心臟磁共振釓對比劑延遲強化對擴張型心肌病患者心臟不良事件的預(yù)測價值研究

謝亞闖，諶小麗，董新博

·論著·

心臟磁共振釓對比劑延遲強化對擴張型心肌病患者心臟不良事件的預(yù)測價值研究

謝亞闖1，諶小麗2，董新博1

目的 分析心臟磁共振釓對比劑延遲強化(LGE)對擴張型心肌病(DCM)患者心臟不良事件的預(yù)測價值。方法 連續(xù)選取2011年3月—2014年1月在北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院就診的初診DCM患者77例，根據(jù)心臟磁共振LGE情況分為無LGE者43例(對照組)和有LGE者34例(觀察組)；根據(jù)LGE累及心肌節(jié)段數(shù)將有LGE患者分為0～2個心肌節(jié)段者5例、3～5個心肌節(jié)段者18例、≥6個心肌節(jié)段者11例；根據(jù)LGE透壁情況將有LGE患者分為透壁者13例和肌壁間者21例。所有患者進行門診或電話隨訪，隨訪截至2015年10月，平均隨訪2.6年。記錄所有患者隨訪期間心臟不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率及使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、胺碘酮、利尿劑者所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級劣于對照組，左心室射血分數(shù)(LVEF)低于對照組，使用地高辛者所占比例高于對照組(P<0.05)。觀察組患者心力衰竭再住院率、室性心動過速(VT)/心室顫動(VF)發(fā)生率、心血管死亡率及心臟不良事件發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)。與無LGE者相比，有LGE者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高9.96倍〔95%CI(7.17，13.87)〕。LGE累及3～5個心肌節(jié)段和≥6個心肌節(jié)段者心力衰竭再住院率、VT/VF發(fā)生率、心血管死亡率及心臟不良事件發(fā)生率均高于0～2個心肌節(jié)段者，累及≥6個心肌節(jié)段者心力衰竭再住院率、VT/VF發(fā)生率、心血管死亡率及心臟不良事件發(fā)生率均高于3～5個心肌節(jié)段者(P<0.05)。與LGE累及0～2個心肌節(jié)段者相比，累及3～5個心肌節(jié)段者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高4.45倍〔95%CI(2.36，8.33)〕；與LGE累及3～5個心肌節(jié)段者相比，累及≥6個心肌節(jié)段者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高5.24倍〔95%CI(1.43，19.30)〕。有無LGE透壁患者心力衰竭再住院率、VT/VF發(fā)生率及心血管死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；透壁者心臟不良事件發(fā)生率高于肌壁間者(P<0.05)。與肌壁間者相比，透壁者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高6.05倍〔95%CI(1.31，27.94)〕。結(jié)論 心臟磁共振LGE及其范圍和程度可在一定程度上預(yù)測DCM患者心臟不良事件的發(fā)生。

心肌病，擴張型；心臟；磁共振成像；延遲強化；心臟不良事件

謝亞闖，諶小麗，董新博.心臟磁共振釓對比劑延遲強化對擴張型心肌病患者心臟不良事件的預(yù)測價值研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：9-13.[www.syxnf.net]

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擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種臨床常見的混合性心肌病。心臟磁共振對DCM的診斷、鑒別診斷具有重要的參考價值[1]。目前，心臟磁共振增強掃描中釓對比劑延遲強化(LGE)被認為是心肌纖維化的重要標志，且有研究表明肌壁間LGE對全因死亡等心臟不良事件具有一定預(yù)測價值[2-3]，但有關(guān)LGE及其范圍和程度對心臟不良事件預(yù)測價值的研究報道較少。本研究旨在探討心臟磁共振LGE及其范圍和程度對DCM患者心臟不良事件的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2011年3月—2014年1月在北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院就診的初診DCM患者77例，根據(jù)心臟磁共振LGE情況分為無LGE者43例(對照組)和有LGE者34例(觀察組)；根據(jù)LGE累及心肌節(jié)段數(shù)(參照美國心臟協(xié)會左室壁17心肌分段標準)將有LGE患者分為0～2個心肌節(jié)段者5例、3～5個心肌節(jié)段者18例、≥6個心肌節(jié)段者11例；根據(jù)LGE透壁情況將有LGE患者分為透壁者13例和肌壁間者21例。

1.2 診斷與排除標準 DCM診斷標準[4]：左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)>5.0 cm(女性)或>5.5 cm(男性)，左心室射血分數(shù)(LVEF)<45%和/或左心室短軸縮短率(LVFS)<25%，并排除其他導(dǎo)致心肌損傷的疾病，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜疾病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病、肺源性心臟病及神經(jīng)-肌肉疾病等。排除標準：(1)影像學(xué)檢查示冠狀動脈狹窄(狹窄率>50%)者；(2)有高血壓心臟病病史者；(3)合并嚴重慢性肺部疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；(4)對釓噴酸葡胺過敏者。

1.3 心臟磁共振檢查 所有患者采用西門子1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像儀行心臟磁共振檢查，采用釓噴酸葡胺延遲顯像，即采用心電門控屏氣相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)Turbo FLASH序列，在首過心肌灌注后追加釓噴酸葡胺0.05 mmol/kg，于釓噴酸葡胺注射5 min后開始掃描。

1.4 方法 收集77例DCM患者的臨床資料，包括性別、年齡、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況、LVEF及藥物使用情況；所有患者進行門診或電話隨訪，每3個月復(fù)查1次24 h心電圖，隨訪截至2015年10月，平均隨訪2.6年。記錄所有患者隨訪期間心臟不良事件發(fā)生情況，包括心力衰竭再住院、室性心動過速(VT)/心室顫動(VF)、心血管死亡。心力衰竭再住院是指隨訪期間因心功能不全癥狀惡化而需入院接受治療；心血管死亡是指由心力衰竭導(dǎo)致的死亡、心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)或被終止的SCD，其中SCD是指急性癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的死亡，被終止的SCD是指有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)起搏器(ICD)者由于血流動力學(xué)障礙所致VT或VF經(jīng)ICD電復(fù)律或電除顫而存活者。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率及使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、胺碘酮、利尿劑者所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者NYHA分級劣于對照組，LVEF低于對照組，使用地高辛者所占比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況比較 觀察組患者心力衰竭再住院率、VT/VF發(fā)生率、心血管死亡率及心臟不良事件發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。與無LGE患者相比，LGE患者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高9.96倍〔95%CI(7.17，13.87)〕。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：NYHA=紐約心臟病協(xié)會，LVEF=左心室射血分數(shù)，ACEI/ARB=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑；a為t值，b為u值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值

表2 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

注：VT=室性心動過速，VF=心室顫動

2.3 不同LGE累及心肌節(jié)段數(shù)患者心臟不良事件發(fā)生情況比較 不同LGE累及心肌節(jié)段數(shù)患者心力衰竭再住院率、VT/VF發(fā)生率、心血管死亡率及心臟不良事件發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LGE累及3～5個心肌節(jié)段和≥6個心肌節(jié)段者心力衰竭再住院率、VT/VF發(fā)生率、心血管死亡率及心臟不良事件發(fā)生率均高于0～2個心肌節(jié)段者，累及≥6個心肌節(jié)段者心力衰竭再住院率、VT/VF發(fā)生率、心血管死亡率及心臟不良事件發(fā)生率均高于3～5個心肌節(jié)段者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。與LGE累及0～2個心肌節(jié)段者相比，累及3～5個心肌節(jié)段者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高4.45倍〔95%CI(2.36，8.33)〕；與LGE累及3～5個心肌節(jié)段者相比，累及≥6個心肌節(jié)段者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高5.24倍〔95%CI(1.43，19.30)〕。

表3 不同LGE累及心肌節(jié)段數(shù)患者心臟不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of MACEs in patients with different number of involved myocardial segments

LGE累及心肌節(jié)段數(shù)例數(shù)心力衰竭再住院VT/VF心血管死亡心臟不良事件0～2個 5 1(20 0)001(20 0)3～5個186(33 3)a6(33 3)a4(22 2)a7(38 9)a≥6個1110(76 9)ab9(69 2)ab8(61 5)ab10(76 9)abχ2值11 1611 1410 8213 25P值<0 05<0 05<0 05<0 05

注：與0～2個比較，aP<0.05;與3～5個比較，bP<0.05

2.4 有無LGE透壁患者心臟不良事件發(fā)生情況比較 有無LGE透壁患者心力衰竭再住院率、VT/VF發(fā)生率及心血管死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；透壁者心臟不良事件發(fā)生率高于肌壁間者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。與肌壁間者相比，透壁者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高6.05倍〔95%CI(1.31，27.94)〕。

表4 有無LGE透壁患者心臟不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of incidence of MACEs in patients with permeable wall of LGE or not

LGE透壁情況例數(shù)心力衰竭再住院VT/VF心血管死亡心臟不良事件肌壁間218(38 1)8(38 1)7(33 3)10(47 6)透壁138(61 5)7(53 8)5(38 5)11(84 6)χ2值1 770 810 096 05P值>0 05>0 05>0 05<0 05

3 討論

DCM是一種以左心室或雙心室腔擴張或心室壁變薄、心室功能受損為主要臨床表現(xiàn)的心肌病。超聲心動圖是DCM的常用評估手段，其可快速評價心臟功能及結(jié)構(gòu)，但空間分辨率較低[5]。心臟磁共振可通過多參數(shù)、多平面、多序列成像對心臟解剖結(jié)構(gòu)、運動功能、血流灌注和組織特性進行“一站式”評估，已成為目前診斷心肌病較理想的無創(chuàng)檢查手段。近年來隨著心臟磁共振技術(shù)快速發(fā)展，LGE在DCM診斷過程中得到廣泛應(yīng)用。國外研究結(jié)果顯示，DCM患者中出現(xiàn)LGE者占26%～42%，且以室間隔肌壁間線狀強化為主，也可表現(xiàn)為沿外膜下或中層內(nèi)點片狀或彌漫性強化[6]。本研究結(jié)果顯示，77例DCM患者中有LGE者34例，占44.2%。有研究表明，LGE對DCM患者全因死亡、SCD具有預(yù)測價值，肌壁間纖維化患者全因死亡和SCD風(fēng)險均明顯升高(HR值分別為3.4、5.2)，且即使校正LVEF后上述關(guān)系仍存在[7-8]。本組DCM患者平均隨訪2.6年，結(jié)果顯示，與無LGE患者相比，LGE患者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高4.61倍，提示LGE可在一定程度上預(yù)測DCM患者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險。

此外，本研究結(jié)果還顯示，與LGE累及0～2個心肌節(jié)段者相比，累及3～5個心肌節(jié)段者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高4.45倍；與LGE累及3～5個心肌節(jié)段者相比，累及≥6個心肌節(jié)段者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高5.24倍；與肌壁間者相比，透壁者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高6.05倍；提示LGE范圍和程度可在一定程度上預(yù)測DCM患者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險。DCM的特征性病理改變是大量心肌收縮肌節(jié)減少和廣泛纖維化，多表現(xiàn)為彌漫性心肌細胞萎縮并伴有代償性心肌細胞肥大，而纖維化多分布于細胞間質(zhì)和血管周圍，易導(dǎo)致心肌壁變薄、心室僵硬度增加、心室腔擴大、心室壁應(yīng)力明顯增加，進而導(dǎo)致心功能減退，心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險升高[9-10]。DCM患者心肌細胞數(shù)目減少并被纖維組織代替是導(dǎo)致各種向異性傳導(dǎo)和折返性心律失常的病理學(xué)基礎(chǔ)，也是DCM患者發(fā)生心律失常等心臟不良事件的主要機制之一[11]。

本研究存在的局限如下：LGE是通過局灶性纖維化心肌與正常心肌間的信號強度差來體現(xiàn)的，但彌漫性心肌纖維化患者因缺乏明顯信號強度差而無法識別；另外，LGE對早期心肌纖維化評價效果較差[12]。T1弛豫時間圖是近年來用于檢測心肌彌漫性纖維化的新技術(shù)[13]，對非缺血性心肌病的心肌纖維化具有重要診斷價值[14-15]，可以檢測組織纖維化、水腫、蛋白質(zhì)、脂肪或鐵沉積等，特別適用于LGE無法識別的彌漫性心肌纖維化[16-17]，可以作為LGE的替代或主要補充檢查手段[18]。此外，細胞外間質(zhì)容積分數(shù)校正了各種技術(shù)因素(如場強、對比劑劑量及注射時間)對T1弛豫時間圖的影響，較T1弛豫時間圖更穩(wěn)定，可作為LGE評估心肌纖維化尤其是彌漫性纖維化的重要補充檢查指標[19]。

綜上所述，心臟磁共振LGE及其范圍和程度可在一定程度上預(yù)測DCM患者心臟不良事件的發(fā)生，值得臨床關(guān)注。

作者貢獻：謝亞闖進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；諶小麗、董新博進行試驗實施、評估、資料收集；謝亞闖、諶小麗進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Predictive Value of Late Gadolinium Enhancement of Cardiac Magnetic Resonance Imaging on Major Adverse Cardiac Events in Patients with Dilated Cardiomyopathy

XIEYa-chuang1，CHENXiao-li2，DONGXin-bo1

1.DepartmentofCardiology，LiangxiangHospitalofFangshanDistrict，Beijing，Beijing102401，China2.DepartmentofUltrasonography，theTraditionalChineseMedicineHospitalofQian′an，Qian′an064400，ChinaCorrespondingauthor：DONGXin-bo，E-mail：dxinbo@sohu.com

Objective To analyze the predictive value of late gadolinium enhancement(LGE)of cardiac magnetic resonance imaging(CMRI)on major adverse cardiac events(MACEs)in patients with dilated cardiomyopathy(DCM).Methods From March 2011 to January 2014，a total of 77 first-visit patients with DCM were continuously selected in Liangxiang Hospital of Fangshan District，Beijing，and they were divided into control group(without LGE of CMRI，n=43)and observation group(with LGE of CMRI，n=34)according to the incidence of LGE of CMRI；according to the number of involved myocardial segments，patients of observation group were divided into A1 group(with 1 to 2 myocardial segments involved or without myocardial segments involved，n=5)，A2 group(with 3 to 5 myocardial segments involved，n=18)and A3 group(with equal or over 6 myocardial segments involved，n=11)；according to the incidence of permeable wall，patients of observation group were divided into B1 group(with permeable wall，n=13)and B2 group(without permeable wall，n=21).All of the patients were followed up by outpatient service or telephone till to October 2015，and the incidence of MACEs was recorded.Results No statistically significant differences of gender，age，incidence of complete left bundle branch block，proportion of patients treated with ACEI/ARB，β-acceptor blockers，aldosterone antagonist，amiodarone or diuretic was found between the two groups(P>0.05)；NYHA grading of observation group was statistically significantly worse than that of control group，LVEF of observation group was statistically significantly lower than that of control group，while proportion of patients treated with digoxin of observation group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).Incidence of rehospitalization caused by heart failure，ventricular tachycardia/ventricular fibrillation，death caused by cardiovascular disease and MACEs of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).Compared with control group，risk of MACEs of observation group significantly increased 9.96 times〔95%CI(7.17，13.87)〕.Incidence of rehospitalization caused by heart failure，ventricular tachycardia/ventricular fibrillation，death caused by cardiovascular disease and MACEs of A2 group and A3 group was statistically significantly higher than that of A1 group，respectively，meanwhile incidence of rehospitalization caused by heart failure，ventricular tachycardia/ventricular fibrillation，death caused by cardiovascular disease and MACEs of A3 group was statistically significantly higher than that of A2 group，respectively(P<0.05).Compared with A1 group，risk of MACEs of A2 group significantly increased 4.45 times〔95%CI(2.36，8.33)〕；compared with A2 group，risk of MACEs of A3 group significantly increased 5.24 times〔95%CI(1.43，19.30)〕.No statistically significant differences of incidence of rehospitalization caused by heart failure，ventricular tachycardia/ventricular fibrillation or death caused by cardiovascular disease was found between B1 group and B2 group(P>0.05)，while incidence of MACEs of B1 group was statistically significantly higher than that of B2 group(P<0.05).Compared with B2 group，risk of MACEs of B1 group significantly increased 6.05 times〔95%CI(1.31，27.94)〕.Conclusion LGE of CMRI and its involving range and degree can predict the risk of MACEs to some extent in patients with DCM.

Cardiomyopathy，dilated；Heart；Magnetic resonance imaging；Delayed enhancement；Major adverse cardiac events

董新博，E-mail：dxinbo@sohu.com

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.003

2017-02-12；

2017-05-16)

1.102401北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院心內(nèi)科

2.064400河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院超聲科