微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及并發(fā)癥分析

黃超

[摘要] 目的 分析微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及并發(fā)癥。方法 方便選取2012年1月—2016年2月在沭陽縣人民醫(yī)院治療的78例膽總管結(jié)石患者列為該次研究對象，其中48例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的患者納入觀察組，30例傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的患者納入對照組，將兩組患者基本臨床資料及隨訪資料進行對比分析，進一步明確微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及其并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、恢復進食時間及住院時間依次為（60.02±5.55）mL、（2.67±0.35）d、（5.83±1.95）d，顯著少于對照組的（81.27±5.36）mL、（3.01±0.96）d、（10.17±2.43）d，手術(shù)時間為（76.54±12.39）min，較對照組的（63.52±12.46）min略長，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且住院期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率僅為2.08%，明顯較對照組的23.33%低（P<0.05）；同時隨訪期間，觀察組復發(fā)率為4.17%（2/48）例，對照組10.00%（3/30）例；觀察組隨訪期間不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.32%，對照組為16.67%，總對照組復發(fā)3例，兩組患者復發(fā)率、隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 針對老年膽總管結(jié)石患者，選擇手術(shù)創(chuàng)口小、出血量少的微創(chuàng)手術(shù)更符合老年人體征，且其術(shù)后復發(fā)情況較傳統(tǒng)開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計學意義。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)手術(shù)；老年膽總管結(jié)石；療效；并發(fā)癥

[中圖分類號] R657 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（a）-0112-03

Analysis of Curative Effect and Complications of Minimally Invasive Surgery in Treatment of Senile Choledocholithiasis

HUANG Chao

Department of General Surgery， Shuyang People's Hospital， Suqian， Jiangsu Province， 223600 China

[Abstract] Objective To analyze the curative effect and complications of minimally invasive surgery in treatment of senile choledocholithiasis. Methods 78 cases of patients with choledocholithiasis treated in our hospital from January 2012 to February 2016 were convenient selected and divided into two groups， the observation group with 48 cases adopted the laparoscope and choledochoscopic surgery， while the control group with 30 cases adopted the traditional laparotomy， and the clinical basic data and follow-up data were compared between the two groups thus further clearing the curative effect and complications of minimally invasive surgery in treatment of senile choledocholithiasis. Results The intraoperative bleeding amount， dieting recovery time and length of stay in the observation group were obviously lower than those in the control group[（60.02±5.55）mL，（2.67±0.35）d，（5.83±1.95）d vs （81.27±5.36）mL，（3.01±0.96）d，（10.17±2.43）d]， and the operation time was longer than that in the control group[（76.54±12.39）min vs （63.52±12.46）min]， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the incidence rate of adverse reactions in the observation group was obviously lower than that in the control group， （2.08% vs 23.33%）（P<0.05）， and the recurrence rate in the observation group and in the control group during the follow-up period was respectively 4.17%（2/48）cases and 10.00%（3/30）， and the total incidence rate of adverse reactions during the follow-up period in the observation group and in the control group was respectively 8.32% and 16.67% （3 cases）， and the differences in the recurrence rate and incidence rate of adverse reactions during the follow-up period were not obvious（P>0.05）. Conclusion The minimally invasive surgery for senile choledocholithiasis can better meet the vital signs of senile patients and there is no a significant difference in the recurrence situation after surgery compared with the traditional laparotomy.endprint

[Key words] Minimally invasive surgery； Senile choledocholithiasis； Curative effect； Complications

臨床對膽總管結(jié)石的治療方案日漸成熟，特別是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在膽總管結(jié)石治療中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)作為有創(chuàng)治療方案已逐步被微創(chuàng)手術(shù)取代；但臨床在老年膽總管結(jié)石患者的手術(shù)方案選擇上仍存較大爭議，有學者[1]認為，雖傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)口大，但其手術(shù)視野、結(jié)石清除效率較微創(chuàng)具顯著優(yōu)勢，為進一步明確微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及其并發(fā)癥現(xiàn)象，該研究將沭陽縣人民醫(yī)院自2012年1月—2016年2月收治的78例老年膽總管結(jié)石患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取沭陽縣人民醫(yī)院治療的78例膽總管結(jié)石患者列為該次研究對象，其中48例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的患者納入觀察組，30例傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的患者納入對照組，其中觀察組男29例，女19例，年齡67～75歲，平均（70.12±8.71）歲，病程2～5年，平均（3.67±0.85）年，膽總管直徑為1.4～2.1 cm，平均（1.48±0.57）cm；對照組男19例，女11例，年齡66～77歲，平均（70.69±8.66）歲，病程3～4年，平均（3.72±0.90）年，兩組患者性別、年齡、病程等基礎(chǔ)臨床資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行研究對比。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)影像學或病理學明確為膽總管結(jié)石[2]；均為年齡65～80歲患者；符合膽總管結(jié)石手術(shù)適應(yīng)征[3]；均為初次接受膽總管結(jié)石手術(shù)治療；均為擇期手術(shù)（控制臨床癥狀后擇期手術(shù)）；該研究經(jīng)沭陽縣人民醫(yī)院倫理委員組同意；所有研究對象均知曉研究內(nèi)容并自愿簽署同意書。排除標準：合并嚴重疾病，如心、肝、腎等功能不全；嚴重免疫性疾病或全身出血性疾?。换颊呱眢w素質(zhì)無法耐受手術(shù)；嚴重高血壓、糖尿病患者；手術(shù)禁忌征；臨床資料缺失；隨訪脫落患者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均為氣管插管全身麻醉，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，按常規(guī)開腹手術(shù)方式游離膽囊組織并切除，再切開膽總管前壁清除結(jié)石，術(shù)后置T引流管排出殘余結(jié)石。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，依據(jù)四孔取石法建立氣腹，并將氣腹壓力維持至1.60 kPa，置入腹腔鏡后在腹腔鏡引導下充分顯露膽囊管及膽囊動脈組織，再行膽囊動脈夾閉，與膽總管前壁進行解剖后置入膽道鏡，在膽道鏡引導下進行對結(jié)石進行清除，確認結(jié)石清除完畢后沖洗膽道并置入T引流管，再縫合膽總管前壁，切除膽囊，將T引流管引出并固定（自右肋緣下鎖骨中線穿刺引出），于溫氏孔附近防止腹部引流管，術(shù)后3～6 d便可拆除，兩組患者可于術(shù)后5周行T管造影，確認無結(jié)石殘余后便可拔除T管。術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、飲食及心理護理。

1.4 觀察指標

將兩組患者病歷資料進行統(tǒng)計，并記錄以下指標：①兩組患者手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復進食時間及住院時間；②兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，包括住院期間不良反應(yīng)及隨訪期不良反應(yīng)發(fā)生率，其中患者出院后的臨床資料通過電話或門診方式隨訪獲得，隨訪頻率為3個月/次，隨訪時間為12個月。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況對比

觀察組術(shù)中出血量、恢復進食時間及住院時間少于對照組，手術(shù)時間較對照組長，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 住院期間并發(fā)癥發(fā)生率對比

住院期間，觀察組經(jīng)發(fā)生膽漏1例，發(fā)生率為2.08%，對照組發(fā)生反流性食管炎、感染及膽漏共7例，發(fā)生率為23.33%，顯著高于觀察組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 隨訪期復發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生率對比

隨訪期間，觀察組復發(fā)率為4.17%（2/48）例，對照組10.00%（3/30）3例；同時隨訪期間觀察組出現(xiàn)膽管炎、膽道狹窄、膽囊結(jié)石、膽囊炎各1例，總發(fā)生率為8.32%，對照組膽管炎2例，膽道狹窄3例，總發(fā)生率為16.67%，總對照組復發(fā)3例，兩組患者復發(fā)率、隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

臨床針對膽總管結(jié)石診治的研究報道較為繁多，隨著醫(yī)學的進步，對膽總管結(jié)石的治療也已取得較為滿意的療效，但關(guān)于膽總管結(jié)石的術(shù)式也十分繁雜，現(xiàn)有膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方案可將歸為開放式與微創(chuàng)兩類[4]，開放式即為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其手術(shù)視野廣、操作相對簡單，具穩(wěn)定療效，適應(yīng)癥較廣等優(yōu)點，對結(jié)石的清楚率相對較高，因而該種術(shù)式仍具一定臨床使用價值，且因其對設(shè)備及術(shù)者的要求較微創(chuàng)手術(shù)略低，故在較多基層醫(yī)院仍作為治療膽總管結(jié)石的廣譜治療手段[5]。而微創(chuàng)手術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)產(chǎn)物，其微創(chuàng)優(yōu)勢也不同忽視，但有研究指出，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中視野狹窄，對術(shù)者操作技能要求較高，手術(shù)效果存在一定的不穩(wěn)定性；加之現(xiàn)代社會人口老齡化加劇，各類疾病的老年患者也呈逐步上升趨勢，該類患者合并癥較多，手術(shù)耐受性相對較差，更往往需將多種因素綜合考慮再行手術(shù)方案確定，因此，針對此類患者，術(shù)式選擇爭議更大。

鑒于此，該研究中筆者將微創(chuàng)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)分別應(yīng)用至老年膽總管結(jié)石患者中，通過對比分析發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量、恢復進食時間及住院時間少于對照組，手術(shù)時間較對照組長，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示進一步表明微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小的優(yōu)越性，因手術(shù)創(chuàng)口小，故術(shù)中出血量也相對減少，機體損耗也相對較小，繼而利于術(shù)后恢復；且通過對比兩組住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，對照組發(fā)生反流性食管炎、感染及膽漏共7例，發(fā)生率高達23.33%，顯著高于觀察組（P<0.05），該研究分析，可能與開腹手術(shù)切口較大，腹腔組織大面積暴露有關(guān)，且術(shù)中手術(shù)器械頻繁與腹腔組織接觸，進一步加大感染風險，針對開腹手術(shù)創(chuàng)口大所引起的感染問題，可適當縮小創(chuàng)口，但縮小創(chuàng)口后手術(shù)視野也縮小，失去術(shù)中視野優(yōu)勢后，給操作帶來極大的局限性，降低結(jié)石清除率，這與謝浩等[6]的研究相符，認為腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能顯著減少術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，且手術(shù)時間略長于傳統(tǒng)手術(shù)，這可能是腹腔鏡手術(shù)的操作要求相對較高所致。同時，吳國棟等[7]的研究認為，膽總管結(jié)石復發(fā)、單純性膽囊炎、膽道狹窄、膽囊炎等是膽總管結(jié)石患者術(shù)后十分常見的遠期并發(fā)癥現(xiàn)象，其發(fā)生與手術(shù)效果密不可分，且研究還指出，經(jīng)內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石時，其遠期并發(fā)癥顯著低于開腹手術(shù)，但該研究對該次研究對象進行長達12個月的術(shù)后隨訪并將隨訪資料進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后結(jié)石復發(fā)、膽道狹窄、膽囊炎等病癥的發(fā)生情況對比并差異無統(tǒng)計學意義，這與上述研究報道不符，可能是該次開腹組研究對象相對較少所致，該研究認為，針對微創(chuàng)手術(shù)與膽總管結(jié)石患者遠期并發(fā)癥的關(guān)系還需進行大樣該研究，但該次隨訪結(jié)果也從側(cè)面驗證了微創(chuàng)手術(shù)的療效并不低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[8]。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石不僅保證了結(jié)石清除率，且術(shù)中出血少，術(shù)后恢復快，能有效避免術(shù)中感染。

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（收稿日期：2017-04-09）endprint