免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肺癌治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展

魏智民，陳寅，焦順昌

(解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100853)

在我國(guó)，肺癌在男性中的發(fā)病率和病死率均占所有惡性腫瘤的第1位，在女性中的發(fā)病率占第2位，病死率占第1位。肺癌的惡性程度較高，超過(guò)60%的患者在確診時(shí)已屬中晚期，因此失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。在所有肺癌患者中，約有85%的患者屬于非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)。對(duì)于無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期NSCLC患者，以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療是既往一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。遺憾的是這部分患者的5年生存率不足10%。只有15%～20%的晚期NSCLC患者含有驅(qū)動(dòng)基因的突變，這些患者往往可以從靶向治療中獲益，但大多數(shù)患者最終亦會(huì)產(chǎn)生耐藥性[1]。

研究表明，免疫系統(tǒng)與腫瘤之間相互作用導(dǎo)致的腫瘤免疫逃逸是腫瘤發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素。在腫瘤局部的微環(huán)境之中，不同的免疫細(xì)胞在抗腫瘤反應(yīng)以及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演著復(fù)雜的角色。

在這些免疫細(xì)胞之中，與腫瘤關(guān)系密切并且對(duì)腫瘤殺傷能力最強(qiáng)的是T淋巴細(xì)胞。當(dāng)T淋巴細(xì)胞識(shí)別腫瘤抗原后，會(huì)迅速增殖和分化，最終成為效應(yīng)T細(xì)胞，從而實(shí)現(xiàn)殺滅腫瘤的作用。在T淋巴細(xì)胞識(shí)別腫瘤抗原的過(guò)程中，免疫檢查點(diǎn)信號(hào)通路具有極其重要的作用。近年來(lái)，針對(duì)免疫檢查點(diǎn)信號(hào)特別是細(xì)胞程序性死亡受體1(programmed death-1，PD-1)和程序性死亡配體1(programmed death ligand-1，PD-L1)通路藥物的成功研制，改變了許多惡性腫瘤的臨床治療模式。基于這些藥物的免疫療法，能使患者明顯獲益；與常規(guī)治療方式相比，該免疫療法的療效更加持久[2]。至今已有3種針對(duì)PD-1/PD-L1通路的藥物被美國(guó)食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)上市：納武單抗Opdivo(Nivolumab)、派姆單抗Keytruda(Pembrolizumab)以及阿特朱單抗Tecentriq(Atezoli-zumab)。隨著研究不斷深入，PD-1/PD-L1單抗在晚期NSCLC的治療中已被證實(shí)有效，目前已作為一線治療方案使用。不過(guò)，在所有接受PD-1/PD-L1單抗治療的患者中，依然只有少數(shù)(20%～30%)患者顯示出療效，加上高昂的價(jià)格以及難以預(yù)知的毒副作用，使得PD-1/PD-L1單抗的應(yīng)用受到一定的限制。除此之外，關(guān)于肺癌疫苗、細(xì)胞因子治療以及過(guò)繼細(xì)胞治療亦有不少研究報(bào)道，本文就當(dāng)前肺癌免疫治療的研究進(jìn)展與遇到的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，希望能為肺癌的治療提供一定的理論根據(jù)。

1 免疫檢查點(diǎn)信號(hào)通路

就目前的研究來(lái)看，腫瘤免疫治療主要基于以下幾種原理。(1)增強(qiáng)抗原提呈細(xì)胞(antigen-presenting cell，APCs)和T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤抗原的識(shí)別；(2)免疫反應(yīng)的增幅；(3)解除免疫細(xì)胞的抑制作用，促進(jìn)抗腫瘤免疫反應(yīng)。無(wú)論采用何種方式來(lái)增強(qiáng)抗腫瘤的免疫反應(yīng)，都必須以識(shí)別腫瘤抗原為前提?？乖淖R(shí)別主要依賴(lài)于細(xì)胞表面的主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)分子。當(dāng)MHC分子與抗原結(jié)合形成復(fù)合物之后，便能被T細(xì)胞表面的特異性受體(T-cell receptor，TCR)識(shí)別，并激活一系列的免疫反應(yīng)。在這個(gè)過(guò)程之中，T細(xì)胞的激活以及增殖受到多種復(fù)雜機(jī)制調(diào)控，有正向亦有負(fù)向的調(diào)控。機(jī)體總是在盡可能地維持這2種調(diào)控方式的動(dòng)態(tài)平衡，既要證機(jī)體對(duì)于病原體產(chǎn)生正常的免疫反應(yīng)，又要防止產(chǎn)生的免疫反應(yīng)過(guò)于激烈、導(dǎo)致自身免疫疾病。腫瘤可以利用多種機(jī)制實(shí)現(xiàn)免疫逃逸，如遺傳或表觀遺傳修飾、在腫瘤微環(huán)境中表達(dá)免疫抑制性的細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)和腫瘤壞死因子-β(tumor necrosis factor-β，TNF-β)，或誘導(dǎo)激活T細(xì)胞抑制的信號(hào)通路等。抑制T細(xì)胞的免疫抑制信號(hào)由免疫檢查點(diǎn)分子調(diào)控，其中包括已經(jīng)作為藥物靶點(diǎn)的白細(xì)胞分化抗原28(cluster of differentiation 28，CD28)/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞抗原4(cytotoxic T-lymphocyte antigen-4，CTLA-4)和 PD-L1/PD-1，以及其他潛在的藥物靶點(diǎn)如CD276、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(T cell immunoglobulin and mucin domain 3，TIM3)、T細(xì)胞活化的免疫球蛋白抑制V型結(jié)構(gòu)域(V-domain immunoglobulin suppressor of T-cell activation，VISTA)以及淋巴細(xì)胞活化基因3(lymphocyte-activation gene 3，LAG3)等。CTLA-4分子主要表達(dá)在T細(xì)胞表面，亦有一些在其他免疫細(xì)胞如B淋巴細(xì)胞表面表達(dá)。CTLA-4與共刺激分子CD28競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合APCs表面相同的配體B7-1(CD80)和B7-2(CD86)，繼而對(duì)免疫反應(yīng)實(shí)現(xiàn)負(fù)向調(diào)控[3]。在眾多臨床試驗(yàn)研究之中，CTLA-4單克隆抗體已經(jīng)顯示出良好的抗腫瘤效果，其不僅通過(guò)抑制CTLA-4而激活T細(xì)胞達(dá)到抗腫瘤目的，還能抑制微環(huán)境之中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(T-regs)從而實(shí)現(xiàn)抗腫瘤的效果[4]。PD-1主要表達(dá)于激活和耗竭的T細(xì)胞表面，是一種免疫抑制分子，可以接收來(lái)自其配體PD-L1、PD-L2的免疫抑制信號(hào)。在其他免疫細(xì)胞如B淋巴細(xì)胞、自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞和骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs)表面亦有表達(dá)。在腫瘤微環(huán)境中，T細(xì)胞表面的PD-1與腫瘤細(xì)胞表面的配體相互作用，使T細(xì)胞不能對(duì)腫瘤產(chǎn)生正常的免疫反應(yīng)，因此，許多腫瘤細(xì)胞表面會(huì)過(guò)表達(dá)PD-L1來(lái)抑制T細(xì)胞的免疫反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。

2 免疫檢查點(diǎn)治療

2.1 抗CTLA-4治療

CTLA-4抑制劑是臨床最早開(kāi)展研究的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。激活細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)需要T細(xì)胞受體與MHC-肽復(fù)合物相結(jié)合，同時(shí)必須通過(guò)CD28/B7通路介導(dǎo)的共刺激信號(hào)參與[5]。CTLA-4蛋白與CD28競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合B7，對(duì)CTL的激活產(chǎn)生負(fù)向調(diào)控作用。CTLA-4抑制劑能與CTLA-4蛋白結(jié)合，從而阻斷CTLA-4的免疫抑制作用，激活CTL實(shí)現(xiàn)抗腫瘤免疫反應(yīng)。同樣，對(duì)于CTLA-4蛋白抑制引起的免疫激活亦會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，包括肺炎、結(jié)腸炎、皮炎、肝炎、內(nèi)分泌疾病以及神經(jīng)性病變。

Ipilimumab是完全針對(duì)CTLA-4蛋白的人源化單克隆抗體，與化療相比，Ipilimumab能夠明顯改善轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的總生存期(overall survival，OS)，因此被批準(zhǔn)用于治療晚期黑色素瘤[6]。在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，204例未接受化療的晚期NSCLC患者，被隨機(jī)分為3組。(1)對(duì)照組：6個(gè)周期紫杉醇(175 mg/m2)+卡鉑+安慰劑；(2)同步治療組：4個(gè)周期的Ipilimumab(10 mg/kg)+紫杉醇+卡鉑后，接2個(gè)周期的安慰劑+紫杉醇+卡鉑；(3)逐步治療組：2個(gè)周期的安慰劑+紫杉醇+卡鉑后，接4個(gè)周期的Ipilimumab+紫杉醇+卡鉑。每周期的治療均采取靜脈注射，時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)3周，總時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)18周。符合條件的患者繼續(xù)1次/12周的Ipilimumab或安慰劑維持治療。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，逐步治療組、同步治療組和對(duì)照組的中位免疫相關(guān)無(wú)進(jìn)展生存期(immune-related progression-free survival，irPFS)分別為5.7、5.5和4.6個(gè)月，中位OS分別為12.2、9.7和8.3個(gè)月。逐步治療組與同步治療組相比，其irPFS的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在OS方面的改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，Ⅲ和Ⅳ級(jí)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events，irAEs)包括結(jié)腸炎、肝炎和垂體炎，其發(fā)生率分別為15%、20%和6%，這從側(cè)面說(shuō)明了使用Ipilimumab治療時(shí)，需要監(jiān)測(cè)免疫狀態(tài)以防止發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)[7]。另一項(xiàng)類(lèi)似的Ⅱ期臨床試驗(yàn)主要針對(duì)的是廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，共130例，其用藥劑量與分組皆和前一個(gè)臨床試驗(yàn)相仿。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，逐步治療組、同步治療組和對(duì)照組的中位irPFS分別為6.4、5.7和5.3個(gè)月，依然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中位OS分別為12.9、9.1和9.9個(gè)月，Ⅲ和Ⅳ級(jí)的irAEs比例分別為17%、21%和9%，包括結(jié)腸炎、肝炎以及皮疹[8]。以上2個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，Ipilimumab 在晚期NSCLC以及小細(xì)胞肺癌的治療中，發(fā)揮著類(lèi)似作用，但具體機(jī)制尚不明確。

Tremelimumab是另一種人源化的CTLA-4的IgG2單克隆抗體。一項(xiàng)關(guān)于Tremelimumab在晚期黑色素瘤一線治療中的大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，與化療相比，Tremelimumab不能改善患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)以及中位OS，并且客觀緩解率(objective response rate，ORR)亦無(wú)明顯增高。盡管有一些患者表現(xiàn)出了較持久的效果，但總體看來(lái)，Tremelimumab在晚期黑色素瘤中更多表現(xiàn)出的是維持作用，而不是緩解[9]。另一項(xiàng)關(guān)于Tremelimumab的Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)取得了類(lèi)似的結(jié)果，87例晚期NSCLC患者在經(jīng)歷4個(gè)周期鉑類(lèi)化療后，分成Tremelimumab治療組和最佳支持治療組，結(jié)果顯示，Tremelimumab治療組沒(méi)有改善PFS。大約有20%的患者在接受Tremelimumab治療后出現(xiàn)了Ⅲ～Ⅳ級(jí)的irAEs，其中有一半的患者是結(jié)腸炎。除此之外，一項(xiàng)關(guān)于Tremelimumab聯(lián)合抗PD-L1療法在NSCLC中的臨床試驗(yàn)研究正在進(jìn)行(NCT02000947)，另一項(xiàng)關(guān)于Tremelimumab聯(lián)合吉非替尼治療NSCLC的臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成(NCT02040064)，但結(jié)果尚未公布。

2.2 抗PD-1治療

PD-1受體及其2個(gè)配體[PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC)]對(duì)T細(xì)胞的激活具有負(fù)向調(diào)控作用。PD-1受體屬于跨膜蛋白，常表達(dá)于T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK T細(xì)胞、激活的單核細(xì)胞以及樹(shù)突細(xì)胞(dendritic cell，DC)表面。而PD-L1常表達(dá)于單核細(xì)胞、肺組織、血管內(nèi)皮細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞以及活化的T細(xì)胞。近一半NSCLC患者的癌細(xì)胞中亦表達(dá)PD-L1，并且表達(dá)量高的患者常常預(yù)后較差。肺癌組織的PD-L1高表達(dá)常常伴隨高水平的T細(xì)胞浸潤(rùn)，這往往意味著具有抗腫瘤效應(yīng)的T細(xì)胞耗竭。肺癌細(xì)胞則憑借這一點(diǎn)避開(kāi)免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，免于被清除[10]。這亦并非全無(wú)益處：高水平浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞可能有助于將誘導(dǎo)的T細(xì)胞激活限制于腫瘤微環(huán)境中，從而減少系統(tǒng)的免疫相關(guān)毒性。當(dāng)PD-1受體與其配體相結(jié)合后，可通過(guò)下調(diào)磷脂酰肌醇3-激酶信號(hào)通路，減少諸如干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)之類(lèi)的細(xì)胞因子分泌，從而抑制T細(xì)胞激活?？筆D-1的免疫療法正是通過(guò)阻斷PD-1與其配體的相互作用激活T細(xì)胞，產(chǎn)生免疫應(yīng)答。

納武單抗(Nivolumab)是最早被FDA批準(zhǔn)上市的針對(duì)PD-1受體的人源化單克隆抗體，也是該類(lèi)抗體中最早進(jìn)行NSCLC相關(guān)臨床研究的抗體。在一項(xiàng)包含NSCLC、晚期黑色素瘤以及腎細(xì)胞癌患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，Nivolumab的總反應(yīng)率分別為18%、27%和28%。該臨床試驗(yàn)首次提出了PD-L1表達(dá)與PD-1單抗療效相關(guān)這一概念，為之后的臨床研究奠定了基礎(chǔ)。在另一項(xiàng)驗(yàn)證Nivolumab安全性的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，再次驗(yàn)證了PD-1單抗在NSCLC中的效果。129例已接受過(guò)化療的晚期NSCLC患者，均分成3組，分別接受1、3及10 mg/kg的Nivolumab治療，總中位OS為9.9個(gè)月，3年總生存率為18%，而總ORR為17%[11]。盡管該試驗(yàn)顯示出的ORR以及3年OS比例均不算高，但對(duì)于化療失敗的晚期NSCLC患者而言，Nivolumab確實(shí)能讓部分患者獲益。在2項(xiàng)標(biāo)志性的臨床試驗(yàn)(CheckMate-017以及CheckMate-057)中，研究發(fā)現(xiàn)與多西他賽相比，Nivolumab可以改善PFS和OS[12,13]。CheckMate-017是針對(duì)已接受鉑類(lèi)化療的晚期鱗狀NSCLC患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，目的是研究Nivolumab以及多西他賽是否能使這些患者獲益。這項(xiàng)研究中，Nivolumab組與多西他賽組患者1年生存率分別為42%和24%，Nivolumab組中位OS與中位PFS分別是9.2和3.5個(gè)月，優(yōu)于多西他賽組(6和2.8個(gè)月)。此外，Nivolumab組患者的ORR高于多西他賽組(20%vs9%)；Nivolumab組不良反應(yīng)率明顯低于多西他賽組(7%vs55%)[13]?；诖耍現(xiàn)DA在2015年3月批準(zhǔn)Nivolumab用于難治或復(fù)發(fā)的晚期鱗狀NSCLC的二線治療。CheckMate-057與CheckMate-017類(lèi)似，區(qū)別在于考察對(duì)象是非鱗狀NSCLC患者。試驗(yàn)結(jié)果顯示，Nivolumab組1年生存率高于多西他賽組(51%vs37%)，并且Nivolumab組中位OS亦優(yōu)于多西他賽組。同年10月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Nivolumab用于難治或復(fù)發(fā)的晚期非鱗狀NSCLC二線治療。通過(guò)這2項(xiàng)臨床試驗(yàn)，再次證明了PD-L1表達(dá)量在抗PD-1治療中的重要性。盡管PD-L1陽(yáng)性率的高低并不是使用PD-1單抗的先決條件，但PD-L1陽(yáng)性率高的患者往往具有更好的效果。

派姆布羅珠單抗(Pembrolizumab)是另一種人源化的IgG4抗PD-1抗體，對(duì)NSCLC有效。KEYNOTE-001是一項(xiàng)對(duì)495例晚期NSCLC患者進(jìn)行不同劑量Pembrolizumab治療的大型Ⅰ期臨床試驗(yàn)，同時(shí)評(píng)估了PD-L1的表達(dá)量對(duì)于療效的預(yù)測(cè)作用。通過(guò)免疫組織化學(xué)評(píng)估PD-L1的表達(dá)量，陽(yáng)性率高低被定義為：≥50%(強(qiáng)陽(yáng)性)、1%～49%(弱陽(yáng)性)或<1%(不表達(dá))。在最初篩選的1143例患者中，有824例可以接受評(píng)估，其中≥50%、1%～49%和<1%的比例分別為23.2%、37.6%以及39.2%。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，患者ORR為19.5%，中位OS為12個(gè)月，PD-L1的陽(yáng)性率與生存時(shí)間正相關(guān)。PD-L1陽(yáng)性率≥50%患者的中位PFS以及OS均明顯高于PD-L1陽(yáng)性率1%～49%及<1%患者[14]。隨后的一項(xiàng)Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)(KEYNOTE-10)比較了Pembrolizumab與多西他賽在化療進(jìn)展后晚期NSCLC患者中的療效，與其他臨床試驗(yàn)不同的是，該項(xiàng)研究要求患者有≥1%的PD-L1表達(dá)。試驗(yàn)結(jié)果顯示，Pembrolizumab組與多西他賽組中位OS分別為10.2和8.5個(gè)月；中位PFS分別為3.9和4.0個(gè)月。而PD-L1陽(yáng)性率>50%的患者，其中位OS和中位PFS為14.9和5.0個(gè)月。由此可見(jiàn)，PD-L1強(qiáng)陽(yáng)性的患者，使用Pembrolizumab治療獲益更明顯[15]。另一項(xiàng)關(guān)于Pembrolizumab的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(Keynote-024)亦顯示了抗PD-1在晚期NSCLC一線治療中的潛力。305例未接受過(guò)治療的PD-L1強(qiáng)陽(yáng)性晚期NSCLC患者參與了本次臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，Pembrolizumab組中位PFS明顯優(yōu)于化療組(10.3vs6.7個(gè)月)，Pembrolizumab組與化療組生存期達(dá)到6個(gè)月的患者比例分別是80.2%和72.4%，表明Pembrolizumab可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，Pembrolizumab組的總反應(yīng)率高于化療組(44.8%vs27.8%)，Ⅲ級(jí)以上不良反應(yīng)率明顯低于化療組(26.6%vs53.3%)[16]?；谝陨吓R床數(shù)據(jù)，2016年10月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了Pembrolizumab用于晚期NSCLC(PD-L1強(qiáng)陽(yáng)性)的一線治療，這是抗PD-1治療的一次重大突破。

2.3 抗PD-L1治療

抗PD-L1的治療原理類(lèi)似于抗PD-1的治療，主要是通過(guò)阻斷腫瘤組織表面表達(dá)的PD-L1與微環(huán)境中浸潤(rùn)T細(xì)胞表面PD-1結(jié)合而發(fā)生作用。最初認(rèn)為阻斷PD-1與阻斷PD-L1所產(chǎn)生的效果類(lèi)似，但一系列理論研究表明，兩者所導(dǎo)致的抗腫瘤效果以及毒性并不相同。因此，針對(duì)何種途徑阻斷PD-1/PD-L1更好目前尚無(wú)定論。BMS-936559是第一個(gè)開(kāi)展NSCLC相關(guān)研究的PD-L1單抗。在一項(xiàng)關(guān)于BMS-936559的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，49例參與試驗(yàn)的患者接受了不同劑量的BMS-936559治療，總的ORR為10%[17]，盡管因嚴(yán)重的副反應(yīng)停止了開(kāi)發(fā)，仍為后續(xù)NSCLC的抗PD-L1治療奠定了基礎(chǔ)。

阿特朱單抗(Atezolizumab)是一種人源化靶向PD-L1的IgG1單克隆抗體。在一項(xiàng)包含黑色素瘤、腎細(xì)胞癌和NSCLC患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，Atezolizumab 首次證明了其在治療NSCLC方面的潛力，總的ORR為21%[18]。在之后的一項(xiàng)開(kāi)放式Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，287例接受鉑類(lèi)化療后進(jìn)展的晚期NSCLC患者被分為2組，分別接受Atezolizumab以及多西他賽治療。結(jié)果顯示，Atezolizumab組中位OS明顯優(yōu)于多西他賽組(12.6vs9.7個(gè)月)[19]。后續(xù)研究還發(fā)現(xiàn)，患者效應(yīng)T細(xì)胞IFN-γ相關(guān)基因高表達(dá)可以顯著提高Atezolizumab治療的總生存率，由此可見(jiàn)，IFN-γ在抗PD-L1治療中發(fā)揮了重要作用。在另一項(xiàng)類(lèi)似的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，Atezolizumab組和多西他賽組患者的中位OS分別為13.8和9.6個(gè)月，并且對(duì)于PD-L1強(qiáng)陽(yáng)性的患者，中位OS的改善更加明顯(15.7vs10.3個(gè)月)，提示PD-L1的表達(dá)量能有效預(yù)測(cè)抗PD-L1治療的效果。有趣的是，PD-L1陰性患者的中位OS亦有明顯的改善，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中位OS分別為12.6和8.9個(gè)月[20]?；谏鲜雠R床療效數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA于2016年4月批準(zhǔn)Atezolizumab 用于晚期NSCLC的二線治療。

Durvalumab是一種靶向PD-L1高親和力的人源化IgG1κ單克隆抗體，于2017年5月被FDA批準(zhǔn)上市，用于治療晚期膀胱癌，而其在NSCLC中的研究從未間斷。在一項(xiàng)隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，709例接受2～3個(gè)周期放化療后疾病無(wú)進(jìn)展的晚期NSCLC患者按照2∶1的比例分成2組，分別接受Durvalumab與安慰劑的治療。結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組的中位PFS分別為16.8和5.6個(gè)月[21]。另一項(xiàng)關(guān)于Durvalumab單藥與Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

2.4 聯(lián)合治療

盡管目前可以通過(guò)阻斷免疫檢查點(diǎn)受體CTLA-4或PD-1與其配體結(jié)合來(lái)實(shí)現(xiàn)抗腫瘤免疫反應(yīng)的激活，但僅僅抑制CTLA-4時(shí)，微環(huán)境中的PD-1/PD-L1卻仍然可以被激活，反之亦然。這一機(jī)制可能會(huì)削弱單一免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療效果?？笴TLA-4治療與抗PD-1治療所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)并不相同：抗PD-1/PD-L1治療的靶向是APCs；而抗CTLA-4治療的靶向是效應(yīng)T細(xì)胞。因此，同時(shí)抑制2條信號(hào)通路可能彌補(bǔ)彼此的不足。一項(xiàng)關(guān)于Nivolumab 聯(lián)合Ipilimumab在晚期NSCLC一線治療中的Ⅰ期臨床試驗(yàn)納入了46例未接受化療的患者，結(jié)果表明，接受聯(lián)合治療后，患者ORR為22%[22]。而另一項(xiàng)評(píng)價(jià)該聯(lián)合治療的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT02477826)正在進(jìn)行中。此外，在一項(xiàng)關(guān)于Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，在不考慮PD-L1陽(yáng)性率的情況下，患者ORR達(dá)到了23%[23]。進(jìn)一步評(píng)價(jià)上述組合的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT02453282，NCT02542293)已陸續(xù)啟動(dòng)。

化療可以殺死腫瘤細(xì)胞，釋放腫瘤抗原，從而增加腫瘤免疫原性，亦有助于腫瘤抗原提呈。而某些化療方式亦可以通過(guò)增加腫瘤突變負(fù)荷來(lái)提高免疫治療的效果[24]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)免疫治療可以逆轉(zhuǎn)化療的耐藥性。因此，免疫檢查點(diǎn)抑制劑與化療可以相互補(bǔ)充。一項(xiàng)Ⅱ臨床試驗(yàn)(Keynote-021)報(bào)道了Pembrolizumab聯(lián)合卡鉑和培美曲塞可以將患者ORR從29%提高到55%[25]?；谠擁?xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA于2017年5月批準(zhǔn)Pembrolizumab聯(lián)合卡鉑和培美曲塞用于晚期非鱗狀NSCLC的一線治療。而有關(guān)上述組合的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT02578680，NCT02775435)正在進(jìn)行中。

3 免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)生物標(biāo)志物

免疫檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)，改變了傳統(tǒng)的腫瘤治療策略，給腫瘤患者帶來(lái)更多機(jī)會(huì)。但是，在晚期NSCLC患者中，總體有效率不足30%，這主要是因?yàn)闆](méi)有確切的指標(biāo)來(lái)篩選適合免疫治療的患者。因此，尋找能預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)志物就變得十分重要。

由于PD-L1高陽(yáng)性率常伴隨高水平的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[19]，因此，最初認(rèn)為 PD-L1的表達(dá)量可能與治療效果相關(guān)。PD-L1陽(yáng)性率>50%可作為Pembrolizumab在NSCLC一線治療中的參考指標(biāo)。盡管使用免疫組織化學(xué)的方法可以評(píng)估微環(huán)境中PD-L1的表達(dá)，但大量臨床試驗(yàn)證明，PD-L1高陽(yáng)性率的患者往往具有更好的效果，卻無(wú)法解釋為何PD-L1陰性的患者亦能獲益[26]。不同操作者、不同來(lái)源的抗體以及不同狀態(tài)的樣本等多種因素使得所測(cè)出的PD-L1表達(dá)存在較大差異[27]。因此，建立一套標(biāo)準(zhǔn)的、客觀的測(cè)定PD-L1的實(shí)驗(yàn)方法至關(guān)重要。

肺癌常表達(dá)多種腫瘤抗原，屬于免疫原性高的腫瘤。Rizvi等[28]研究表明，具有高腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden，TMB)的NSCLC患者在接受Pembrolizumab治療后，其持續(xù)響應(yīng)時(shí)間可以超過(guò)6個(gè)月。后續(xù)研究表明，除了高TMB，瘤內(nèi)異質(zhì)性(intratumoral heterogeneity，ITH)與檢查點(diǎn)治療的效果亦有密切關(guān)系。McGranahan等[29]發(fā)現(xiàn)，同時(shí)具有高TMB以及低ITH特點(diǎn)的患者更能從免疫治療中獲益。目前，高TMB已經(jīng)成為免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療中另一個(gè)重要的考察指標(biāo)。

最近，瑞士蘇黎世大學(xué)的研究人員借助先進(jìn)的質(zhì)譜流式細(xì)胞技術(shù)，從患者的外周血中標(biāo)記出一類(lèi)特殊的細(xì)胞，即CD14+CD16HLA-DRhi單核細(xì)胞。研究人員發(fā)現(xiàn)，在接受PD-1抑制劑治療的黑色素瘤患者中，有反應(yīng)的患者其外周血中的CD14+CD16HLA-DRhi單核細(xì)胞數(shù)量明顯高于無(wú)反應(yīng)者[30]。這表明，檢測(cè)CD14+CD16HLA-DRhi單核細(xì)胞在外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)成份中的比例可能成為預(yù)測(cè)患者對(duì)PD-1抑制劑療法反應(yīng)的生物標(biāo)志物。

4 小結(jié)

免疫檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)，改變了腫瘤治療的格局，與傳統(tǒng)的化療和靶向治療相比，其反應(yīng)時(shí)間更為持久。當(dāng)前，免疫檢查點(diǎn)抑制劑遇到的最大困境是總體緩解率偏低，并且治療費(fèi)用高昂。因此，尋找有意義的指示療效的生物標(biāo)志物顯得尤為重要。除PD-L1表達(dá)之外，TMB亦逐漸成為一個(gè)強(qiáng)有力的指標(biāo)。綜合考慮兩者可能比單一指標(biāo)更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)療效。除此之外，最近發(fā)現(xiàn)的外周血CD14+CD16HLA-DRhi單核細(xì)胞比例亦可在免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療中預(yù)測(cè)療效。相信隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療成本會(huì)不斷降低，并且生物標(biāo)志物對(duì)于療效的預(yù)測(cè)將更為準(zhǔn)確，屆時(shí)，必將為腫瘤患者帶來(lái)新的希望。

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