醫(yī)護薪酬，醫(yī)改繞不過去的坎兒

醫(yī)改中的重頭戲——破除以藥養(yǎng)醫(yī)又有了新舉措。

7月25日，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟诽岢?，醫(yī)務人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤，嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標。

醫(yī)生的牢騷

薛孟楠（化名）艱難地半蹲在患者面前為患者檢查身體，但這個姿勢還是困難，她索性跪在地板上，這樣才能緩解隆起的肚子引起的不適。

懷孕8個月，薛孟楠的肚子看起來更像是懷孕10個月的，每走一步也都是氣喘吁吁。不過，作為一名北京市某三甲醫(yī)院的婦產科大夫，薛孟楠沒有休息，依舊辛苦地為同是孕婦的患者們看病。

最多的時候，薛孟楠一天要接診將近200個人，從早晨8點開始到中午12點，不能去衛(wèi)生間，也顧不上喝一口水，這樣一個月下來，薛孟楠拿到手的工資有兩萬元左右。

“也許大家會覺得醫(yī)生工資高，但我們賺的都是辛苦錢?！毖γ祥獙τ浾哒f。

眼看月份越來越大，行動越來越遲緩，因為飲食不規(guī)律，血糖也不穩(wěn)定，薛孟楠知道自己該休息了。可是如果現在開始休息，每個月就只有兩千多元的基本工資，還有車貸房貸要還，于是，薛孟楠決定咬著牙一直上班到預產期的前兩周。

從開始學醫(yī)到博士畢業(yè)，薛孟楠用了10年時間，工作也是異于常人的辛苦，她認為自己的工資并不高。

7月15日，在2017年中國醫(yī)院發(fā)展大會上公布的調查數據顯示，公立醫(yī)院84%的醫(yī)生和民營醫(yī)院77%的醫(yī)生認為，他們的薪酬沒有充分、合理地體現個人的自我價值。

薛孟楠告訴記者，2000元左右的工資，是全國大部分剛入職醫(yī)生的收入水平。

而在薛孟楠工作的醫(yī)院，兒科大夫、甚至護士經常人手不足。

長期以來，“做醫(yī)生掙不到錢”的觀念，讓越來越多的人不愿選擇這個行業(yè)，甚至導致大量基層醫(yī)護人員流失。尤其兒科、外科等強度大、難度高的科室，人才匱乏更加嚴重。

事實上，我國整個醫(yī)生群體的平均收入較其他行業(yè)也相對靠后。

有關統(tǒng)計顯示，2015年，我國公立醫(yī)院職工年均工資性收入為8.9萬元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構僅為5.5萬元。醫(yī)生的收入，與教育程度、職業(yè)含金量、工作強度嚴重不匹配。

中國工程院院士樊代明曾表示，按照國際慣例，醫(yī)生工資應該是社會平均水平的4—6倍，中國則是1.19倍，而且社會認同度差，工作壓力大，工作量大。當下醫(yī)生需求量缺口大，醫(yī)生素質也在大幅下降。

“歐美平均一萬人擁有30—49位醫(yī)生，古巴64位，中國只有14.6位；我們做的一個調研發(fā)現，現在醫(yī)學院招生也困難?！狈鞣Q。

李克強總理在多次講話中提到，評價醫(yī)改是否成功，一定需要醫(yī)患雙方都滿意。而此次《意見》專門提到醫(yī)生的薪酬改革，也進一步說明要保證醫(yī)改的成功，醫(yī)生的薪酬改革是繞不過去的坎兒。

改革的困難

事實上，這并不是國家第一次提出要改變醫(yī)生的收入結構。

兩年前，2015年5月，國務院發(fā)布的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點指導意見》中，明確要求破除以藥補醫(yī)機制，改變公立醫(yī)院收入結構，提高業(yè)務收入中技術勞務性收入的比重。

這之后，廣東等省市相繼試點公立醫(yī)院薪酬制度改革。

今年2月，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和收入分配制度改革的要求，人社部、財政部等四部門出臺《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，以一年為期，在部分城市探索建立適應我國特點的公立醫(yī)院薪酬制度。

然而，在醫(yī)生眼里，這樣的改革目前還沒有起到相應的效果。

記者查閱資料發(fā)現，2006年，國家提出事業(yè)單位實行崗位績效工資，由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼組成，其中崗位工資和薪級工資為基本工資，執(zhí)行國家統(tǒng)一的工資政策和標準，績效工資則主要體現實績和貢獻，是收入分配中活的部分。

2006年的這輪改革在醫(yī)院內部出現了過度逐利化的傾向，為了遏制公立醫(yī)院過度追求經濟效益，一些地方的人社、財政等部門開始核定醫(yī)院的績效工資總量，規(guī)定醫(yī)院總體人員勞務支出不得超過這個總量。

總量核定，遏制趨利性，醫(yī)務人員個人收入不得與醫(yī)院收入掛鉤政策規(guī)定，但是工作量負荷增加，導致醫(yī)務人員的名義陽光工資很低。

同時，由于長期以來定位醫(yī)療的福利性，歷史因素導致醫(yī)療收費價格偏低。

而公立醫(yī)院的公益性，使得醫(yī)療收費價格調整依然很困難，醫(yī)療技術收費價格偏低，醫(yī)保支付同樣按照偏低的醫(yī)療收費價格支付，影響了醫(yī)院的收入來源，醫(yī)院很難對醫(yī)務人員的勞動進行合理補償，造成以藥補醫(yī)和以檢查補醫(yī)。

也就是說，現行的許多醫(yī)療收費是明顯低于實際成本的。

在某醫(yī)學論壇上，一名來自武漢的大夫向記者細數了醫(yī)院的成本：靜脈注射3元/次，吸痰1元/次，膀胱沖洗12元/次，重癥監(jiān)護4元/小時，住院診查費8元/天，吸氧4元/天，床位費12-22元/天，闌尾切除的手術費700元……

以靜脈采血為例，護士給病人做一次靜脈采血收費3元，其中，采血針頭成本0.56元，采血管的成本約1元/根，做一個外科手術一般需要化驗6個項目，成本就是6元，還沒有算消毒的棉簽和消毒液的成本，做一次手術采血的成本就是7元左右。

“因此，采一次血虧損4元，護士就是義務勞動了，而且檢查的項目越多，虧損的就越大?！边@名大夫表示。

住院病人的病歷成本醫(yī)保收費項目是沒有的，這就意味著不能收，這個成本也由醫(yī)院負擔。

一個普通病人的病歷大約需要20張紙，成本10元，加上打印的費用，大約為20元左右，如果一年醫(yī)院出院1萬個病人，總費用就是20萬元，這部分成本只能由醫(yī)院承擔。

改革逐利機制

2017年3月至5月，丁香園，以網絡問卷的形式收集了論壇內19611名醫(yī)生的薪酬數據，參與調查的醫(yī)生認為不能拿高薪的前三個理由是：醫(yī)院管理模式，國家政策和社會分配制度，科室效益。

這一點也得到了官方的證實。

在5月20日召開的清華大學醫(yī)院管理與教育高峰論壇上，北京市衛(wèi)生計生委員會副主任鐘東波表示：“蘊含錯誤激勵機制的薪酬制度導致的行為扭曲，是我國醫(yī)療領域當前存在的各種問題的總根源?！?/p>

鐘東波將我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度總結為三大特征：“低水平”、“經濟掛鉤”、“不透明”。

其中，“低水平”是指醫(yī)生收入較低，根據去年國務院發(fā)展研究中心的研究，OECD（經濟合作與發(fā)展組織，是由35個市場經濟國家組成的政府間國際經濟組織）的國家，醫(yī)生這個職業(yè)的薪酬水平是社會平均工資的2.5—4倍，而我國不到兩倍。

“不透明”則是指醫(yī)生的各種灰色收入，包括紅包、回扣等。

“低水平”容易導致醫(yī)生正規(guī)工作努力程度下降，包括減少出普通門診，樂于增加特需醫(yī)療，“這不符合公立醫(yī)院的定位”。而“不透明”的情況使政府無從知曉醫(yī)生具體收入是多少，從而也無法對其進行調控。

但是，在鐘東波看來，最大的弊端則在于公立醫(yī)院的逐利機制。

因此，改革逐利機制便成為醫(yī)生薪酬體制改革的核心。

來源：健康界、HC3i中國數字醫(yī)療網、《法治周末》endprint