我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展歷程及思考

劉一歐

摘 要：我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化格局的形成有著深刻的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)背景。試對(duì)于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展歷程進(jìn)行論述，逐步深入探討了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化格局的成因，希望能夠?yàn)榫然膶?shí)現(xiàn)提供現(xiàn)實(shí)突破口。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化；醫(yī)療服務(wù)體系；發(fā)展歷程

中圖分類號(hào)：F2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.34.006

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要目標(biāo)。在這一背景之下，梳理新中國(guó)成立以來(lái)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展歷程，對(duì)于充分認(rèn)識(shí)基本理念的變遷以及非均等化的成因有著很重要的啟示意義。

1 1949年至1978年：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)低水平均等供給時(shí)期

1949年新中國(guó)成立以后，中央政府和地方政采取各項(xiàng)措施，動(dòng)員各方力量，將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作作為重中之重，在較短時(shí)間內(nèi)初步形成了我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。在文化大革命期間，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了空前的重視，到1979年底，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到了90%以上，農(nóng)村大部分地區(qū)已經(jīng)推廣了農(nóng)村合作醫(yī)療，形成了覆蓋行政縣、人民公社和農(nóng)村生產(chǎn)大隊(duì)三級(jí)醫(yī)療保障網(wǎng)。在當(dāng)時(shí)，農(nóng)村衛(wèi)生保健站、農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)生已經(jīng)能夠?yàn)檗r(nóng)民提供水平較低的醫(yī)療保障服務(wù)，這一時(shí)期的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了輝煌的成績(jī)；與此同時(shí)，我國(guó)城市醫(yī)療衛(wèi)生體制也初步建立起來(lái)，1951年，我國(guó)頒布并實(shí)施了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，制定了面向城市企業(yè)職工的勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度。隨后，我國(guó)提出要建設(shè)現(xiàn)代化工業(yè)國(guó)家，要求全社會(huì)工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到重工業(yè)上，而我國(guó)衛(wèi)生政策也相應(yīng)作出一定調(diào)整。醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向城市和工礦。這一時(shí)期我國(guó)所實(shí)施的勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度和職工公費(fèi)醫(yī)療制度基本上覆蓋了我國(guó)近90%的城市人口。

2 1979年至2003年：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異化供給時(shí)期

改革開(kāi)放以后，我國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)期實(shí)行的人民公社制度被家庭聯(lián)產(chǎn)責(zé)任制所取代，這一時(shí)期的集體經(jīng)濟(jì)迅速瓦解，取而代之的則是以家庭為單位的生產(chǎn)部門(mén)，相應(yīng)的農(nóng)村合作醫(yī)療也喪失了原來(lái)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)從而逐漸崩潰。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到20世紀(jì)80年代中期，全國(guó)僅5%的地區(qū)仍繼續(xù)實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療。這一階段農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了極大地阻礙，導(dǎo)致很多病人受經(jīng)濟(jì)條件所限無(wú)法得到及時(shí)的救治，缺藥少藥的現(xiàn)象非常普遍。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視這一現(xiàn)象，于1997年提出要重新建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但是受到各種條件所限效果并不理想，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率仍然很低。1997年以后，各級(jí)政府農(nóng)村工作的重心則轉(zhuǎn)向了如何增加農(nóng)民收入、提高農(nóng)民生活水平上來(lái)，推廣農(nóng)村合作醫(yī)療卻鮮有人提及，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展也陷入了低潮，地方政府財(cái)政投入農(nóng)村合作醫(yī)療的資金非常有限，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的差距越來(lái)越大；在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面，自1979年以來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)的城市醫(yī)療衛(wèi)生制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)逐漸瓦解，政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入總量不足且投入結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀求自身利益導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增加，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度和職工公費(fèi)醫(yī)療制度亟需改革。針對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期所暴露的弊病，我國(guó)城市醫(yī)療衛(wèi)生體制部門(mén)開(kāi)始了一系列的市場(chǎng)體制改革。1979年，我國(guó)提出要通過(guò)經(jīng)濟(jì)的方式去管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；1984年，衛(wèi)生部提出要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行改革，要求醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)開(kāi)拓資金來(lái)源，并進(jìn)一步放寬醫(yī)療衛(wèi)生衛(wèi)生政策，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革也正式拉開(kāi)帷幕，進(jìn)入市場(chǎng)化改革階段。我國(guó)從1994年開(kāi)始于鎮(zhèn)江和九江兩地開(kāi)展統(tǒng)賬結(jié)合的試點(diǎn)工作，并于1997年在全國(guó)三十多個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。隨后，在全國(guó)范圍內(nèi)推廣了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶結(jié)合的城市社會(huì)保險(xiǎn)制度，確立了城市社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本框架。

3 2003年至今：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化理念提出并實(shí)施階段

2003年以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入重新發(fā)展階段。為了解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，保障農(nóng)民的生命健康權(quán)利，提升農(nóng)村人力資本，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)家逐步拉開(kāi)了農(nóng)村合作醫(yī)療改革的序幕，而新型合作醫(yī)療制度成了改革的首要選擇，并在2003年得了推行和發(fā)展，資金籌集方面主要通過(guò)政府財(cái)政撥款為主，農(nóng)民繳款為輔，主要目的是保障重病患者能夠得到及時(shí)的救治。在新農(nóng)合逐步推廣的同時(shí)，我國(guó)也開(kāi)始了農(nóng)村醫(yī)療救助制度的試點(diǎn)。同年，我國(guó)包括民政部、衛(wèi)生部和財(cái)政部在內(nèi)的三大部委共同發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》，明確了政府機(jī)關(guān)要在農(nóng)村醫(yī)療救助中起到主導(dǎo)型作用，要求各級(jí)政府必須進(jìn)盡大努力解決農(nóng)民看病難的問(wèn)題，這是完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的重要措施；與此同時(shí)，城市醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)入了新的改革探索階段：“SARS”危機(jī)于2002年在我國(guó)廣東德順首發(fā)，并于2003年在我國(guó)與部分東南亞國(guó)家全面爆發(fā)。在這次危機(jī)中，近十年醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)市場(chǎng)化改革的負(fù)效應(yīng)凸顯出來(lái)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平低下以及看病難的問(wèn)題成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也成為當(dāng)務(wù)之急。政府先后于2003年和2007年推行了醫(yī)療衛(wèi)生救助制度改革和城市醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革，開(kāi)始了城市醫(yī)療衛(wèi)生體制新的改革探索階段。而2009年“新醫(yī)改”方案的推出，標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)療改革開(kāi)啟了新紀(jì)元，這也是中國(guó)醫(yī)改歷史上一個(gè)大轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

4 關(guān)于我國(guó)國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展歷程的思考

新中國(guó)成立至改革開(kāi)放以前，我國(guó)政府將保障城鄉(xiāng)居民健康權(quán)看成是社會(huì)主義制度的基本要求和重要目標(biāo)，始終認(rèn)為如果不能保證全體社會(huì)成員平等地享受醫(yī)療保障，就不能稱得上真正的社會(huì)主義制度。在這種理念的指導(dǎo)之下，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是一種以國(guó)家為主導(dǎo)的低水平福利型模式，各級(jí)政府將大量的財(cái)政資源都用于促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)水平的提高，形成了健全的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)特別是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)所取得成績(jī)也被世界銀行譽(yù)為“用最少的資金投入取得了最大收益”的中國(guó)模式。但是這種理念過(guò)度將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會(huì)主義聯(lián)系起來(lái)，在實(shí)踐中產(chǎn)生了不少問(wèn)題。其中最大的問(wèn)題就在于將大多數(shù)支出責(zé)任推給了政府，個(gè)人無(wú)需付出太多成本，這在很大程度上已經(jīng)超過(guò)了當(dāng)時(shí)低水平經(jīng)濟(jì)的承受力，加重了政府與企業(yè)的負(fù)擔(dān)。而且，這種國(guó)家買(mǎi)單的方式也會(huì)導(dǎo)致社會(huì)成員失去努力工作的熱情，不利于社會(huì)生產(chǎn)效率的提高。

2003年以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變。政府更加重視公民健康權(quán)，將保障城鄉(xiāng)居民健康權(quán)看成是社會(huì)主義制度的重要目標(biāo)，各級(jí)政府不斷增加基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府財(cái)政投入，并將有限的財(cái)政資源向農(nóng)村傾斜，使得農(nóng)民所獲得的公共衛(wèi)生資源逐步增加。而且，政府將衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展看作是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要組成部分，逐漸認(rèn)識(shí)到了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共屬性?？傮w來(lái)說(shuō)，這一階段的改革的重要特征就是均等化理念的回歸，在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中引入了政府、市場(chǎng)相互合作的模式，既不能將繳費(fèi)責(zé)任過(guò)多地推給政府，也不能實(shí)行全面市場(chǎng)化改革而致使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的缺失。

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