急當(dāng)用赤石脂禹余糧固澀止利。此三診雖下利癥狀不變,奈何醫(yī)不知病位已變,或攻下或和中,一誤再誤,最終導(dǎo)致腎失固澀,病情危重。變證中下利病因繁多,上下病位均可致利。此條文告誡醫(yī)家當(dāng)動(dòng)態(tài)把握疾病的變化轉(zhuǎn)歸,明辨病位,才能減少誤診誤治。

    1.2 因發(fā)知受,明辨病性

    《傷寒論》第3條:“太陽病……利遂不止……葛根黃芩黃連湯主之?!北竟鹬ψC誤下引邪入里化熱,下利臭穢,肛門灼熱,氣逆而喘。此乃熱迫大腸,當(dāng)以葛根芩連湯解表清里,升清止利?!秱摗返?63條:“太陽病……遂協(xié)熱下利。利下不止……桂枝人參湯主之?!北咎柌”砦唇舛鴶?shù)下之,導(dǎo)致里虛。雖下利,味不臭反清稀,肛門無灼熱感,心下虛痞,舌淡脈弱,一片虛寒,處以桂枝人參湯溫中解表。此二方雖均由太陽病誤下所致,葛根芩連湯治療表證未解,協(xié)熱而利;桂枝人參湯治療表證未解,虛寒而利[4],其病性一寒一熱有著本質(zhì)的差別。變證下利癥狀雖同,若臨床中不辨病性,寒而寒之,熱而熱之,虛虛實(shí)實(shí),則病情危重。惟有因發(fā)知受,根據(jù)疾病的外在征象綜合四診明辨病性,才能減少誤診誤治的發(fā)生。

    2 誤后易傳變,緩急當(dāng)詳辨

    太陽病誤后變化莫測(cè),變證傳變難明?!秱摗返?條:“傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也?!比惶柌∽冏C不似六經(jīng)之循經(jīng)傳,越經(jīng)傳,常常無典型癥狀來鑒定傳變與否。對(duì)于太陽病傳變的判斷不能偏離大法,當(dāng)首辨表里,再立治法,抓住矛盾,權(quán)衡緩急。

    2.1 表里先后,分清本末

    《傷寒論》第91條:“傷寒……續(xù)得下利,清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里……救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯?!碧柌♂t(yī)誤下之,雖身疼痛之表未解,但下后病邪由表傳里,表里同病,下利清谷不止,證已變。里證為本,應(yīng)先溫中后解表,速投四逆湯急救回陽,否則便有陽亡陰脫之虞[5]。太陽病誤后,先大便已自調(diào)后出現(xiàn)身體疼痛,此邪由里出表,表為急,用桂枝湯解表。若太陽病誤后不明傳變,不識(shí)本末,表里誤治則病變更重。太陽病變證證候復(fù)雜,當(dāng)刻應(yīng)緊抓變證的主要矛盾,知其常方能達(dá)其變,避免誤診誤治的發(fā)生。

    2.2 汗下先后,分清主次

    《傷寒論》第56條:“傷寒,不大便六七日……與承氣湯。其小便清者……宜桂枝湯。”陽明病之提綱證有云:“陽明之為病,胃家實(shí)是也?!辈淮蟊阏?,當(dāng)病在陽明,邪由表入里,糟粕已結(jié),里熱熾盛,頭痛身熱,非誤后表不解也。病情危急當(dāng)用承氣湯釜底抽薪,瀉下存陰。若小便自利質(zhì)清,外證不解,誤后邪雖由表傳里,但里未成實(shí)不可下,當(dāng)先發(fā)汗解表兼以清里。太陽病表證發(fā)汗不當(dāng)再?gòu)?fù)用下法,或下之不解再?gòu)?fù)用下法,也是常見的誤治原因,導(dǎo)致變證的發(fā)生[6]。太陽病變證明辨?zhèn)髯円盐罩鞔危瓜轮委熡行虿拍鼙苊馀R床誤診。

    3 變證藥多變,煮服當(dāng)詳辨

    服桂枝湯時(shí),當(dāng)“啜熱稀粥,遍身漐漐微似有汗”(12條)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi);五苓散證用“白飲和服,多飲暖水”(71條)以助膀胱氣化發(fā)汗;麻黃連翹赤小豆湯證以“潦水一斗”(262條)取其味薄不治濕解表利黃。在變證中,張仲景同樣注重藥物的煮服。辨證是否發(fā)揮作用,藥物煮服是最后一個(gè)環(huán)節(jié),成為臨床取效的關(guān)鍵。煮服法是中醫(yī)臨床思維的重要體現(xiàn),要避免中醫(yī)誤診誤治,需要重視藥物煮服的個(gè)體性。

    3.1 知犯何逆,藥煮有方

    痞是無形之邪氣痞塞于心下胃脘部,以心下痞塞不舒、按之柔軟不痛為主的一種病證[7]。張仲景在瀉心湯證中對(duì)藥物的使用,體現(xiàn)了對(duì)疾病的精確掌控?!秱摗返?55條:“心下痞,按之濡”,此乃無形邪熱痞塞心下,病位在上,不宜重劑攻下。夫治上者制宜緩,治下者制宜急,而大黃生則行速,熟則行達(dá)[8]。故大黃黃連瀉心湯不可水煮,當(dāng)用麻沸湯浸漬須臾即服,此乃取其性而保其味也。不察病情,水煮大黃,藥力直達(dá)下焦則瀉下傷正。第155條“心下痞,而復(fù)惡寒汗出”,此乃熱痞不除兼有表陽虛,衛(wèi)氣失固,汗出惡寒,處以附子瀉心湯。先麻沸湯浸漬,后內(nèi)附子汁,其意在瀉痞之意輕,扶陽之意重也[9]。第149條“但滿而不痛,此為痞”,此乃傷寒誤下后損傷中焦脾胃,升降失司,寒熱痞結(jié)于心下。辛則散之,苦以降之,半夏瀉心湯去滓濃煎,再煎者,取其熟而和胃也[10]。張仲景重視變證中藥物的煮法,實(shí)為傳達(dá)辨證的思維,臨床避誤之大法。

    3.2 隨證而治,藥服有法

    4 結(jié)語

    張仲景明確太陽病變證“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的法則,點(diǎn)明了變證的復(fù)雜難測(cè)與治療的靈活多變。對(duì)于太陽病變證的治療中,要把握好癥狀“不變”、病情“傳變”、煮服“多變”,處理好病機(jī)、標(biāo)本緩急與藥物的煮服方法。同時(shí),要把握好“病”“證”“癥”之間的關(guān)系,辨病論治體現(xiàn)治療的全局性,辨證論治體現(xiàn)治療的階段性,辨癥治療體現(xiàn)治療的及時(shí)性[12]。處理好變證與六經(jīng)病的鑒別診斷,抓住提綱辨病論治;動(dòng)態(tài)把握,抓住變證的主要矛盾辨證論治;判斷變證傳變的標(biāo)本緩急辨癥論治,避免誤診。此外,如何保留中藥煎煮的特色,傳承其中蘊(yùn)含的中醫(yī)臨床思維,使現(xiàn)代中藥顆粒劑與傳統(tǒng)中藥煮服方法更恰當(dāng)結(jié)合,值得臨床工作者不斷探索。

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