美國(guó)CCRC模式對(duì)我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老模式的啟示

趙曼麗 宋彥

摘要：社區(qū)養(yǎng)老是我國(guó)社會(huì)發(fā)展的需要，CCRC是美國(guó)運(yùn)營(yíng)成功的社區(qū)養(yǎng)老模式，因此，通過CCRC項(xiàng)目Carol Woods 的實(shí)地調(diào)研，分析CCRC的特征，試圖探求其對(duì)發(fā)展我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老模式的啟示。

關(guān)鍵詞：CCRC；特征；社區(qū)養(yǎng)老模式；啟示

中圖分類號(hào)：D9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.29.061

2009年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)稱，2011年到2015年，全國(guó)60歲以上老年人口比重將由13.3%增加到16%，大大超過老齡化社會(huì)10%的基準(zhǔn)線，毋庸置疑，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化時(shí)代。《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》（2011年到2015年）明確指出，老齡化社會(huì)下，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式已不能滿足老年人口快速增長(zhǎng)和家庭結(jié)構(gòu)變化的趨勢(shì)，發(fā)展居家養(yǎng)老是當(dāng)務(wù)之急：獨(dú)生子女計(jì)劃生育政策使家庭人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“四二一”模式，而且“四二二”式家庭（雙方均為獨(dú)生子女的夫婦允許生兩個(gè)孩子）日益增多，即一對(duì)年輕夫妻不僅要養(yǎng)育一個(gè)甚至兩個(gè)小孩，而且需要贍養(yǎng)來自雙方家庭的四個(gè)老人；中國(guó)城市化進(jìn)程不斷加速，子女離開父母異地就業(yè)已成普遍現(xiàn)象，“空巢家庭”逐年增多，據(jù)全國(guó)老齡委調(diào)查，2008年全國(guó)城市老年人空巢或獨(dú)居比例高達(dá)49.7%，部分大城市達(dá)70%；2014年《人類發(fā)展報(bào)告》 公布中國(guó)人出生時(shí)預(yù)期壽命是75.3歲，經(jīng)健康調(diào)整后的預(yù)期壽命，男性65.5歲，女性70.4歲，已屬于世界中上水平。

社區(qū)養(yǎng)老，是指老人居住家中，便能得到社區(qū)提供的專業(yè)化服務(wù)，滿足生理變化的需求。CCRC是美國(guó)典型的社區(qū)養(yǎng)老模式，有一百多年的歷史，深受社會(huì)的認(rèn)同。筆者在美國(guó)北卡羅萊納大學(xué)教堂山分校訪學(xué)期間實(shí)地調(diào)研教堂山市獲得康復(fù)設(shè)施和持續(xù)護(hù)理認(rèn)證委員會(huì)A級(jí)認(rèn)證的CCRC項(xiàng)目卡羅伍茲Carol Woods，通過對(duì)其特征的分析，提出了我國(guó)發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老模式的幾點(diǎn)啟示。

1CCRC的特征

Continuing Care Retirement Community（CCRC），即為退休老人提供連續(xù)性照護(hù)服務(wù)的社區(qū)，它通過人性化的規(guī)劃和建筑設(shè)計(jì)、全面的照顧和醫(yī)療服務(wù)以及科學(xué)合理的運(yùn)營(yíng)，為65歲及以上追求生活品質(zhì)的老人提供一種新的養(yǎng)老模式——在熟悉的環(huán)境中生活和老去。

1.1人性化的規(guī)劃和建筑設(shè)計(jì)

CCRC社區(qū)一般建在鄰近城市的地域，這里空氣清新，大面積綠化、水景和花園為老人提供優(yōu)美的居住養(yǎng)生環(huán)境，無論是林間小道，運(yùn)動(dòng)設(shè)施等戶外環(huán)境，還是個(gè)人居所、公共空間和服務(wù)場(chǎng)所等室內(nèi)環(huán)境，都運(yùn)用通用化設(shè)計(jì)（Universal Design，滿足所有人使用的設(shè)計(jì)）理念，充分考慮老年人的生理特點(diǎn)，如高差處設(shè)置輪椅坡道，寬敞的房門，醫(yī)用電梯、連廊、衛(wèi)生間、樓梯間、和走廊等設(shè)置扶手，電動(dòng)開關(guān)門設(shè)計(jì)，安全監(jiān)控和報(bào)警裝置等。（圖1）CCRC設(shè)計(jì)獨(dú)立生活區(qū)（Independent Area）、協(xié)助生活區(qū)（Assisted Area）和專業(yè)護(hù)理區(qū)（Nursing Room），滿足老年人不同生理年齡階段的養(yǎng)老需求：入住CCRC的老人們首先入住獨(dú)立生活區(qū)；當(dāng)生活需要協(xié)助或身體需要專業(yè)護(hù)理時(shí)，他們則搬到協(xié)助生活區(qū)或?qū)I(yè)護(hù)理區(qū)；當(dāng)他們能獨(dú)立生活時(shí)，則又可搬回獨(dú)立生活區(qū)居住。各區(qū)域獨(dú)立設(shè)置，分別設(shè)有相應(yīng)的公共空間，餐飲空間，活動(dòng)區(qū)域等，又通過走廊相互連接，方便對(duì)老人開展及時(shí)的護(hù)理和照料。整個(gè)社區(qū)規(guī)劃布局緊湊，各項(xiàng)生活，娛樂，健康，醫(yī)療設(shè)施齊全，且設(shè)置在居民步行范圍之內(nèi)，充分考慮功能的連接性和老人們可移動(dòng)性的需求，住宅以多層為主，造型樸實(shí)大方，色彩以暖色為主，采用高品質(zhì)的建筑材料，全方位為老人們營(yíng)造出舒適，安全，溫馨的環(huán)境。

1.2全面的服務(wù)

CCRC最顯著的特點(diǎn)是提供全面的服務(wù)，不僅滿足老人們對(duì)生活滿意度的心理和精神的需求，而且也滿足健康管理、護(hù)理和醫(yī)療等養(yǎng)老需求，使得入住CCRC的老人們的壽命平均延長(zhǎng)8-10年。

Carol Woods 提供多樣化的服務(wù)設(shè)施和豐富的業(yè)余活動(dòng)滿足老人們生活上、精神上和心理上的需求，使他們獲得價(jià)值感、歸屬感和精神上的慰藉。Carol Woods設(shè)有商店，銀行，集會(huì)大廳，會(huì)議廳，手工藝室，計(jì)算機(jī)室，提供早，中，晚餐的大餐廳和為特殊場(chǎng)合設(shè)置的四個(gè)小餐廳；圖書館藏書6500冊(cè)，24小時(shí)開放；設(shè)有攝影，旅游，音樂，健身等各類協(xié)會(huì)；有室內(nèi)加熱的游泳池，乒乓球室，24小時(shí)開放的健身中心，開設(shè)有太極，瑜伽等課程，提供專家指導(dǎo)的健身研討會(huì)；為方便老人出行，Carol Woods專門開設(shè)了一趟公交車，定點(diǎn)從社區(qū)出發(fā)，免費(fèi)到鄰近的城市購(gòu)物、參加活動(dòng)或玩耍，同時(shí)也提供志愿者駕駛服務(wù)和住宅，花園的維護(hù)服務(wù)等。

在健康管理、醫(yī)療和護(hù)理方面，Carol Woods 注重健康的預(yù)防（Prevention）和促進(jìn)（Promotion），注重科學(xué)合理的飲食，如為老人建立家庭檔案，記錄老人的日常生活，健康情況，治療方案等，做到隨時(shí)了解，隨時(shí)監(jiān)控；設(shè)置血壓監(jiān)測(cè)站，由注冊(cè)護(hù)士提供評(píng)估；定期舉辦由資深的身體和精神方面的專家主講的健康講座，并提供健康咨詢和心理服務(wù)，讓老人對(duì)自我的健康有全面的認(rèn)識(shí)和了解，做到自我預(yù)防和自我保護(hù)；有老年病學(xué)家和老年?？谱o(hù)理師組成的護(hù)理中心，提供物理的，語(yǔ)言的和職業(yè)的恢復(fù)性治療；提供服藥提醒，家庭護(hù)理，臨終關(guān)懷等；有獲得北卡羅萊納大學(xué)醫(yī)院（UNC Hospital）支持的設(shè)施齊全的護(hù)理單元；提供營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家建議的健康營(yíng)養(yǎng)飲食菜單，餐廳按照菜單制作健康飲食，定期舉辦營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)講座；此外，社區(qū)設(shè)有24小時(shí)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。

1.3科學(xué)合理的運(yùn)營(yíng)方式

最早的CCRC 是由非盈利組織（non-profit）建造經(jīng)營(yíng)，但到了上世紀(jì)80年代中期，盈利性企業(yè)開始涉足CCRC的開發(fā)，根據(jù)2010年美國(guó)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，全美大概有超過1900個(gè)CCRC，遍布48個(gè)州，18%的CCRC是由盈利性企業(yè)經(jīng)營(yíng)，82%的CCRC由非盈利組織經(jīng)營(yíng)。如Carol Woods 即是由非盈利性組織開發(fā)和經(jīng)營(yíng)，董事會(huì)由20人組成，他們?nèi)蚊鼒?zhí)行經(jīng)理，并監(jiān)督他們的工作。CCRC的居住單元一般在300個(gè)以下，超過300個(gè)單元的CCRC約占33%，超過500個(gè)單元的CCRC只占8%。CCRC中的獨(dú)立生活單元、協(xié)助生活單元和護(hù)理單元（圖2），三部分的比例大致為12∶2∶1，獨(dú)立生活的居住單元是帶動(dòng)社區(qū)其他生活單元及其服務(wù)設(shè)施的經(jīng)濟(jì)引擎，因?yàn)樽舳际腔钴S型老人，不需要太多的照顧，所以要提供的配套服務(wù)很少，但收費(fèi)卻很高，獨(dú)立生活部分的高收費(fèi)可以補(bǔ)貼協(xié)助生活和專業(yè)護(hù)理中昂貴的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用。CCRC一般針對(duì)中等偏上收入的美國(guó)公民，可租可售，出租型的CCRC單元現(xiàn)在變得越來越常見，不論是出租還是出售，入住CCRC的費(fèi)用由入門費(fèi)（Entrance Fee）和月費(fèi)（monthly Fee）組成，相對(duì)出售型而言，出租型前期投入相對(duì)少一些，但月費(fèi)較高，這些住戶不擁有住房，但是當(dāng)他們決定搬出社區(qū)或死亡的時(shí)候，前期支付的一部分入門費(fèi)會(huì)返還給他們或他們的家人。 Carol Woods 在2015年的入門費(fèi)從MYM89，300到MYM440，100不等，月費(fèi)從MYM2，466到MYM6，011不等，特殊服務(wù)費(fèi)取決于個(gè)體需要的額外護(hù)理服務(wù)。入門費(fèi)一般由住戶承擔(dān)，可以使用私人儲(chǔ)蓄或退休金，在美國(guó)有一部分老人辦理現(xiàn)有房產(chǎn)的“倒按揭”支付；月費(fèi)則可由保險(xiǎn)收入進(jìn)行支付，如基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)費(fèi)可由聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)則由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。此外，大量的志愿者參與服務(wù)，如駕駛，協(xié)助老人生活等，這也為CCRC的運(yùn)營(yíng)提供了支持。endprint

2CCRC對(duì)我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老模式的啟示

通過分析CCRC的特征，不難看出，人性化的設(shè)計(jì)是CCRC的物質(zhì)保障，全面優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是CCRC的質(zhì)量保障，科學(xué)合理的運(yùn)營(yíng)模式是CCRC的實(shí)施保障，它對(duì)現(xiàn)階段發(fā)展我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老模式有以下啟示。

2.1人性化的設(shè)計(jì)滿足社區(qū)養(yǎng)老的需求，是實(shí)現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老的物質(zhì)保障

社區(qū)養(yǎng)老的實(shí)質(zhì)是老人在熟悉的環(huán)境中生活和老去。CCRC根據(jù)老人的生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)為獨(dú)立生活區(qū)，協(xié)助生活區(qū)和專業(yè)護(hù)理區(qū)，即便是在老人健康狀況和自理能力下降時(shí)也不需要搬離社區(qū)；專業(yè)護(hù)理區(qū)按家的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人性化設(shè)計(jì)，盡量消除老人對(duì)入住專業(yè)護(hù)理區(qū)的恐懼心理，讓他們感受家的溫暖；充分考慮老年人移動(dòng)性減弱的特點(diǎn)，運(yùn)用通用化設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行社區(qū)和居住環(huán)境的設(shè)計(jì)，最大限度的保障老年人生活、行動(dòng)的安全性，移動(dòng)性和可到達(dá)性，滿足居家養(yǎng)老的需求。

2.2法律、法規(guī)和審核認(rèn)證體系是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障，是實(shí)現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老的制度要求

CCRC最大的優(yōu)勢(shì)是提供全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，一般提供服務(wù)者和入住老人比例為1∶1，美國(guó)嚴(yán)格的法律，法規(guī)和審核認(rèn)證體系是獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障，是實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老的制度要求。美國(guó)自1965年至今陸續(xù)頒布了《老年法》、《多目標(biāo)老人中心方案》以及《老年人社區(qū)服務(wù)就業(yè)法》等多部法律法規(guī)，從法律上確定了養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容，使得老年人在多個(gè)方面都得到了法律保障。CCRC須獲得聯(lián)邦政府和州政府的審核認(rèn)證才能開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，從事老年護(hù)理工作的專業(yè)人員須通過認(rèn)證資格考核才能上崗提供服務(wù)。（圖3）而我國(guó)城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的法律法規(guī)數(shù)量不足，對(duì)于老年社區(qū)建設(shè)缺乏相應(yīng)的法規(guī)，提供服務(wù)的人員主要來源于家庭婦女，下崗職工，離退休職工等，無法提供具有專業(yè)性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)。因此，借鑒CCRC，提升社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老的目標(biāo)，需做到以下四方面：第一，完善城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的法律法規(guī)，引入CCRC認(rèn)證體系，在規(guī)劃階段就加入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展細(xì)則；第二，細(xì)化社區(qū)服務(wù)建設(shè)的細(xì)節(jié)，比如養(yǎng)老設(shè)施的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，養(yǎng)老服務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)要求，志愿者的規(guī)范化管理等都應(yīng)有明確規(guī)定，建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估和懲罰機(jī)制；第三，建立健全各項(xiàng)審核認(rèn)證體系，嚴(yán)格控制社區(qū)、專業(yè)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和服務(wù)人員的資格認(rèn)證，保障老年人得到高品質(zhì)的專業(yè)服務(wù)；第四，獲得專家的支持和與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障。

2.3科學(xué)的運(yùn)營(yíng)方式是實(shí)現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老的實(shí)施保障

要實(shí)現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老，必須有養(yǎng)老地產(chǎn)作為支撐，這需要多方面合作經(jīng)營(yíng)，CCRC獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)方式，對(duì)促進(jìn)我國(guó)養(yǎng)老地產(chǎn)的發(fā)展有很好的啟示作用。

2.3.1資金回籠迅速，項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展

CCRC通過入門費(fèi)的收取，迅速回籠資金，通過月費(fèi)獲得日常經(jīng)營(yíng)收益，出租形式使開發(fā)商持有產(chǎn)權(quán)，可作抵押貸款獲得進(jìn)一步擴(kuò)張所需的資金，這些都使經(jīng)營(yíng)者能獲得盈利和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，這對(duì)養(yǎng)老地產(chǎn)的發(fā)展尤其重要。當(dāng)然，收取入門費(fèi)也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和難度，一方面，存在開發(fā)商經(jīng)營(yíng)不善或不法商人詐騙的可能性，這時(shí)會(huì)使資金流出現(xiàn)嚴(yán)重問題，預(yù)先繳納的入門費(fèi)難免會(huì)有損失，且損失可能無法彌補(bǔ)。另一方面，在沒有一定的市場(chǎng)認(rèn)可度、品牌優(yōu)勢(shì)時(shí)，一個(gè)新的房地產(chǎn)企業(yè)要預(yù)先收取入門費(fèi)的商業(yè)模式，頗有難度。

2.3.2“倒按揭”和保險(xiǎn)收入提供支付保障

CCRC收費(fèi)昂貴，“倒按揭”和保險(xiǎn)收入在入門費(fèi)和月費(fèi)支付中發(fā)揮了重要作用?！暗拱唇摇笔菤W美流行幾十年的“以房養(yǎng)老”的模式，是指老人把自有住房抵押給銀行，一次性領(lǐng)取或每月領(lǐng)取養(yǎng)老金安享晚年的模式。這種模式在我國(guó)尚處于探索階段，對(duì)中國(guó)幾千年的傳統(tǒng)是個(gè)挑戰(zhàn)，通常中國(guó)老人們都會(huì)給子女留下房產(chǎn)。美國(guó)老人的收入主要由四部分構(gòu)成：一是個(gè)人的資產(chǎn)收入，如土地，房產(chǎn)收入等；二是社會(huì)保險(xiǎn)（Social Security），由聯(lián)邦政府支付，年齡在62歲以上的老人，工作10年以上可以獲得；三是退休金（Pension），工作一定的年限后，各個(gè)州的規(guī)定不同，如北卡羅萊納州要求5年，由雇傭者支付；四是醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare），主要由聯(lián)邦政府支付。中國(guó)老人的收入主要是由退休金、資產(chǎn)收入和家人的贊助構(gòu)成，對(duì)入住CCRC具有一定的支付壓力，如何提高老年人的購(gòu)買能力，是我國(guó)養(yǎng)老地產(chǎn)健康發(fā)展必須要考慮的問題。

2.3.3培養(yǎng)發(fā)展非盈利組織（Non-profit organization）。

非盈利組織是美國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的主要生產(chǎn)和提供者，在美國(guó)每 160 人就有一個(gè)，而我國(guó)每 5000 人才有一個(gè)，美國(guó)82%的CCRC由非盈利組織經(jīng)營(yíng)。美國(guó)政府通過各種途徑培養(yǎng)發(fā)展非盈利組織，如對(duì)其提供稅收減免等政策，一方面有效刺激各種機(jī)構(gòu)的廣泛參與，保證服務(wù)的多樣性和高質(zhì)量，另一方面，減輕政府的負(fù)擔(dān)，政府運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿原理獲得最大的效益。我國(guó)政府對(duì)非盈利組織的重視度不夠，資助和扶持力度不大，使其無法發(fā)揮生產(chǎn)和提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的作用。

2.3.4鼓勵(lì)志愿者提供服務(wù)

基于自由，平等，博愛的價(jià)值觀，做志愿者已成為美國(guó)的文化傳統(tǒng)，志愿服務(wù)精神深入人心，志愿者遍布每個(gè)角落，廣泛的志愿者團(tuán)體對(duì)CCRC提供大量的服務(wù)，如駕駛、陪護(hù)和生活協(xié)助等。而中國(guó)社會(huì)是以家為基礎(chǔ)，傳統(tǒng)的家文化滲透到社會(huì)生活的各個(gè)角落，阻礙了志愿者隊(duì)伍的發(fā)展。我國(guó)注冊(cè)的志愿者只有 2511 萬，主要為在校大中學(xué)生和青年，因此提供的服務(wù)內(nèi)容單一且不穩(wěn)定，無法保證提供全面的養(yǎng)老服務(wù)。

雖然CCRC在美國(guó)是運(yùn)營(yíng)成功的社區(qū)養(yǎng)老模式，但如上分析，我國(guó)目前存在很多制約CCRC發(fā)展的因素，只有結(jié)合國(guó)情，逐步培養(yǎng)和構(gòu)建適合CCRC發(fā)展的環(huán)境，才能形成具有中國(guó)特色的CCRC模式，為社區(qū)養(yǎng)老提供一種可供選擇的機(jī)會(huì)。

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