分級(jí)診療 在路上

耿秋

“分級(jí)診療”，是中國特色基本醫(yī)療制度之首，也是今年全國兩會(huì)的熱詞之一。今年政府工作報(bào)告提出，要把分級(jí)診療試點(diǎn)和家庭簽約服務(wù)擴(kuò)大到85%以上的地市。

2017年5月27日，由中國醫(yī)療產(chǎn)學(xué)研創(chuàng)新聯(lián)盟、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院等機(jī)構(gòu)共同主辦的第十三屆中國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展論壇暨《健康中國特色分級(jí)診療制度與服務(wù)模式》課題學(xué)術(shù)研討會(huì)在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部召開。

國務(wù)院發(fā)展研究中心、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部、北京市衛(wèi)生計(jì)生委、北京市醫(yī)改辦、北京市海淀衛(wèi)生計(jì)生委等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)，北京大學(xué)、哈醫(yī)大、北京朝陽醫(yī)院、北醫(yī)三院等院校負(fù)責(zé)人以及專家學(xué)者，圍繞健康中國特色分級(jí)診療制度進(jìn)行探討，并就《健康中國特色分級(jí)診療制度與服務(wù)模式》課題展開學(xué)術(shù)研討。

早在2015年9月8日，國務(wù)院辦公廳就公開發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》?！胺旨?jí)診療”，是中國特色基本醫(yī)療制度之首，也是今年全國兩會(huì)的熱詞之一。今年兩會(huì)上，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在政府報(bào)告當(dāng)中再次強(qiáng)調(diào)了分級(jí)診療制度實(shí)施和落實(shí)，明確指出今年要將分級(jí)診療和家庭簽約擴(kuò)大到85%以上的地市，2020年分級(jí)診療要在中國逐步形成符合國情的分級(jí)診療制度。

分級(jí)診療制度的任務(wù)，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)。

不均衡的局面

2017年3月，北京市正式頒布《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，全市3600多家醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)將同步參與此次改革。對(duì)此，北京市醫(yī)改辦主任燕瑛作了《北京醫(yī)改進(jìn)展與走勢(shì)》報(bào)告。她認(rèn)為，要推進(jìn)科學(xué)合理的分級(jí)診療制度建設(shè)，北京市要進(jìn)一步加強(qiáng)組織引導(dǎo)，進(jìn)行制度創(chuàng)新和重點(diǎn)突破，推動(dòng)醫(yī)改從打好基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，從單向突破轉(zhuǎn)向系統(tǒng)集成綜合推進(jìn)，來破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題?？茖W(xué)合理分級(jí)診療主要做好四方面工作：一是轉(zhuǎn)變模式，建立健全家庭醫(yī)生簽約制度；二是強(qiáng)化區(qū)域協(xié)同，建立健全緊密型醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行機(jī)制；三是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；四是提升信息化水平，強(qiáng)化服務(wù)管理和效率。

今年4月8日，北京市醫(yī)改新政正式實(shí)施，北大醫(yī)學(xué)部各個(gè)附屬醫(yī)院和北京市3000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜手同行。

有人會(huì)認(rèn)為分級(jí)診療是一個(gè)新命題，其實(shí)不然，早在上世紀(jì)80年代中期以前，也就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國一直實(shí)施嚴(yán)格的分級(jí)診療制度，城鎮(zhèn)職工在定點(diǎn)醫(yī)院就診才能回單位報(bào)銷；遇到重大疾病，才會(huì)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診。但是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立、醫(yī)療服務(wù)體系的改革、群眾醫(yī)療需求的不斷提高，城市大醫(yī)院向所有患者放開，不再受醫(yī)保限制。直至目前，除公費(fèi)醫(yī)療保障的少部分人群仍有定點(diǎn)醫(yī)院和固定的轉(zhuǎn)診渠道外，原有的分級(jí)診療制度基本已瓦解，患者可隨意跨區(qū)域選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

以北京為例，自北京實(shí)行了A類醫(yī)院之后，全市的患者都可以去三級(jí)甲等醫(yī)院就診并報(bào)銷。那么問題就來了，隨著人們健康意識(shí)的提高，對(duì)醫(yī)療的要求也會(huì)提高，三級(jí)甲等醫(yī)院匯聚著眾多業(yè)內(nèi)精英，有條件的患者就會(huì)盡量追求最好的醫(yī)院和最好的大夫，即便是一些社區(qū)醫(yī)院完全可以處理的簡單傷病，也會(huì)舍易求難、舍近求遠(yuǎn)，趕往大醫(yī)院。這樣的結(jié)果，不僅造成了患者大量涌入三級(jí)甲等醫(yī)院，同時(shí)也大量占用了專家資源，造成一號(hào)難求，出現(xiàn)了假的看病難和假的看病貴現(xiàn)象。事實(shí)上，看病難也只是大醫(yī)院看病難，真正的基層醫(yī)院甚至門可羅雀。

為了解決看病難，大醫(yī)院越蓋越大，病床越蓋越多，但看病難依然不能解決；基層醫(yī)院的資源依然在浪費(fèi)?；颊叽罅坑咳氪筢t(yī)院、涌入大城市，造成就醫(yī)環(huán)境、交通環(huán)境的變化，像北京各個(gè)醫(yī)院門口交通擁堵一直難以解決。衛(wèi)計(jì)委、國務(wù)院為了解決這些問題，在2015年提出了分級(jí)診療，要加大和推進(jìn)分級(jí)診療。

這其中，北京又是一個(gè)比較特殊的存在。北京的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅承擔(dān)著北京人民的醫(yī)療服務(wù)需求，同時(shí)還要接待大量的來自全國各地的患者。

北京市醫(yī)改辦主任燕瑛介紹，“北京有一個(gè)非常大的特點(diǎn)，診療服務(wù)量非常大，以2015年為例，全年有2.35億人次之多，其中三級(jí)醫(yī)院2015年門診量達(dá)到51%，一半在三級(jí)醫(yī)院。很多很普通的患者到三級(jí)醫(yī)院就診，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院不能集中做疑難重癥。2015年和2009年相比，基層門急診量有所下降，治療和康復(fù)護(hù)理體系存在不均衡，2015年當(dāng)時(shí)我們?nèi)兄挥锌祻?fù)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)18家，全部開放床位2400多張，大醫(yī)院住院病人沒有出口，占了大醫(yī)院資源，很多重癥患者因?yàn)樽♂t(yī)院床位太緊張，沒有得到及時(shí)康復(fù)治療……這些問題都為改革提出了要求?！?/p>

國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長莊寧表示，“為什么要搞分級(jí)診療，從供需雙方來看，需方是這十幾年醫(yī)療服務(wù)量變化趨勢(shì)，嘆為觀止，整個(gè)服務(wù)讓大家感覺井噴式增長，特別是住院服務(wù)。但是醫(yī)療服務(wù)資源沒有按照整個(gè)服務(wù)量增長同比增長，所以出現(xiàn)服務(wù)量和資源發(fā)展之間的差距。這帶來了我們現(xiàn)在大家越來越感受到的服務(wù)量的井噴對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的壓力。另一方面，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部還存在著結(jié)構(gòu)不合理的情況，也就是結(jié)構(gòu)錯(cuò)配和逆向流動(dòng)?！?/p>

“無論是門急診人數(shù)還是住院人數(shù)，越大的醫(yī)院增長速度越快，但在2015年三級(jí)二級(jí)和基層醫(yī)院增長速度都在放緩。如果我們注意了均次費(fèi)用變化，就能看到顯著的差距，三級(jí)醫(yī)院這么大變化，這就不難理解為什么醫(yī)院支出超過了54%，而經(jīng)合組織的均值為38%。現(xiàn)有的醫(yī)療結(jié)構(gòu)帶來了高成本、高費(fèi)用的弊病，沒有任何一個(gè)國家是靠三級(jí)甲等醫(yī)院來發(fā)揮重要的服務(wù)作用，所以我們不得不調(diào)整資源錯(cuò)配來調(diào)整患者逆向流動(dòng)的格局。”莊寧分析道。

分級(jí)在路上

那么，分級(jí)診療應(yīng)該如何分？

這不得不回歸到我國的醫(yī)院等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)上來。醫(yī)院等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，是我國依據(jù)醫(yī)院功能、設(shè)施、技術(shù)力量等對(duì)醫(yī)院資質(zhì)的評(píng)定指標(biāo)。全國統(tǒng)一，不分醫(yī)院背景、所有制性質(zhì)等。按照《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)院經(jīng)過評(píng)審，確定為三級(jí)，每級(jí)再劃分為甲、乙、丙三等，其中三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等，因此醫(yī)院共分三級(jí)十等。endprint

一級(jí)醫(yī)院是直接為社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健綜合服務(wù)的基層醫(yī)院，主要功能是直接對(duì)人群提供一級(jí)預(yù)防，在社區(qū)管理多發(fā)病常見病現(xiàn)癥病人，并對(duì)疑難重癥做好正確轉(zhuǎn)診，協(xié)助高層次醫(yī)院搞好中間或院后服務(wù)，合理分流病人；二級(jí)醫(yī)院是跨幾個(gè)社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，是地區(qū)性醫(yī)療預(yù)防的技術(shù)中心，主要功能是參與指導(dǎo)對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)，接受一級(jí)轉(zhuǎn)診，對(duì)一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，并能進(jìn)行一定程度的教學(xué)和科研；三級(jí)醫(yī)院是跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院，是具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心，主要功能是提供專科（包括特殊?？疲┑尼t(yī)療服務(wù)，解決危重疑難病癥，接受二級(jí)轉(zhuǎn)診，對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)人才，及完成培養(yǎng)各種高級(jí)醫(yī)療專業(yè)人才的教學(xué)和承擔(dān)省以上科研項(xiàng)目的任務(wù)。

這樣的定位異常清晰，“三級(jí)醫(yī)院是看危重急難，這幾個(gè)字就能說清楚了，危險(xiǎn)危急的?。欢?jí)醫(yī)院叫一般醫(yī)院，我覺得應(yīng)該是看常見病，不應(yīng)該定位為一般醫(yī)院，這是我的拙見；基層衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)常見病、多發(fā)病、慢性病?；鶎有l(wèi)生服務(wù)中心主要注重于健康管理，健康管理不是看病，而是說對(duì)于疾病的范圍，像慢性病、小急診，小孩感冒、拉肚子，普通的感冒、普通的疾病，他們都可以，因?yàn)樗俏覀兊慕】倒芾?，我們的體質(zhì)是什么樣的他很了解?！北贬t(yī)三院副院長王健全如是詮釋。

三級(jí)診療的概念最早是世界衛(wèi)生組織提出的，無論哪一種體制的國家，全民健康國家、社會(huì)保險(xiǎn)國家、商業(yè)保險(xiǎn)國家，把分級(jí)診療都當(dāng)做一項(xiàng)基本內(nèi)容，最終是保障居民連續(xù)服務(wù)的功能。

“社會(huì)保險(xiǎn)國家以德國和日本為例，利用醫(yī)療保險(xiǎn)購買激勵(lì)機(jī)制的軟手段來約束大家就診；商業(yè)保險(xiǎn)國家遠(yuǎn)超過我們預(yù)期，美國對(duì)于分級(jí)診療控制嚴(yán)格程度超過我們，而且美國醫(yī)療保障制度比較多元，大部分制度設(shè)計(jì)當(dāng)中如果沒有一層一層轉(zhuǎn)診關(guān)系就根本看不到專科醫(yī)生，或者就是天價(jià)醫(yī)療費(fèi)?！?國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長莊寧介紹。

然而，醫(yī)院等級(jí)劃分被很多人誤讀，認(rèn)為三級(jí)甲等就是最好的，而基層醫(yī)院就是不好的。殊不知，如何就醫(yī)應(yīng)因患者的自身情況而定。這其中，醫(yī)療體系全局的統(tǒng)籌管理成了繞不開的話題?！皯?yīng)該來說只要涉及衛(wèi)生，各個(gè)部院可以直接對(duì)中央，中央撥款，把中間圍墻全部打散，這樣才能形成緊密型的統(tǒng)籌管理?！蓖踅∪硎?。“我覺得應(yīng)該這么分，醫(yī)院應(yīng)該分兩級(jí)，加上基層再加上醫(yī)生，這樣三級(jí)機(jī)構(gòu)。這三個(gè)醫(yī)院之間可以互補(bǔ)，讓我們資源真正留給危難急重的用。北醫(yī)三院急診去年30多萬次，30多萬急診就在急診室，到最后急救車都要排隊(duì)，都進(jìn)不了醫(yī)院。所以我覺得確實(shí)需要我們做一些改革?！?/p>

針對(duì)此問題，王健全介紹了北醫(yī)三院的管理經(jīng)驗(yàn)。

北醫(yī)三院，即北京大學(xué)第三醫(yī)院，成立于1958年。當(dāng)時(shí)各個(gè)醫(yī)院水平并不像如今差距這么大，但在90年代的改革中，北醫(yī)三院逐漸發(fā)展成為一家知名的三級(jí)甲等醫(yī)院。為了解決看病難的問題，北醫(yī)三院在管理上狠下工夫，人均住院時(shí)間是5天，是目前全國最短的。但即便如此也還不能在根本上解決問題。

于是，北醫(yī)三院順應(yīng)國家政策，以三院為核心，積極向周邊輻射，成立了中央黨校院區(qū)、海淀院區(qū)、延慶院區(qū)等23家醫(yī)院組成的海淀最大的醫(yī)聯(lián)體。這些醫(yī)院聯(lián)合形成了一個(gè)包括西北在內(nèi)的輻射區(qū)域，并與天津、河北做了小范圍的聯(lián)合。

“這么多醫(yī)院跟我們聯(lián)合，怎么去發(fā)展？我們當(dāng)時(shí)制訂了定制發(fā)展。根據(jù)醫(yī)院的特色我們給它做不同的量身打造的計(jì)劃，比如我們黨校院區(qū)，其實(shí)是一個(gè)校醫(yī)院，要解決的就是他們黨校師生，他們的學(xué)生和我們的學(xué)生不一樣，他們的學(xué)生年齡偏大，是老年科管的，雖然是中青年，但已接近老年，我們就以慢病管理、老年科給他們提供比較高的服務(wù)，像我們神經(jīng)內(nèi)科腦卒中項(xiàng)目、老年人心肺康復(fù)項(xiàng)目。確實(shí)，這幾年黨校對(duì)我們這種模式很認(rèn)可，不同場(chǎng)合表示感謝，解決了他們的大問題。我們神經(jīng)內(nèi)科腦卒中管理項(xiàng)目，把他們所有有腦卒中危險(xiǎn)的患者納入管理，大大降低了復(fù)發(fā)，給他們解決了很大的問題。這就是一個(gè)基層醫(yī)院健康管理最后達(dá)到的效果。”王健全介紹。

另一方面，同樣為三級(jí)醫(yī)院的海淀醫(yī)院，在托管的過程中，“要求它成為區(qū)域醫(yī)療中心，區(qū)域醫(yī)療中心是要對(duì)它進(jìn)行全面幫扶，可以說用我們比較特色的、比較優(yōu)質(zhì)的資源，像消化、泌尿、婦產(chǎn)科對(duì)海淀醫(yī)院進(jìn)行全面幫扶，主要是提高難治疾病的治療水平，把海淀醫(yī)院打造成我們海淀區(qū)真正的醫(yī)療中心，來緩解我們醫(yī)院看病難問題?！?/p>

同時(shí)，北醫(yī)三院還對(duì)海淀醫(yī)院、延慶醫(yī)院這樣的其他院區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)檢查，充分發(fā)揮管理作用。例如，對(duì)其他院區(qū)科主任進(jìn)行定期查房、手術(shù)指導(dǎo)，甚至名譽(yù)方面的表彰，并對(duì)管理者進(jìn)行每年一度的大型巡查，通過檢查、反饋，對(duì)他們進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的管理，規(guī)范臨床診療行為，來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化；并在信息化管理方面下了不少功夫，建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，如病例系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療，方便北醫(yī)三院的醫(yī)生跟底下醫(yī)院交流。

但是，王健全也提出了一些管理上的困惑，“我們這些醫(yī)院互不轄屬，有衛(wèi)生部、航天部、教育部、北京市的，撥款來源都不同，之間怎么協(xié)作？必須得打破，不是拆圍墻問題了，體制上應(yīng)該進(jìn)行改動(dòng)，體制上不改動(dòng)就有很大的問題。另一方面，醫(yī)聯(lián)體模式確實(shí)在一定程度上改變了過去無序就醫(yī)體制，逐漸合理，我們與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院實(shí)行的轉(zhuǎn)診是他們給我們轉(zhuǎn)。但我們給他們轉(zhuǎn)很麻煩，也不知道怎么轉(zhuǎn)，不接受這方面病人，我們覺得不是雙向轉(zhuǎn)診，還是單向轉(zhuǎn)診，但是我們也在積極嘗試，嘗試進(jìn)行慢性病管理，組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，真正服務(wù)于家庭?！?/p>

事實(shí)上，家庭醫(yī)生制度在國外已經(jīng)發(fā)展得很成熟。但在我國，家庭醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展比較緩慢，主要在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市出現(xiàn)了家庭醫(yī)生隊(duì)伍，主要的服務(wù)對(duì)象是中高收入家庭?！霸趪饧彝メt(yī)生是收入很高的行業(yè)，跟我們普通說的全科醫(yī)生還不一樣，家庭醫(yī)生上門服務(wù)，上到你家收費(fèi)就高，咱們國家組建家庭醫(yī)生會(huì)不會(huì)給大家那么高的收入？如果沒有的話積極性如何保證？”王健全如是說。endprint