妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖功能重塑的三維超聲動(dòng)態(tài)觀察

穆 靚， 劉 莉， 韋愛華， 南淑良， 郝 睿， 李 玢, 胡 盈

(陜西省人民醫(yī)院， 陜西 西安 710068)

妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖功能重塑的三維超聲動(dòng)態(tài)觀察

穆 靚， 劉 莉， 韋愛華， 南淑良， 郝 睿， 李 玢, 胡 盈

(陜西省人民醫(yī)院， 陜西 西安710068)

目的經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲動(dòng)態(tài)觀察妊娠晚期便秘孕婦的肛提肌裂孔解剖結(jié)構(gòu)重塑及功能改變。方法選取2014年7月至2017年6月在我院定期行產(chǎn)前檢查的單胎妊娠、晚孕足月的初產(chǎn)孕婦140例(妊娠晚期組)，其中有便秘癥狀者48例(便秘孕婦)，無便秘癥狀者92例(非便秘孕婦)；同期選取無便秘的未育健康婦女100例(對(duì)照組)。經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查并測(cè)量各組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作和Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下的肛提肌裂孔大小及恥骨直腸肌厚度。結(jié)果妊娠晚期組孕婦盆底組織結(jié)構(gòu)疏松，對(duì)照組婦女肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)完整緊湊。在靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作及Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下，妊娠晚期組孕婦的肛提肌裂孔周長、面積及恥骨直腸肌厚度均明顯大于對(duì)照組婦女，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。妊娠晚期組中便秘孕婦肛提肌裂孔周長、面積均明顯大于非便秘孕婦(P<0.05)；在縮肛動(dòng)作時(shí)，除便秘孕婦的恥骨直腸肌厚度明顯薄于非便秘孕婦外(P<0.05)，其余狀態(tài)下的恥骨直腸肌厚度兩者間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論妊娠晚期孕婦盆底解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，經(jīng)會(huì)陰三維超聲能有效觀察妊娠晚期女性尤其便秘孕婦盆底解剖結(jié)構(gòu)與功能的變化。

妊娠晚期； 便 秘； 盆底肌肉； 三維超聲

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛,包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀。正常情況下，女性盆底憑借完整的支持系統(tǒng)保證盆底功能的正常，妊娠和分娩對(duì)于盆膈裂孔及其周圍的支持組織產(chǎn)生了巨大壓力，部分女性經(jīng)妊娠后產(chǎn)生PFD相關(guān)癥狀，嚴(yán)重影響女性的正常生理生活與社會(huì)活動(dòng)[1]。隨著盆底超聲技術(shù)的發(fā)展，三維超聲在觀察女性盆底結(jié)構(gòu)與功能方面的臨床價(jià)值已得到肯定。本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲觀察妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖改變，旨在研究妊娠晚期便秘孕婦盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)重塑和功能的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2014年7月至2017年6月在我院婦產(chǎn)科定期行產(chǎn)前檢查的單胎妊娠、孕37～4l周的足月初產(chǎn)孕婦140例(妊娠晚期組)，所有入選孕婦均無妊娠前盆腔臟器脫垂史，無盆底手術(shù)、盆底外傷，無妊娠前慢性咳嗽便秘史，無妊娠并發(fā)癥及嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病。同期選擇未育的無便秘健康婦女100例(對(duì)照組)。對(duì)妊娠晚期組及對(duì)照組兩組婦女均行經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查。妊娠晚期組孕婦孕前的年齡、身高、體重與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表l；本研究妊娠晚期組140例孕婦中，有便秘癥狀者48例(便秘孕婦)，無便秘癥狀者92例(非便秘孕婦)，兩者的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 妊娠晚期組孕婦(孕前)與對(duì)照組的一般情況比較

表2 妊娠晚期組便秘孕婦與非便秘孕婦的一般情況比較

1.2方 法

1.2.1儀器設(shè)備:經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查采用美國GE公司生產(chǎn)Voluson E8 Expert三維彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍分別為5～9 MHz、4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度分別為146度、70度，擺動(dòng)角度分別為135度、85度，步進(jìn)角度均為5度。

1.2.2經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查:檢查前囑受試者排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，探頭外覆避孕套，置探頭于會(huì)陰部尿道外口與陰道外口之間，適度加壓探頭以能夠清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面為基礎(chǔ)平面，然后行容積掃描，調(diào)整選擇框包括恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道、遠(yuǎn)端直腸及近端肛管，啟動(dòng)三維采集系統(tǒng)進(jìn)行三維圖像采集，圖像采集完畢后，進(jìn)行盆底肛提肌裂孔的三維重建處理。

1.2.3測(cè)量指標(biāo):分別測(cè)量各組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作和Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下的肛提肌裂孔周長、面積及恥骨直腸肌厚度。①肛提肌裂孔周長：為恥骨聯(lián)合下緣與恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣的周長；②肛提肌裂孔面積：為恥骨聯(lián)合下緣與恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積；③恥骨直腸肌厚度：為肛提肌裂孔的左、右徑水平恥骨直腸肌的厚度。每位受檢者的三種狀態(tài)均掃查兩次。

2 結(jié) 果

2.1兩組婦女盆底超聲圖像特點(diǎn):對(duì)照組婦女肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)完整緊湊，肛提肌裂孔內(nèi)尿道、陰道、直腸呈直線依次排列，兩側(cè)恥骨直腸肌對(duì)稱且連續(xù)性好。妊娠晚期組孕婦盆底組織結(jié)構(gòu)疏松，間隙增寬，15例(約10.7%)孕婦可觀察到雙側(cè)恥骨直腸肌不對(duì)稱，15例全部為便秘孕婦。

2.2兩組婦女肛提肌裂孔各項(xiàng)指標(biāo)差異:妊娠晚期組孕婦在靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作和Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下測(cè)得的盆底肛提肌裂孔周長及面積均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。其中，肛提肌裂孔周長及面積在Valsalva動(dòng)作時(shí)最大，縮肛動(dòng)作時(shí)均最小，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見表3。

表3 兩組婦女在3種狀態(tài)下經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲測(cè)量的盆底各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3妊娠晚期組便秘孕婦與非便秘孕婦肛提肌裂孔各項(xiàng)指標(biāo)差異：妊娠晚期組便秘孕婦在3種狀態(tài)下的肛提肌裂孔大小指標(biāo)均大于非便秘孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。在縮肛動(dòng)作時(shí)，便秘孕婦的恥骨直腸肌厚度小于非便秘孕婦，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P<0．05)；在靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作時(shí)，便秘孕婦與非便秘孕婦的恥骨直腸肌厚度的測(cè)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 妊娠晚期組便秘孕婦與非便秘孕婦在3種狀態(tài)下三維超聲測(cè)量的盆底各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

隨著妊娠期母體性激素水平的變化和子宮的不斷增大，盆膈裂孔及其周圍的支持組織承受了巨大的壓力，盆底組織發(fā)生了一系列重塑過程以維持盆底結(jié)構(gòu)的整體性和功能的完善性。圍產(chǎn)期盆底組織的重塑過程包括結(jié)構(gòu)和功能的重塑，貫穿于整個(gè)妊娠期，并且存在著個(gè)體差異性，一旦這種穩(wěn)定狀態(tài)失去平衡，就表現(xiàn)為PFD[2]。妊娠期婦女PFD最主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁和便秘，且有研究表明，首次分娩女性產(chǎn)后6～8周盆底超聲檢查分析，盆底損傷可持續(xù)至產(chǎn)后，而相較于剖腹產(chǎn)，陰道分娩可增加產(chǎn)婦早期盆底功能障礙的發(fā)生率[3]。因此，認(rèn)識(shí)妊娠期盆底結(jié)構(gòu)和功能的重塑過程，有助于臨床工作者盡早對(duì)PFD進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療[4]。

盆底組織的解剖，尤其是肛提肌裂孔的形態(tài)和面積，是肛提肌裂孔順應(yīng)性和彈性的一個(gè)重要指標(biāo)，它對(duì)妊娠期評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展、盆底損傷、盆腔器官脫垂以及對(duì)脫垂手術(shù)后的療效評(píng)估均有較大的影響。2003年，Dietz等[5]應(yīng)用盆底三維超聲觀察陰道旁組織，以研究分娩對(duì)盆底組織產(chǎn)生的影響；隨后，不少文獻(xiàn)明確指出三維超聲是用于觀察肛提肌裂孔和恥骨直腸肌功能的可靠技術(shù)，肯定盆底三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)、圖像重建和測(cè)量結(jié)果的精準(zhǔn)性[6～8]。部分學(xué)者[9，10]將三維超聲與磁共振檢查做比較，肯定了三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的臨床價(jià)值。由于孕婦對(duì)盆底MRI檢查的接受度較差，且檢查費(fèi)用昂貴，MRI很少用于孕婦的觀察。超聲檢查廉價(jià)無創(chuàng)，重復(fù)性好，更易于被孕婦接受。

本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲動(dòng)態(tài)觀察妊娠晚期便秘女性肛提肌裂孔解剖結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期組孕婦在靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作和Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下，盆膈裂孔周長及面積、恥骨直腸肌厚度均明顯大于對(duì)照組婦女，提示孕婦盆底解剖發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑，有利于陰道分娩。同時(shí)，妊娠晚期組孕婦盆底組織結(jié)構(gòu)疏松，間隙增寬，15例(約10.7%)孕婦可觀察到雙側(cè)恥骨直腸肌不對(duì)稱，且全部為便秘孕婦，提示妊娠晚期已存在盆底組織結(jié)構(gòu)的損傷，說明妊娠本身也是導(dǎo)致PFD的重要原因。因此認(rèn)為，經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲能夠反映不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下盆底的動(dòng)態(tài)變化，非常適合進(jìn)行盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能的研究。

本研究結(jié)果同時(shí)顯示，妊娠晚期組便秘孕婦在靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作及縮肛動(dòng)作時(shí)的盆膈裂孔周長及面積測(cè)量值均顯著大于非便秘孕婦，提示妊娠晚期盆膈裂孔增大與妊娠期便秘的發(fā)生有相關(guān)性。雖然靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)二者的恥骨直腸肌厚度無差異，但縮肛狀態(tài)下便秘孕婦的恥骨直腸肌厚度小于非便秘孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明妊娠期便秘婦女的盆底肌張力下降，收縮功能降低，因此，妊娠期盆底肌肉收縮功能的損傷與便秘癥狀密切相關(guān)，這也為盆底肌肉訓(xùn)練防治便秘提供了理論依據(jù)。

妊娠晚期盆底解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了一系列的重塑以利于圍產(chǎn)期盆底功能的改善，肛提肌裂孔增大，有利于陰道分娩，而肛提肌裂孔過大、盆底肌肉收縮功能減低，則與妊娠期便秘密切相關(guān)，經(jīng)會(huì)陰三維超聲能有效觀察上述改變，為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

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ThreeDimensionalUltrasoundDynamicofAnatomicalFunctionRemodelingofLevatoranimuscleHiatusinlatePregnantWomenwithConstipation

MULiang,LIULi,WEIAihua,etal

(ThePeople'sHospitalofShaanxiProvince,ShaanxiXi'an710068,China)

Objective: To observe the morphological characteristics of pelvic diaphragm hiatus in late-pregnant women with constipation by transperineal three-dimensional ultrasonography.MethodsPrimiparous singleton selected from July 2014 to June 2017 in our hospital for regular prenatal examination in late pregnancy, 140 cases of full-term pregnancy (pregnancy group), including 48 cases of constipation symptoms (constipation pregnant women), 92 cases without symptoms of constipation (constipation; non pregnant women) were selected without constipation nonparous health 100 women (control group). The size of levator ani muscle and the thickness of pubic rectal muscle were measured in 3 states: resting state, anal sphincter movement and Valsalva maneuver.ResultsLoosen connective tissue was observed in some pregnant women in the late pregnancy group．The perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus and pubovisceral muscle thickness were significantly increased than those in control group, at rest, on maximum pelvic floor contraction and maximum Valsalva respectively (P<0.05)．And the perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus in pregnant women with constipation were increased than those without constipation at three maneuvers，respectively(P<0.05)．Pubovisceral muscle thickness in pregnant women with constipation was significantly thinner than those in pregnant women without constipation at maximum pelvic floor contraction(P<0.05), but there was no significant difference between pregnant women with constipation and without constipation at rest and on maximum Valsalva in pubovisceral muscle thickness (P>0.05)．ConclusionPelvic floor anatomic remodeling is identified in late pregnant women．Transperineal three-dimensional ultrasonography has great value for pelvic floor change in late pregnant women,especially pregnancy with constipation ．

Late-pregnant women； Constipation； Pelvic floor； 3D ultrasonography

1006-6233(2017)12-1940-05

國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目,(編號(hào)81501238)；陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)2014K11-03-09-06)

劉 莉

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.002