從“痰核”論治動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊?

杜雅薇，吳圣賢

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis, As)是大多數(shù)心腦血管疾病發(fā)生的前期病理基礎(chǔ)，是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要原因[1-2]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等方法不斷發(fā)展，但動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率仍在不斷增加[3]。臨床研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以在一定程度上消退和逆轉(zhuǎn)的。如使用強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物[4]、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[5]和吡格列酮[6]治療均可使斑塊縮小，但是目前這些藥物治療均存在效果不顯著、療程長(zhǎng)、不良反應(yīng)較多等問(wèn)題，消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊需要更為安全有效的藥物，這對(duì)預(yù)防心腦血管疾病具有極其重要的意義。

現(xiàn)代中醫(yī)藥治療As顯示出一定的潛力[7-12]。本課題組從1997 年開(kāi)始系統(tǒng)開(kāi)展了中醫(yī)藥防治As研究，認(rèn)為As屬于中醫(yī)“痰核”范疇，逐漸形成了“脈生痰核”理論[13]，構(gòu)建了理法方藥、分期論治框架。該理論框架將As分為“痰核始生(內(nèi)中膜增厚期)、痰核已成(穩(wěn)定斑塊期)、痰核堅(jiān)化(斑塊鈣化期)、痰核腐化(易損斑塊期)、痰核復(fù)生(再狹窄期)”5期。本文就“痰核已成”(穩(wěn)定斑塊期)的理法方藥從中醫(yī)理論角度進(jìn)行闡釋。

1 理：動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊屬于“痰核”范疇

中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無(wú)As概念，據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等特征，散見(jiàn)于中醫(yī)“偏枯”“胸痹”“中風(fēng)”“眩暈”“頭痛”“痰證”“痛證”等病的記載中?，F(xiàn)代中醫(yī)藥治療As多從瘀痰毒虛論治[14-17]，有一定的療效，但療效并不滿(mǎn)意。該病的中醫(yī)治療需要“理、法、方、藥”創(chuàng)新，才能進(jìn)一步提高臨床療效。

《丹溪心法》說(shuō)：“結(jié)核或在項(xiàng)、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不作痛，多是痰注作核不散。[18]” 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊從各個(gè)角度講都符合這個(gè)說(shuō)法。朱丹溪認(rèn)為“人身上中下有塊者，皆痰也”。《仙傳外科集驗(yàn)方》說(shuō)：“人身有痰，潤(rùn)滑一身，猶魚(yú)之有涎。痰居胃中，不動(dòng)則無(wú)病，動(dòng)則百病生。……其常道，則自胃脘達(dá)肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之間。[19]”宿痰失道，結(jié)于頸部為“頸生痰核”， 結(jié)于上臂為“臂生痰核”，結(jié)于舌上為“舌生痰核”，結(jié)于眼瞼為“胞生痰核”，結(jié)于乳房為“乳生痰核”，結(jié)于陰莖為“莖生痰核”。如果結(jié)于血脈則為“脈生痰核”，即動(dòng)脈粥樣硬化。正如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中所云：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。[20]”

2 法：化痰散結(jié)為大法

欲明治法當(dāng)先知病機(jī)。歷代中醫(yī)對(duì)痰核病機(jī)的認(rèn)識(shí)可歸納為以下4點(diǎn)。

一是痰為核心。李建齋在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中說(shuō)：“無(wú)痰不成核。[21]”朱丹溪在《丹溪心法》中提到“百病多有夾痰者，世所不知，人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿，痰注也”[18]。二是宿痰失道。楊清叟在《仙傳外科集驗(yàn)方》中說(shuō)：“宿痰失道，非惟人不識(shí)……其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之間。[19]”三是兼有血瘀。痰聚日久未有不及血者?！兜は姆ā酚性疲骸疤祾娥鲅?遂成囊窠。[18]”四是脾腎兩虛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)“脾為生痰之源。”張景岳在《景岳全書(shū)·痰飲》中認(rèn)為：“蓋痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也。[22]”中醫(yī)對(duì)痰和痰核病機(jī)的認(rèn)識(shí)獨(dú)具特色，有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。

具體到動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊，其根本形成機(jī)制是宿痰失道與瘀毒互結(jié)，留駐于脈壁所致。蓋“脾為生痰之源”，先天脾胃稟賦不足、嗜食膏梁厚味等皆可致脾虛運(yùn)化失職，以致水谷精氣敷布失?；碉?；痰之特性隨氣而行，若氣機(jī)條達(dá)痰皆可化，若氣機(jī)郁滯與宿痰相結(jié)則生痰核。痰核結(jié)于臂部則為臂生痰核，結(jié)于頸部則為頸生痰核，結(jié)于脈壁則為脈生痰核，即動(dòng)脈粥樣硬化。痰聚日久未有不及血者甚至破壞形質(zhì)產(chǎn)生毒邪，遂成痰瘀毒互結(jié)之勢(shì)，纏綿難愈。故“脈生痰核”治法當(dāng)以化痰散結(jié)為主，兼顧健脾、行氣、化瘀、解毒。

本課題組依據(jù)以上方法治療動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊取得了一定臨床療效，但始終不能令人滿(mǎn)意，雖百思不得其解，但某日與張洪鈞探討此事，分析療效不好的原因，關(guān)鍵是病位認(rèn)識(shí)有誤。認(rèn)為斑塊之病位不在“心”而在“肝”，如醍醐灌頂豁然開(kāi)朗。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊直接病位在“動(dòng)脈壁”，自不待言。然西醫(yī)之“動(dòng)脈壁”屬于中醫(yī)之“心”還是“肝”？中醫(yī)理論 “心主血脈”想當(dāng)然認(rèn)為屬“心”。然而經(jīng)過(guò)深入思考和討論發(fā)現(xiàn)，血脈之用實(shí)可分為兩方面，一是脈中氣血，二是脈的舒縮功能。心主血脈核心含義是指心氣推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用，其實(shí)質(zhì)是“脈中氣血”，而非脈的舒縮功能。如中醫(yī)胸痹之病，必影響氣血運(yùn)行之后方能診斷，其經(jīng)典治療方藥皆為行氣活血之劑，并無(wú)針對(duì)脈壁的方藥。另一方面，中醫(yī)認(rèn)為“肝主筋”。 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃, 散精于肝, 淫氣于筋”，筋的舒縮功能有賴(lài)肝之氣血滋養(yǎng)調(diào)節(jié)。而脈為“血之府”，具有收縮與舒張的特性, 與筋的舒縮功能非常類(lèi)似。 從中醫(yī)對(duì)“筋”的理論性認(rèn)識(shí)角度分析可以認(rèn)為，筋不僅連結(jié)肌肉、關(guān)節(jié)更貫通于脈絡(luò)，調(diào)控其舒縮，因此脈從總體功能上來(lái)講應(yīng)屬肝經(jīng)。與脈絡(luò)舒縮功能關(guān)聯(lián)最密切的病為高血壓，屬于中醫(yī)“眩暈、頭痛”范疇，多從肝經(jīng)論治。所以趙永華等提出高血壓的中醫(yī)病理機(jī)制應(yīng)從肝在體合筋的角度認(rèn)識(shí)[23]，陳潮祖[24]將脈管列入筋膜的范疇。當(dāng)然，“脈屬肝”的認(rèn)識(shí)還需要進(jìn)一步的討論和臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。

基于以上認(rèn)識(shí)，本課題組認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病位為“痰結(jié)脈壁”，其本質(zhì)為“痰結(jié)肝經(jīng)”。因此在治療上，必引藥力入肝經(jīng)方能取效。臨床實(shí)踐表明，加入肝經(jīng)藥物后療效得以顯著提高，大多數(shù)患者斑塊發(fā)展被阻止，有些小的斑塊會(huì)徹底消退，一般服藥3個(gè)月可使斑塊消退10%左右，遠(yuǎn)高于強(qiáng)化他汀降脂治療效果。2013年煙酸斑塊研究顯示，遵循指南的他汀降脂達(dá)標(biāo)治療，平均每個(gè)月可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退0.5%[25]。一個(gè)短期強(qiáng)化降脂研究發(fā)現(xiàn)，80 mg阿托伐他汀治療3個(gè)月可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退1.4%，而對(duì)照組增加了4.9%[26]。

3 方藥：“內(nèi)消軟脈湯”為主方

本課題組在臨床是以“內(nèi)消軟脈湯”為主方治療動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊，取得較為滿(mǎn)意的效果?！皟?nèi)消軟脈湯”由陳皮、茯苓、姜半夏、白僵蠶、玄參、生牡蠣、海藻、昆布、炮山甲、皂刺、浙貝母、天花粉、夏枯草、橘核、鱉甲、姜黃、丹參、當(dāng)歸、制乳香、制沒(méi)藥、炒白芥子、白芷、薄荷、香附、生黃芪、靈芝、金銀花、黃連共28味中藥組成。方中陳皮、茯苓、姜半夏、白僵蠶、生牡蠣、海藻、昆布、炮山甲、皂刺、浙貝母、天花粉、夏枯草、橘核、鱉甲、姜黃、炒白芥子化痰散結(jié)，丹參、當(dāng)歸、制乳香、制沒(méi)藥化瘀散結(jié)，玄參、金銀花、黃連解毒散結(jié)，白芷、薄荷、香附行氣化痰，生黃芪，靈芝健脾益氣以絕生痰之源。妙在僵蠶、姜黃之用升降氣機(jī)，以散肝經(jīng)之痰瘀，藥味雖多但秩序井然，用之臨床確有其效。

4 典型病案

孫某，女性，64歲，身高1.62 m，體質(zhì)量63 kg，2016年3月5日來(lái)診，主訴陣發(fā)性頭暈3年?；颊呓?年來(lái)陣發(fā)性頭暈，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)、無(wú)惡心嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，后頭部不適感，夜寐不安，二便調(diào)，舌暗紅苔白，脈弦。頸動(dòng)脈彩超示有1個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，位于左頸動(dòng)脈分叉處，強(qiáng)回聲，縱切6.4×3.8 mm，血壓165/95mmHg，血糖正常，合并疾病高血壓和高脂血癥。長(zhǎng)期服用降壓藥物，但血壓控制不良，未服用降脂藥。診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化(宿痰失道、脈生痰核)、高血壓、高脂血癥。西藥處方：瑞舒托伐他汀鈣片10 mg, 口服每日1次。拜新同30 mg，口服每日1次。中藥處方：內(nèi)消軟脈湯，水煎服7劑，早晚服，每日1劑。

復(fù)診：患者服用上方后，血壓下降，頭暈消失，項(xiàng)強(qiáng)、后頭部不適感明顯減輕，睡眠安穩(wěn)。效不更方，略有加減，至2016年6月4日，復(fù)查彩超(前后同一個(gè)B超醫(yī)生)示，左頸動(dòng)脈分叉處強(qiáng)回聲斑塊明顯縮小，縱切5.5×2.4 mm?；颊咝老玻笤俜?個(gè)月。

5 總結(jié)

中醫(yī)“痰核”相關(guān)學(xué)術(shù)思想和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，由于歷代醫(yī)家和學(xué)者的研究與應(yīng)用，在理論與實(shí)踐兩方面不斷充實(shí)與進(jìn)步，具備了豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)涵和廣泛的應(yīng)用前景。在中醫(yī)藥文獻(xiàn)中蘊(yùn)藏著許多歷經(jīng)反復(fù)實(shí)踐卓有成效的化痰散結(jié)類(lèi)方劑，適應(yīng)證廣泛，具有較好臨床療效，是治療現(xiàn)代“痰核”相關(guān)難治病的有力武器。

本課題組提出“脈生痰核”理論，其中“痰核已成”(穩(wěn)定斑塊期)是該理論體系的核心內(nèi)容。臨床實(shí)踐表明，“內(nèi)消軟脈湯”為主方的順氣勻血、化痰散結(jié)治法，可以有效消退動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊，前景廣闊，值得開(kāi)展更為深入的研究。