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    癭病(甲減類)抑郁癥狀的陽虛病機探討?

    2018-09-12 08:16:26陳春宇周文婷郭雨晴陳小野
    關鍵詞:癭病氏病郁證

    孔 林,陳春宇,周文婷,2,郭雨晴,于 崢,陳小野△

    (1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所,北京 100700;2.天津中醫(yī)藥大學,天津 102300)

    癭病是一類以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要特征的疾病,包括現(xiàn)代醫(yī)學的多種甲狀腺腫大一類疾患,亦稱癭、癭瘤等。癭病危害較大,中醫(yī)藥防治癭病有其優(yōu)勢和特點。

    近年來,抑郁共病現(xiàn)象受到關注。人們發(fā)現(xiàn),多種疾病均可并發(fā)抑郁癥狀或抑郁癥。當抑郁影響疾病的康復時,需兼治郁證甚至轉而以治療郁證為主。癭病的抑郁癥狀較為突出,主要體現(xiàn)在癭病的病機、證候認識中,肝氣郁結一直占有較重要地位,而肝郁證的主要表現(xiàn)之一即是“抑郁”。

    癭病的抑郁癥狀較為突出,因此癭病抑郁癥狀的治療有助于癭病的康復。要治療癭病的抑郁癥狀,首先需要認清其病機和證候。傳統(tǒng)上,癭病抑郁癥狀的病機一般認為是肝氣郁結,治療以疏肝解郁為主。我們認為,肝氣郁結無疑是癭病抑郁癥狀產生的重要病機,但當癭病出現(xiàn)甲減時,陽虛應該也在癭病抑郁癥狀的產生中發(fā)揮一定作用。本文對此進行探討,以為臨床中醫(yī)藥防治癭病抑郁癥狀方法的進一步完善提供參考。

    以往中醫(yī)對郁證病機、證候的認識以肝氣郁結為主,但近年來“陽虛致郁”的理論逐漸得到重視和接受,并在臨床應用上取得一定成果。本文對癭病甲減情況下抑郁癥狀的“陽虛”病機認識,與這一趨勢有相通之處。

    1 癭病的抑郁癥狀較為突出

    1.1 癭病的病機、證候認識中肝氣郁結一直占有較重要的地位。

    中醫(yī)傳統(tǒng)辨治癭病肝郁證一直居主要證候之列。《明醫(yī)指掌》稱:“五癭多緣氣與痰,結于頸項兩頤間。[1]”劉曉鶇認為,傳統(tǒng)中醫(yī)辨治癭病主要運用理氣解郁化痰散結法[2]。陳銀等認為,古代以“順氣為先”之訓治療癭病,因此歷代醫(yī)家主要以疏肝理氣為大法[3]。呂瑞、李品等總結古代中醫(yī)治療癭病的用藥規(guī)律和組方原則,發(fā)現(xiàn)歸于肝經之藥味最多,又多以理氣和軟堅化痰之品組方[4]。在中醫(yī)教材“肝氣郁結”證的“臨床表現(xiàn)”中,甚至有特別列出“或見頸項癭瘤”[5]。

    現(xiàn)代中醫(yī)辨治癭病肝郁證仍有重要地位。以橋本氏病為例,對橋本氏病的辨證主要有3種類型,一是針對橋本氏病辨主證,二是針對初發(fā)橋本氏病辨主證,三是針對橋本氏病辨多個證。在這3種辨證類型中,肝郁證均是主要證候之一。

    針對橋本氏病辨主證,這一類型的文獻共有108篇,其中橋本氏病主證中含有“肝郁”(氣滯、氣郁)者78篇,不含“肝郁”(氣滯、氣郁)者30篇,前者占總文獻量的72%。

    針對初發(fā)橋本氏病辨主證,初發(fā)橋本氏病指早期僅表現(xiàn)為甲狀腺腫大,甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽性,而甲狀腺功能正常者。近年來因發(fā)現(xiàn)其影響妊娠而引起重視。這一類型的文獻共有9篇,其中初發(fā)橋本氏病主證中含有“肝郁”(氣滯、氣郁)者9篇,不含“肝郁”(氣滯、氣郁)者0篇,前者占總文獻量的100%。

    針對橋本氏病辨多個證,這一類型的文獻共有9篇,其中在橋本氏病的多個證中有“肝郁”(氣滯、氣郁)者8篇,不含“肝郁”(氣滯、氣郁)者1篇,前者占總文獻量的89%。

    1.2 肝郁證的主要表現(xiàn)之一即是“抑郁”

    北京中醫(yī)學院主編的《中醫(yī)學基礎》(上??茖W技術出版社,1978:119)中,“肝氣郁結”證的臨床表現(xiàn)是情志抑郁,易怒,胸悶而喜太息,胸脅或乳房,少腹脹痛,痛經,月經不調,脈弦;或咽中如梗,吞之不下,吐之不出(稱為梅核氣),或見頸項癭瘤,或見腹部癥瘕。

    《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語》中指出:“肝郁”(氣滯)證:“以情志抑郁,喜嘆息,胸脅或少腹脹悶竄痛,婦女乳房脹痛,月經不調,脈弦等為常見證候”[6]等。

    癭病的病機、證候認識中,肝氣郁結一直占有較重要地位。而肝郁證的主要表現(xiàn)之一即是“抑郁”,所以癭病的抑郁癥狀較為突出。

    2 癭病甲減時陽虛是癭病抑郁癥狀的重要病機

    癭病的抑郁癥狀較為突出,因此癭病抑郁癥狀的治療有助于癭病的康復,不少醫(yī)家均強調這一點。要治療癭病的抑郁癥狀,需要首先認清其病機和證候。傳統(tǒng)上,癭病抑郁癥狀的病機一般認為是肝氣郁結,治療以疏肝解郁為主。我們認為,肝氣郁結無疑是癭病抑郁癥狀產生的重要病機,但當癭病出現(xiàn)甲減時,除肝氣郁結外,陽虛應該也在癭病抑郁癥狀的產生中發(fā)揮一定作用,因此既需疏肝解郁也要溫陽解郁。因為甲減有較明顯的抑郁表現(xiàn),而甲減與陽虛有較強的相關性。

    2.1 甲減有抑郁表現(xiàn)。

    陸再英、鐘南山主編的《內科學》(全國高等學校教材,人民衛(wèi)生出版社,2008:722-725)中,甲狀腺功能減退癥的一般表現(xiàn)是易疲勞、怕冷、體質量增加、記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經不調、肌肉痙攣等。體檢可見表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑,顏面、眼瞼和手皮膚水腫,聲音嘶啞,毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。由于高胡蘿卜素血癥手腳皮膚呈姜黃色以及心動過緩等。

    有關甲狀腺試驗在精神科的應用,如Grave1964年報道,分泌不足的甲狀腺素能引起β-NE受體功能低下導致抑郁癥。這可解答為什么地甲病患者常有抑郁傾向[7]。董繼承等總結了甲狀腺功能與抑郁的關系,認為抑郁患者不一定有甲減,但甲減可以導致抑郁[8]。

    2.2 甲減與陽虛有相關性

    2.2.2 證候實質研究表明,陽虛者有明顯甲減 高亮、高德于1997年、裴妙榮于2010年總結證候實質研究成果認為,多個實驗研究證明,陽虛證(包括腎陽虛、脾陽虛、心陽虛、脾腎陽虛、心腎陽虛、陰陽兩虛偏陽虛)的下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)功能低于正常[9-10]。

    2.2.3 多數醫(yī)家、學者辨證甲減為陽虛 對單純甲減的辨證,如高亮、高德于1997年總結,陳梅芳、上海中醫(yī)學院、鄺安堃、重慶醫(yī)學院等11家臨床辨病辨證結合研究證明,甲狀腺功能減退絕大多數屬于陽虛證,包括脾陽虛、腎陽虛、脾腎陽虛、心腎陽虛及陰陽兩虛以陽虛為主。如1979年鄺安堃等在實驗研究中所選的18例甲減病人,中醫(yī)辨證全屬陽虛證。另有17例甲減癥屬脾腎陽虛14例,脾陽虛1例,心腎陽虛1例,陰陽兩虛以陽虛為主1例[9]。鄔月琴、劉春榮、姚艷敏等主編的《內科學》(中醫(yī)古籍出版社,2009:256-260)中,甲狀腺功能減退癥辨證為脾腎陽虛、心腎陽虛、陽氣衰竭3型。

    對橋本氏病甲減的辨證(作為主證)這一類型的文獻共有85篇,其中將橋本氏病甲減辨證為陽虛(主證)者81篇,未辨證為陽虛(主證)者4篇,前者占總文獻量的95%。對橋本氏病甲減的辨證(作為次證)這一類型的文獻共有12篇,其中將橋本氏病甲減辨證為陽虛(次證)者12篇,未辨證為陽虛(次證)者0篇,前者占總文獻量的100%。

    2.3 癭病甲減時陽虛是癭病抑郁癥狀的重要病機

    由于甲減有較明顯的抑郁表現(xiàn),而甲減與陽虛有較強的相關性,所以當癭病出現(xiàn)甲減時,除了肝氣郁結外,陽虛也應在癭病抑郁癥狀的產生中發(fā)揮一定作用,故既需疏肝解郁也要溫陽解郁。

    3 癭病(甲減類)抑郁癥狀“陽虛”病機的闡發(fā),與郁證病機理論發(fā)展中的“陽虛致郁”理論有相通之處

    以往中醫(yī)對郁證病機、證候的認識以肝氣郁結為主,但近年來,“陽虛致郁”的理論逐漸得到重視和接受,并在臨床應用上取得一定成果。本文對癭病甲減情況下抑郁癥狀 “陽虛”病機的闡發(fā),與這一趨勢有相通之處。

    3.1 郁證的傳統(tǒng)病機認識以肝郁為主

    郁證是以心情抑郁、情緒不寧、脅肋脹痛,或易怒善哭以及咽中如有異物梗阻、失眠等各種復雜癥狀為主要表現(xiàn)的疾病[11]。現(xiàn)代醫(yī)學的抑郁癥、神經官能癥中神經衰弱、癔病以及更年期綜合癥等都屬于本病范疇。

    上海中醫(yī)學院主編的《內科學》教材(上??萍汲霭嫔?,1979:206-2010)言,《丹溪心法·六郁》中提出:“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?!惫视小傲簟敝f,即氣郁、血郁、痰郁、濕郁、熱郁、食郁等6種,其中以氣郁為先。所以在治療上本著《素問·六元正紀大論》“木郁達之”以及《證治匯補·郁證》中所說:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當順氣為先”,故疏通氣機為郁證總的治則。該書和國標《中醫(yī)病證診斷療效標準》(國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布,中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準(ZY/T001.1~001.9-94),南京大學出版社,1994:20-21)對“郁證”的辨證皆以“肝氣郁結”為先,且無“陽虛”證候。

    傅沈康等指出,歷代醫(yī)家氣對郁證病機多從“肝氣郁結”闡釋[12]。

    3.2 “陽虛致郁”“溫陽解郁”成為近年來郁證病機和治法認識的一個重要發(fā)展

    如包祖曉等2001年即提出,根據張景岳《大寶論》“一身之活者,陽氣也”“熱為陽,寒為陰,熱能生物,寒無生意”的論述,認為抑郁癥(郁證)諸癥包括情緒低落、興趣和快感缺失、自我評價低、思維遲緩、運動遲緩、失眠或多睡、食欲和性欲減退,常伴有神疲乏力、周身不適等屬于陰證,為陽氣不足之象[13]。2011年分析發(fā)現(xiàn),抑郁癥“煩躁”(發(fā)生率在90%以上)的重要病機是陽虛,不能簡單地將“煩躁”的病機歸于火熱或陰虛[14]。2012年分析發(fā)現(xiàn),肝腎陽虛證病例存在明顯的精神、心理癥狀,尤其是抑郁癥狀[15]等。

    3.3 本文對癭病(甲減類)抑郁癥狀“陽虛”病機的闡發(fā),與郁證病機理論發(fā)展中的“陽虛致郁”理論有相通之處。

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