基于醫(yī)聯(lián)體分析分級(jí)診療制度的實(shí)施

徐俐穎++褚淑貞??

摘要：首先闡述了分級(jí)診所的實(shí)施現(xiàn)狀以及在實(shí)施過程中所出現(xiàn)的問題，進(jìn)而提出醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施旨在解決分級(jí)診療制度實(shí)施過程中存在的問題，簡(jiǎn)略的論述幾種醫(yī)聯(lián)體模式以及其所解決的問題，并對(duì)于醫(yī)聯(lián)體不能解決的和由于實(shí)施醫(yī)聯(lián)體而帶來的問題，提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；分級(jí)診療；制度實(shí)施

中圖分類號(hào)：D9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.29.060

1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”。此后國家就關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診制度的完善和實(shí)施不斷提出相關(guān)的建議措施，2006年 “分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度”應(yīng)運(yùn)而生，國家希望各地區(qū)通過試點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診的診療制度，探索建立社區(qū)醫(yī)院與附近大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制。此后，國家對(duì)于分級(jí)診療制度的實(shí)施一直非常的重視。

1分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀分析

分級(jí)診療制度就是通過加強(qiáng)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)這四個(gè)方面，建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的資源共享、連續(xù)的疾病診治過程的診療機(jī)制，最終形成各級(jí)醫(yī)療資源能被合理利用的科學(xué)有序的就醫(yī)新格局。目前，分級(jí)診療在發(fā)展過程中已經(jīng)取得一定的成效，但是仍存在諸多的問題。

1.1基層首診淪為形式

基層首診的目的在于提高醫(yī)療資源的使用效率，但是如今基層首診已形同虛設(shè)。主要原因是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問題，一是招不到人和留不住人，二是即使可以招到人，其專業(yè)技能，服務(wù)水平不高，這使得許多患者對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，患者聽說定向轉(zhuǎn)診到二三級(jí)醫(yī)院就診會(huì)比直接去二三級(jí)醫(yī)院就診花費(fèi)的少，就先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，之后再開定向轉(zhuǎn)診單，與此同時(shí)基層醫(yī)務(wù)人員首診激勵(lì)動(dòng)力不足，積極性不高，最終導(dǎo)致基層社區(qū)醫(yī)生成為名副其實(shí)的“二傳手”，這種無序就醫(yī)勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和過度使用。

1.2分級(jí)就醫(yī)不明顯，患者下不來

分級(jí)診療制度實(shí)施中的重要一環(huán)是通過雙向轉(zhuǎn)診來實(shí)現(xiàn)疾病的急慢分治，以及醫(yī)療資源的合理利用，但是由于公立醫(yī)院的經(jīng)營體制是差額撥款而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是收支兩條線，兩者的公益性體制不同，公立醫(yī)院是遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的，自負(fù)盈虧，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)下追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，所以大醫(yī)院更愿意留住更多的患者，缺乏向基層轉(zhuǎn)診患者的動(dòng)力，造成分級(jí)診療向上逆行分流。同時(shí)，向下轉(zhuǎn)診缺乏約束機(jī)制以及硬性指標(biāo)。在 “雙向轉(zhuǎn)診”的配套措施以及相應(yīng)的完整的政策引導(dǎo)機(jī)制和統(tǒng)一、有效的制度保障體系方面都沒有強(qiáng)有力的國家層面的文件，這給醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診患者帶來一定的困難，患者在自己能夠支付的情況下，總想享受最好的醫(yī)療服務(wù)，所以患者不想往下轉(zhuǎn)，在沒有明確的可以向下轉(zhuǎn)診的疾病痊愈標(biāo)準(zhǔn)以及目前醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，醫(yī)院不能讓他們認(rèn)為的康復(fù)的病人強(qiáng)制出院，只能等待患者自己出院，這點(diǎn)降低了醫(yī)療資源的使用效率。

1.3基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足

在分級(jí)診療制度中的雙向轉(zhuǎn)診過程中，一般都是上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難，即使患者往下轉(zhuǎn)了，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有足夠的能力來服務(wù)患者，究其原因主要表現(xiàn)為以下兩點(diǎn)。

（1）硬件方面不足。一是基層衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，業(yè)務(wù)用房面積不達(dá)標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)沒有完成，不能滿足轉(zhuǎn)診回歸社區(qū)的需求；二是全科醫(yī)生水平低（全科醫(yī)學(xué)作為臨床二級(jí)學(xué)科，在業(yè)內(nèi)尚沒有應(yīng)有的學(xué)術(shù)地位），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷不高較多為專科學(xué)歷；三是基層一般嚴(yán)格的執(zhí)行國家的基本藥物制度，使得基層藥品品種不足、藥品目錄庫和大醫(yī)院不統(tǒng)一，這些都使得患者在向下轉(zhuǎn)診后享受不到連續(xù)性、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。

（2）軟件方面不足。一是缺乏學(xué)習(xí)平臺(tái)，基層醫(yī)生的服務(wù)能力難以提高。居民不到基層社區(qū)首診，主要原因之一是認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生診治水平不高；同理，社區(qū)醫(yī)生沒有患者接診，治療的次數(shù)少了，診治水平也較難提高。二是基層人員的薪資待遇，發(fā)展空間，工作環(huán)境等其它因素使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)留不住人，更無法吸引有能力的醫(yī)護(hù)人員到基層工作。

1.4信息不聯(lián)通，分級(jí)診療效率不高

目前雖已建立了患者分級(jí)診療的綠色通道，但是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息不聯(lián)通仍給轉(zhuǎn)診的患者帶來不必要的麻煩，比如：

（1）尚未建立檢查檢驗(yàn)互認(rèn)機(jī)制，社區(qū)檢驗(yàn)結(jié)果二三級(jí)醫(yī)院不認(rèn)可?；颊咴谙蛏限D(zhuǎn)診后，二級(jí)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)不認(rèn)可患者在基層醫(yī)院的檢驗(yàn)結(jié)果，會(huì)要求患者重新去做一系列的檢查，這造成患者的醫(yī)療成本增加，違背了推進(jìn)分級(jí)診療的方便患者就醫(yī)的原則，同時(shí)重復(fù)檢查、重復(fù)治療，過度檢查一定程度上造成衛(wèi)生資源的資源浪費(fèi)。

（2）尚未實(shí)現(xiàn)信息共享平臺(tái)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院有自己醫(yī)院內(nèi)獨(dú)立的信息系統(tǒng)，在居民的健康信息管理上沒有實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。患者上下轉(zhuǎn)診時(shí)，就診信息和記錄不能相互調(diào)閱，影響轉(zhuǎn)診的效率。

2醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式及存在問題

2017年的《政府工作報(bào)告》明確要求：全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用同時(shí)醫(yī)院內(nèi)的考核和激勵(lì)機(jī)制與促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通這一指標(biāo)掛鉤，以醫(yī)聯(lián)體為引領(lǐng)構(gòu)建分級(jí)診療新格局。構(gòu)建分級(jí)診療制度是重構(gòu)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升服務(wù)效率的根本策略，是“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，構(gòu)建多種形式醫(yī)聯(lián)體，正是推動(dòng)分級(jí)診療制度落地的有效載體。我國于2011年首先在上海試點(diǎn)醫(yī)聯(lián)體模式，來實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的定位，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聯(lián)動(dòng)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，完善分工協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)。截至2016年底，全國已有205個(gè)大大小小的城市開展醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)的相關(guān)工作，已經(jīng)形成四種比較典型的醫(yī)聯(lián)體模式。

2.1醫(yī)療集團(tuán)（以深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)為代表）

在設(shè)區(qū)的市級(jí)以上城市，由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)服務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在建立醫(yī)療集團(tuán)后，羅湖醫(yī)院集團(tuán)向社康中心下沉的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增加35%，同時(shí)社康中心診療量增長(zhǎng)95.6%，占總診療量的比重由51.5%增加到63%，可見通過醫(yī)療集團(tuán)的建立，可以提高基層的服務(wù)水平，保證了基層首診的切實(shí)落實(shí)。endprint

2.2醫(yī)療共同體（以安徽天長(zhǎng)的縣域醫(yī)療共同體模式為代表）

通過整合縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立責(zé)任共擔(dān)、利益共享機(jī)制，推進(jìn)分級(jí)診療，加強(qiáng)醫(yī)防融合，為縣域內(nèi)的群眾提供疾病診治全過程的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式，醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“收支兩條線”，醫(yī)療收入扣除運(yùn)行成本后主要用于人員分配。開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效分配創(chuàng)新管理，績(jī)效分配與服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量掛鉤，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。同時(shí)按照“縣管鄉(xiāng)用、適時(shí)輪換”的原則，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)人才短缺問題。

2.3專科聯(lián)盟（以北京市兒童醫(yī)院兒科聯(lián)盟為代表）

以?？茀f(xié)作為紐帶，組建區(qū)域間若干特色專科聯(lián)盟，通過在聯(lián)盟單位間開展遠(yuǎn)程會(huì)診、疑難病例討論、科研教學(xué)、學(xué)術(shù)交流等工作，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享、共同發(fā)展局面，不斷提升基層單位精神衛(wèi)生專業(yè)人員綜合素質(zhì)和重大疾病救治能力。通過建立?？崎g轉(zhuǎn)診會(huì)診的綠色通道，讓群眾能夠就近共享?？坡?lián)盟帶來的便利和實(shí)惠。

2.4遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)（以中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為代表）

在公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間利用信息化手段，為基層的患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療，為基層的醫(yī)務(wù)人員提供遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，來提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。截至目前，中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心已與2000多家各級(jí)醫(yī)院構(gòu)建了遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，到2016年底共完成5300多例疑難病例會(huì)診。該模式利用網(wǎng)絡(luò)將全國各地的知名專家聚集起來組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，提高在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的可能性，提高患者就醫(yī)的便利性。同時(shí)，還可以利用該醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的人才培訓(xùn)、科研協(xié)同等方面，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率。

醫(yī)聯(lián)體在解決分級(jí)診療制度實(shí)施中的部分問題，比如解決基層形式上的首診，基層的服務(wù)能力不足，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)信息不流通的問題，但仍有些許問題無法解決，比如轉(zhuǎn)診動(dòng)力方面等，這使得醫(yī)聯(lián)體在建立過程中也出現(xiàn)一些問題。

（1）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益分配不明確，轉(zhuǎn)診缺乏動(dòng)力。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立法人，同時(shí)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制也不同，大醫(yī)院如果下派醫(yī)生專家較多會(huì)增加成本，再者藥品零差率實(shí)行后醫(yī)院的收入減少，而分流病人多了也會(huì)減少醫(yī)院的收入，所以在缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制前大醫(yī)院會(huì)通過一定的措施來維持原來的診療量，所以大醫(yī)院會(huì)成為推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體中患者分流的阻力。另外，公立醫(yī)院的醫(yī)保支付方式是按服務(wù)付費(fèi)，醫(yī)聯(lián)體建立后由于公立醫(yī)院服務(wù)的重新定位其服務(wù)項(xiàng)目減少，其積極性也受到影響。

（2）國家政策不對(duì)接，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)秩序混亂。國家沒有出臺(tái)政策來提高基層首診的剛性，也沒有改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的體制來吸引更多的人才愿意留在基層，提高基層的服務(wù)能力。另外，醫(yī)保支付政策、藥物使用制度、檢查檢驗(yàn)互認(rèn)機(jī)制等都存在缺陷，比如不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格的差距不明顯、醫(yī)保報(bào)銷比例差別不大、轉(zhuǎn)到社區(qū)的基本藥物下不來等原因，導(dǎo)致大多數(shù)居民仍然選擇三級(jí)醫(yī)院就診。

3對(duì)策建議

（1）建立利益分享，提高各級(jí)工作積極性。如果不建立利益分享，各機(jī)構(gòu)工作人員的積極性就不能被很好地引導(dǎo)出來，工作就很難達(dá)到預(yù)期的效果。首先大醫(yī)院應(yīng)從體制上弱化市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)其的影響，而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需從體制上加強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)調(diào)控。所以目前的解決方案就是讓大醫(yī)院也實(shí)現(xiàn)收支兩條線；其次是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益，醫(yī)聯(lián)體的建成會(huì)吸引更多的患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，工作量變大，提高基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇是迫切需求；最后就是保證居民的利益，居民所需要的就是自己的健康在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到更好的保障，這就要求我們提高基層醫(yī)務(wù)人員水平，保證向上轉(zhuǎn)診的通道的通暢。

（2）完善各級(jí)配套措施以及相關(guān)政策。一是從法律層面明確醫(yī)聯(lián)體的法律定位，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部和外部責(zé)任、權(quán)利義務(wù)。從國家政策統(tǒng)一規(guī)定，明確其發(fā)展方向和要遵循的原則，并在財(cái)政補(bǔ)償政策、管理體制等方面做出明確規(guī)定，使各地在改革時(shí)有法可依、有章可循；二是加強(qiáng)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才建設(shè)，在工資待遇、職稱晉升、聘任等方面給予政策傾斜，全面提示基層的服務(wù)能力；三是盡快統(tǒng)一各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍、品種、品牌，完善藥品供銷機(jī)制，保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品的同質(zhì)化；四是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保支付制度改革。明確分級(jí)診療病種，實(shí)施差異化報(bào)銷政策。通過完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)保支付制度，可以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。同時(shí)也以此為契機(jī)，推進(jìn)總額預(yù)付，按病種付費(fèi)等支付制度改革。

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