窄QRS波型陣發(fā)性室上速與B型腦鈉肽的相關(guān)性研究及治療策略

曲 揚， 周 華，瞿惠燕， 戎靖楓，杭 宇， 黃牧華

窄QRS波型陣發(fā)性室上速與B型腦鈉肽的相關(guān)性研究及治療策略

曲 揚， 周 華，瞿惠燕， 戎靖楓，杭 宇， 黃牧華

目的研究窄QRS波型陣發(fā)性室上速與B型腦鈉肽(BNP)的相關(guān)性及治療策略。方法選取我院63例窄QRS波型陣發(fā)性室上性心動過速病人，按隨機數(shù)字表法分為A組(31例)和B組(32例)，并分別給予維拉帕米和胺碘酮進行治療。觀察兩組B型利鈉肽治療前后變化，維拉帕米組和胺碘酮組終止窄QRS波型陣發(fā)性室上速所需時間變化，以及兩種治療方法的總療效。結(jié)果A組和B組病人治療前BNP均升高，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，維拉帕米組終止窄QRS波型陣發(fā)性室上速時間短于胺碘酮組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)；兩組療法有效率比較無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。結(jié)論窄QRS波型陣發(fā)性室上速病人BNP會升高，維拉帕米組終止其發(fā)作時間短于胺碘酮組，但兩組總有效率相近。

陣發(fā)性室上性心動過速；窄QRS波；B型腦鈉肽

陣發(fā)性室上性心動過速是臨床常見的心律失常疾病，其發(fā)作的臨床特點是突發(fā)突止，心率通常在150次/min以上，病人通常無器質(zhì)性心臟病，不同年齡階段皆可發(fā)生。B型腦鈉肽(BNP)主要表達于心室，也表達于大腦，心衰時心肌受牽張而釋放入血，其升高程度可反映左心室功能變化程度，常用來協(xié)助診斷心衰[1]。臨床中不僅心衰可以導致BNP升高[2]，心房顫動影響血漿 BNP 水平的分泌，在轉(zhuǎn)復為竇性心律后血漿 BNP 水平下降。提示血漿 BNP 水平可作為預測心房顫動發(fā)生的生化指標，可預測房顫復律的成功性[3-4]。本臨床研究主要觀察窄QRS波型陣發(fā)性室上速與BNP的相互關(guān)系及治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床對象 選取上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科住院病人，均因陣發(fā)性室上速入院。

(4)海南省經(jīng)濟發(fā)展和碳排放的效率分析。經(jīng)濟發(fā)展效率落后：近四年來，海南省碳排放的總效率在0.58～0.70之間，表明海南省經(jīng)濟發(fā)展近四年來全部處于DEA無效的狀態(tài)；規(guī)模效率落后：海南省規(guī)模效率值在0.58～0.70之間，表明海南省通過增加投入，提高規(guī)模效率，而且提升經(jīng)濟發(fā)展效率空間巨大；碳排放效率領(lǐng)先：海南省純技術(shù)效率值均等于1，碳排放的改進比率為0，表明海南省通過在全國碳市場啟動后，積極參與華南地區(qū)碳交易，提升碳排放效率和純技術(shù)效率的空間不大，即全國碳市場啟動后廣東省和海南省進行碳交易的空間不大。

1.2 納入與排除標準 心電圖診斷為窄QRS波型陣發(fā)性室上速的病人，排除預激綜合征、寬QRS波陣發(fā)性室上速病人。

1.3 治療方法 兩組均在心電監(jiān)護下分別使用維拉帕米(A組)和胺碘酮(B組)兩種抗心律失常藥物，A和B兩組心電圖顯示為陣發(fā)性室上性心動過速，A組具體用法為生理鹽水20 mL+維拉帕米5 mg緩慢靜脈注射，如果心電監(jiān)護未恢復竇性心律則再次重復靜脈注射一次，通常最多2次注射后病人可恢復竇性心律；B組具體用法為5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮150 mg緩慢靜脈注射，如果心電監(jiān)護未恢復竇性心律，復予5%葡萄糖注射液250 mL+胺碘酮300 mg持續(xù)靜脈輸注，直至恢復竇性心律，24 h胺碘酮用量不超過1.2 g。

1.4 觀察指標 兩組治療前后BNP的變化，兩組終止窄QRS波型陣發(fā)性室上速發(fā)作所需時間以及兩組治療的有效率。

換言之，我們對身邊習以為然的教育現(xiàn)象及問題不去追究，比如“師生關(guān)系”“教學”“班級”“年級”等，這因為我們常常以經(jīng)驗思維的態(tài)度去看待這些普通的事情。

2.2 兩組終止窄QRS波室上速時間比較 A組終止窄QRS波室上速所需時間(8.5±2.5)min， B 組終止窄QRS波室上速時間(538.2±118.4)min。經(jīng)t'檢驗維拉帕米組對于終止窄QRS波室上速發(fā)作所需的時間短于胺碘酮組(t'=-25.291，Plt;0.01)。

2.4 兩組臨床療效 經(jīng)卡方檢驗，兩組有效率無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001， P=0.970)。詳見表2。

2 結(jié) 果

陣發(fā)性室上性心動過速通常發(fā)生于年輕病人，本研究中發(fā)現(xiàn)病人既往病史中早年有心悸病史。腦鈉肽主要由心室肌細胞分泌，是一種在心臟受牽拉時釋放的一種物質(zhì)，心衰時由于心臟泵血功能降低，心臟受牽拉刺激故而釋放BNP，是臨床上判斷心衰的重要指標之一。在2014心衰指南中，BNP大于100 ng/L 為排除急性心衰的切點，此外BNP還與病人的年齡、性別、腎功能、肥胖等因素有關(guān)[5-6]。BNP值受平均心率的影響，心率越快BNP越高，心率變異性也影響B(tài)NP水平[7-8]。左室收縮末期內(nèi)徑、室間隔厚度、后壁厚度、尿素氮(BUN)為左室收縮功能正常的心血管病病人血漿BNP≥400 pg/mL的影響因素[9]。在本觀察中陣發(fā)性室上速病人治療前A組的BNP為(423.1±181.1)pg/mL，B組治療前BNP為(433.0±179.4)pg/mL，所以BNP升高不一定就代表心衰，陣發(fā)性室上速也可以導致BNP升高。

2.3 兩組治療前后BNP的變化水平 兩組治療后BNP值經(jīng)兩個獨立樣本t檢驗(t=0.858，P=0.394)，兩組治療后BNP值無統(tǒng)計學意義。A組治療前后BNP值經(jīng)配對樣本t檢驗， 差異有統(tǒng)計學意義(t=12.365， Plt;0.01)。B組治療前后BNP 經(jīng)配對樣本t檢驗有統(tǒng)計學意義(t=13.031，Plt;0.01)。詳見表1。

CGGA 全轉(zhuǎn)錄組測序的 mRNA 抽提和質(zhì)檢步驟同上，測序平臺為 Illumina HiSeq platform（美國 Illumina 公司）。

1.5 療效標準 兩組以恢復竇性心律為有效，未恢復為無效。

組別n治療前治療后A組31423.1±181.129.4±9.21)B組32433.0±179.427.5±8.31) 與本組治療前比較,1)Plt;0.01。

取 0.4，0.6，1.0，1.4，1.6 g（鮮重）的胚性愈傷組織捏碎分別接種到150 mL廣口瓶中，加入50 mL液體MS培養(yǎng)基，每4 d測細胞的重量，直至細胞停止增殖。繪制不同接種量的變化曲線，確定懸浮培養(yǎng)的適宜接種量和最佳繼代時間[8]。

表4 兩組臨床療效比較

3 討 論

2.1 兩組一般資料比較 共入選63例病人，用隨機數(shù)字表法分為A組和B組。A組31例，年齡53.4歲±3.0歲；男17例，女14例；高血壓病19例，冠心病3例。B組32例，年齡53.3歲±3.1歲；男18例，女14例；高血壓病23例，冠心病2例。A組與B組基線資料進行對比無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

對于終止陣發(fā)性室上速的內(nèi)科治療，臨床可以選用的藥物很多，維拉帕米屬于Ⅳ類抗心律失常藥物，其藥理機制是抑制鈣離子內(nèi)流，使房室結(jié)傳導減慢進而消除折返，但是維拉帕米同時可導致心肌收縮力降低，從而使心衰加重。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，BNP近年來被廣泛用于心衰的診斷，但同時也制約了醫(yī)生的臨床判斷，因陣發(fā)性室上速發(fā)作時通常會伴有BNP升高而被誤診為心衰，進而對維拉帕米的使用有所顧忌。陣發(fā)性室上性心動過速通常見于無器質(zhì)性心臟病的病人，維拉帕米對于終止窄QRS波型的陣發(fā)性室上速的發(fā)作具有立竿見影的效果。

胺碘酮屬于廣譜的抗心律失常藥物，既可以用于室上性也可以用于室性心律失常的治療。如陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作，室性心律失常等，臨床治療陣發(fā)性室上速發(fā)作時，不論寬窄QRS波，皆可以選擇，但對于在窄QRS波陣發(fā)性室上性心動過速診療中起效時間較慢，通常起效時間需要10 h以上，需要注意的是其副作用較大，應(yīng)密切關(guān)注病人的QT間期，防止出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)室速乃至室顫[10]。故不應(yīng)作為無器質(zhì)性心臟病導致的窄QRS波型陣發(fā)性室上性心動過速首選藥物[11]。腺苷是終止陣發(fā)性室上速的首選藥物，但因基層醫(yī)院通常無此藥品而限制了其臨床應(yīng)用，然而藥物治療通常作為權(quán)宜之計，為進一步行射頻消融爭取時機，射頻消融是治愈陣發(fā)性室上性心動過速的最終手段。因此臨床上不能簡單地認為BNP升高就一定是心衰，對于窄QRS波病人陣發(fā)性室上速發(fā)作時BNP的值也會一過性升高，其升高程度與是否轉(zhuǎn)復為竇性心律有關(guān)，發(fā)作時間越長，BNP的值越高，具有時間依賴性，維拉帕米仍然可以選擇，恢復竇性心律后，BNP的值可恢復正常。

如果總平面規(guī)劃與站外建筑物不滿足防火間距，主變壓器室外墻應(yīng)同時滿足降噪和耐火極限≥3 h的要求，主變壓器外墻構(gòu)造(由外至內(nèi))為：金屬巖棉夾芯板(雙面單層彩鋼板，中間填充110 mm厚容重100 kg/m3的巖棉)+3×12 mm(耐火紙面石膏板)+100 mm(鋼龍骨，內(nèi)填100 mm厚容重100 kg/m3巖棉)+3×12 mm(耐火紙面石膏板)+80 mm空腔(鋼龍骨，內(nèi)填80 mm厚玻璃絲綿)+穿孔吸聲板。

陣發(fā)性室上速屬于中醫(yī)心悸的范疇，其辨證多為氣陰兩虛證，對于陣發(fā)性室上速病人恢復竇性心律(不論是藥物還是射頻消融)后，使用炙甘草湯加減方對于穩(wěn)定期的心律控制以及防止再發(fā)具有更好的療效[12-14]，《傷寒論》記載“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。該方組成為生地、炙甘草、太子參、桂枝、生姜、麥冬、麻子仁、大棗、阿膠、黃酒、甘松等藥物，本方重用生地滋陰養(yǎng)血，益氣生脈，配伍炙甘草、太子參、大棗補脾益氣、麥冬、麻子仁、阿膠滋養(yǎng)心血，桂枝、生姜溫通心陽，甘松開郁醒脾，黃酒溫通活絡(luò)。諸藥共用益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血、復脈定悸。

炙甘草湯可通過改善大鼠的血流動力學指標起到改善氣血兩虛心律失常的作用[15]。該方對于心悸病人穩(wěn)定期治療，療效確切。

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2016-12-16)

(本文編輯 王雅潔)

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.025

1672-1349(2017)21-2743-03

國家自然科學基金面上項目(No.81373625)；國家自然科學基金面上項目(No.81673753)

1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院在讀博士研究生(上海201203)；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院

周華，E-mail：zhouhuam@hotmail.com

信息：曲揚， 周華，瞿惠燕， 等.窄QRS波型陣發(fā)性室上速與B型腦鈉肽的相關(guān)性研究及治療策略[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(21)：2743-2745.