有關甲狀腺結節(jié)的中西醫(yī)診治研究進展

陳芳

摘要：隨著社會和生活環(huán)境及飲食習慣的改變，人們生活節(jié)奏的加快，生活壓力的增大等諸多因素的相互作用及醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率及檢出率越來越高，治療方法也越來越受到人們的關注。目前，西醫(yī)常用的治療方法有甲狀腺激素抑制治療， 放射性131I治療，手術治療，消融治療等， 臨床上有一定療效但會存在一些不良反應和風險。中醫(yī)將辨證與辨病相結合，確立了疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、溫腎助陽、軟堅散結、滋陰降火等治法。臨床療效安全滿意。現通過查閱大量文獻，就甲狀腺結節(jié)的中西醫(yī)治療研究進展進行綜述。

關鍵詞：甲狀腺結節(jié)；中西醫(yī)診治；癭病

甲狀腺結節(jié)是指各種原因導致甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊。甲狀腺結節(jié)病因有多種，包括結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、炎性結節(jié)、良性腫瘤性結節(jié)及惡性腫瘤性結節(jié)等。大多數甲狀腺結節(jié)是良性增生或膠性結節(jié)[1]。惡性結節(jié)雖不到5%，但占全身所有惡性腫瘤的1%～2%，占因癌癥死亡病例的0.5%。所以無論良性還是惡性的甲狀腺結節(jié)均應積極治療[2]。

1甲狀腺結節(jié)的西醫(yī)診治現狀

1.1病因 甲狀腺結節(jié)的病因復雜， 與社會和生活環(huán)境及飲食習慣的改變，生活節(jié)奏的加快，生活壓力的增大，遺傳和環(huán)境因素密切相關。不同碘攝入量對甲狀腺疾病也有影響。碘缺乏和碘過量均會引起甲狀腺疾病，只有適量的碘攝入才會維持甲狀腺的健康[3]。以某院體檢中心進行甲狀腺彩超檢查的2749例人員為對象，分析甲狀腺結節(jié)的影響因素，結果表明，文化程度低、生氣頻率高、吸煙、經常食用海產品、患有甲狀腺疾病是甲狀腺結節(jié)發(fā)生的危險因素[4]。

1.2臨床表現和診斷 甲狀腺結節(jié)發(fā)病比較急的患者一般會有發(fā)熱、咽痛、一側或雙側甲狀腺腫大，伴有甲狀腺體部位顯著疼痛和局部壓痛，并常向耳朵后面，頭后頂部放射，甲狀腺結節(jié)發(fā)病比較緩慢的患者，一般甲狀腺會出現不對稱腫大，結節(jié)比較堅硬而且會與腺體鄰近組織廣泛粘連、固定，或有壓痛，伴有明顯的壓迫癥狀，但局部淋巴結不腫大?？傮w來說大多甲狀腺結節(jié)患者早期都沒有明顯癥狀，有些會出現甲狀腺輕度腫大，質軟，無自覺癥狀，有時隨著腺體增大，會出現結節(jié)或壓迫癥狀，但甲狀腺功能正常。

超聲診斷可以準確地識別甲狀腺結節(jié)性質，準確率達到90%以上，該方法對于甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別和后期治療具有重要的意義[5]。近年來指南[6]推薦超聲檢查為首選方法。以高分辨率B超為主要手段的甲狀腺癌、甲狀腺結節(jié)篩查很流行，各個醫(yī)院甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的手術量成倍增加[7]。在中老年人群中經超聲檢查的甲狀腺結節(jié)檢出率較高.隨著年齡的增加，甲狀腺結節(jié)、多發(fā)結節(jié)和大結節(jié)的檢出率均逐漸增加，并以實性結節(jié)為主[8]。發(fā)現結節(jié)后還應建議患者做一些必要的生化檢查，包括血清TSH和甲狀腺激素水平、自身抗體及腫瘤標志物的測定等。必要時還需要完善甲狀腺同位素顯像檢查，明確是否為高功能腺瘤或異位甲狀腺等，但是同位素顯像的"熱結節(jié)"或"冷結節(jié)"對鑒別良惡性沒有意義。如果懷疑為惡性的結節(jié)，還需要做甲狀腺細針抽吸細胞學（FNAC）檢查進一步明確。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查安全準確，在鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)方面具有較高的臨床價值[9]。

1.3西醫(yī)治療現狀 對于惡性結節(jié)需手術治療。針對無惡性征象的甲狀腺結節(jié)患者可以定期隨訪，必要時行外科手術治療。與采用傳統(tǒng)甲狀腺手術相比，采用改良的Miccoli手術治療甲狀腺良性疾病的臨床效果更為顯著、手術切口更小，此術式不僅對患者造成的創(chuàng)傷較小、術中出血量較少，而且還能縮短手術的時間及患者的住院時間，值得在臨床上推廣應用[10]。

絕大多數甲狀腺良性結節(jié)患者不需要治療，需每6～12個月隨診一次，必要時可做甲狀腺超聲檢查和重復甲狀腺FNAC檢查[11]。此后如果甲狀腺結節(jié)大小無明顯變化，可以考慮每5年進行一次甲狀腺超聲檢查。但是，對于年輕患者和老年超重患者而言，如果出現多發(fā)性結節(jié)、大結節(jié)（最大直徑>7.5 mm）、或者多發(fā)性大結節(jié)，則需要密切監(jiān)測結節(jié)變化?？梢蓯盒越Y節(jié)，可以縮短隨訪間隔。隨訪以復查頸部彩超為主，檢查甲狀腺和頸部淋巴結。部分患者還需隨訪甲狀腺功能，比如初次評估中發(fā)現甲狀腺功能異常者，接受手術、TSH 抑制治療或同位素碘 131 治療者。

TSH 抑制治療是常用于甲狀腺結節(jié)藥物治療的治療方案，具體是應用左旋甲狀腺素（LT4）將血清 TSH 水平抑制到正常值的低限，以求通過抑制 TSH 對甲狀腺細胞的促生長作用，達到縮小甲狀腺結節(jié)的目的。在碘缺乏地區(qū)，TSH 抑制治療可能有助于縮小結節(jié)、預防新結節(jié)出現、縮小結節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)，TSH 抑制治療雖也可能縮小結節(jié)，但其長期療效不確切，停藥后可能出現結節(jié)再生長。長期抑制 TSH 可導致亞臨床甲亢，引發(fā)不適癥狀和一些不良反應，如心率增快、造成絕經后婦女的骨質疏松等。因此，權衡利弊，對于大多數患者不建議常規(guī)使用 TSH 抑制療法治療良性甲狀腺結節(jié)，而是以隨訪為主。對年齡小、TSH水平較高的患者，經確診為良性甲狀腺結節(jié)后，應立即行小劑量左甲狀腺素治療，可有效降低血脂，治療效果明顯，值得臨床推廣使用[12]。副作用主要是過量使用會導致骨量丟失和對心臟的影響，但只要將血清TSH抑制在一定范圍，避免過量使用，長期使用并不會導致這些副作用。131I治療：主要用于年老不能耐受手術的患者。甲減的發(fā)生率隨時間延長而顯著增加。甲狀腺結節(jié)在多數情況下應用非手術療法可獲得較好療效，其中，良性結節(jié)非手術治療方法包括隨訪觀察、甲狀腺激素抑制治療及消融治療等。熱消融法主要包括射頻消融、微波消融和激光消融等[13]。超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節(jié)較傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷小、美觀，術后恢復快，療效確切，值得臨床推廣[14]。早在2000年Pacella等[15]就嘗試用激光消融法治療甲狀腺結節(jié)，他們對18例甲狀腺切除的標本及2例高功能甲狀腺瘤進行試驗性激光消融治療，證實此法是可行的。研究表明，此方法對于實質性結節(jié)效果更佳，并且定位準確，治療范圍可操控性強。

2中醫(yī)甲狀腺結節(jié)的研究進展

2.1病因病機 從中醫(yī)的理論來說，甲狀腺結節(jié)屬于中醫(yī)"癭病"的范疇。病位在頸部，有怕熱汗出、心悸心煩、消谷善饑、性急易怒、指舌顫動、形體消瘦等癥狀。中醫(yī)認為其病因主要是情志內傷和飲食及水土失宜、先天因素有密切關系。由于長期憤郁惱怒或憂思郁慮，使氣機郁滯，肝氣失于調達，津液不能歸正化而凝聚成痰。氣滯痰凝，用結頸前，則形成癭病。甲狀腺結節(jié)病理變化可以說是虛實夾雜，久病不愈也就轉變成氣虛、陰虛、氣陰兩虛等證，所以其病機關鍵是氣滯、痰凝、血瘀。

2.2辯證施治 將辨證與辨病相結合，確立了疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、溫腎助陽、軟堅散結、滋陰降火等治法。國內許多知名專家以中醫(yī)學理論為基礎，結合臨床，擬了多種經方診治甲狀腺結節(jié)。曹羽[16]用小金膠囊治療甲狀腺結節(jié)患者86例，治愈74例，好轉10例，無效2例，總有效率97.7%。范昀[17]采用自擬消癭湯治療甲狀腺腺瘤28例，方用陳皮、茯苓、半夏、海藻、昆布、海螵蛸、車前子、三棱、莪術、桃仁、赤芍、王不留行、蒲公英、全蝎、僵蠶，連服2個月后觀察療效，累計28例患者中，治愈8例，顯效12例，有效6例，無效2例。古文獻中記載治療癭瘤主要是昆布、海藻，其他常用的化痰軟堅藥物有半夏、貝母、夏枯草等；柴胡、香附、木香、枳殼、陳皮等疏肝理氣的藥物亦為常用，有氣血虧虛者加黃芪、人參、白術、當歸、茯苓等益氣養(yǎng)血的藥物，伴肝火亢盛者用龍膽草、木通、黃連、連翹、羚羊角、石膏等清熱瀉火[18]。調整機體的臟腑功能，恢復機體各個系統(tǒng)的正常功能，尤其是恢復機體的免疫功能，以鞏固療效，標本兼治。

另有研究為探討消痛散結片聯合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結節(jié)的療效，將85例甲狀腺結節(jié)患者列為觀察組，給予消痛散結片聯合左甲狀腺素鈉片治療，發(fā)現消痛散結片聯合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結節(jié)效果確切，優(yōu)于單純甲狀腺素治療[19]。

3結論

甲狀腺結節(jié)的治療應根據結節(jié)的性質、大小、數量及患者的年齡等選擇合適的方法。目前西醫(yī)常用的治療方法有甲狀腺激素抑制治療， 放射性131I治療，手術治療，消融治療等， 臨床上有一定療效但會存在一些不良反應和風險。中醫(yī)針對不同的證候而選用適當的方藥。具體治法有疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、溫腎助陽、軟堅散結、滋陰降火等 。副作用風險小療效安全確切?？梢蚤L期服用。中西醫(yī)結合是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢， 既可以充分地發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢還可以為甲狀腺結節(jié)提供更好的臨床治療方案。

參考文獻：

[1]邵迎新，陳志敏，許淑芳，等.淺述中西醫(yī)結合防治甲狀腺結節(jié)[J].中世界中西醫(yī)結合雜志，2008，03（09）：563-565.

[2]王靜，魏楓.甲狀腺結節(jié)的治療進展[J].醫(yī)學綜述，2014，20（01）：60-71.

[3]王綿.碘營養(yǎng)狀態(tài)與甲狀腺疾病[J].臨床薈萃，2016，31（03）：272-276.

[4]董飛，郎豐龍.甲狀腺結節(jié)的影響因素分析[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（09）：179-180.

[5]胡亞娟，楊寶華.甲狀腺結節(jié)的超聲診斷及圖像分析[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（16）：50-51.

[6]亞明宏.2012年中國版《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》解讀[J].臨床耳鼻咽喉頭頸部外科雜志，2013，27（16）：917-920.

[7]藤衛(wèi)平.我國面臨甲狀腺癌"過度診斷"的挑戰(zhàn)[J].中華內分泌代謝雜志，2016，32（07）：531-532.

[8]邱蕾，孫明曉，汪燿，等.中年至超高齡老年人甲狀腺結節(jié)的發(fā)病特點[J].中華內分泌代謝雜志，2014，30（2）：115-118.

[9]朱玲斐，孫龍，鄒桂蘭，等.超聲引導下細針穿刺細胞學檢查對甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷價值[J]. 現代實用醫(yī)學，2015，27（03）：302-303.

[10]周克勤.改良Miccoli術與傳統(tǒng)開放手術治療甲狀腺良性疾病的效果分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2016，24（2）：63-64.

[11]劉元君，黃菲，王旭.良性甲狀腺結節(jié)的中西醫(yī)研究進展[J].臨床與病理雜志，2015，35（3）：444-448.

[12]張志偉.小劑量左甲狀腺素治療良性甲狀腺結節(jié)的療效觀察[J].中國現代藥物應用，2016，06：153-154.

[13]田海英，徐棟.超聲引導下熱消融治療甲狀腺結節(jié)的研究進展[J].腫瘤學雜志，2016，22（01）：6-11.

[14]王龍琦，陳堅，劉緒舜.微波消融術與傳統(tǒng)開放手術在良性甲狀腺結節(jié)治療中對機體創(chuàng)傷影響的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（03）：236-240.

[15]Pacella CM，Bizzarri G，Guglielmi R，et al.Thyroid tissue： US-guided percutaneous interstitial laser ablation-a feasibility study[J].Radiology，2000，217（03）：673-677.

[16]曹羽.小金膠囊治療甲狀腺結節(jié)86例[J].北京中醫(yī)藥報，2009，16（2）：36.

[17]范昀.自擬消瘤湯治療甲狀腺腺瘤28例臨床療效觀察[J].內蒙古中醫(yī)藥，2012，13：23-24.

[18]陳銀，魏軍平.抗甲狀腺結節(jié)中藥的研究綜述[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（12）：4380-4383.

[19]葛進銳，崔吉成.消痛散結片聯合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結節(jié)的療效觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2016，25（5）：504-506.

編輯/孫杰