連續(xù)性血液透析濾過對多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者肺功能的影響

王 鋒，劉 杰，黃仲俊

·適宜技能·

連續(xù)性血液透析濾過對多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者肺功能的影響

王 鋒，劉 杰，黃仲俊

目的 探討連續(xù)性血液透析濾過對多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者肺功能的影響。方法 選取2016年2—12月丹江口市第一醫(yī)院收治的多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者48例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組24例。對照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予連續(xù)性血液透析濾過治療。比較兩組患者治療前及治療后12 h、24 h、48 h、72 h炎性遞質(zhì)、氧合功能指標(biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)及肺毛細(xì)血管通透性指標(biāo)；兩組患者均隨訪1個月，記錄隨訪期間死亡情況。結(jié)果 時間與方法在血清白介素6(IL-6)、白介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平上存在交互作用(P<0.05)；時間和方法在血清IL-6、IL-10、TNF-α水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后24 h、48 h、72 h觀察組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平低于對照組(P<0.05)。時間和方法在肺泡-動脈血氧分壓差(PA-aDO2)、氧合指數(shù)上存在交互作用(P<0.05)；時間和方法在PA-aDO2、氧合指數(shù)上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后12 h、24 h、48 h、72 h觀察組患者PA-aDO2低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組(P<0.05)。時間和方法在氣道峰壓(PIP)、肺動脈順應(yīng)性(Cdyn)上存在交互作用(P<0.05)；時間和方法在PIP、Cdyn上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后24 h、48 h、72 h觀察組患者PIP低于對照組，Cdyn高于對照組(P<0.05)。時間和方法在氣道阻力(Raw)上無交互作用(P>0.05)；時間和方法在Raw上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)。時間和方法在血管外肺水(EVLW)和肺血管通透性指數(shù)(PVPI)上存在交互作用(P<0.05)；時間和方法在EVLW和PVPI上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后12 h、24 h、48 h、72 h觀察組患者EVLW少于對照組，PVPI低于對照組(P<0.05)。觀察組患者隨訪期間病死率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 連續(xù)性血液透析濾過可有效減輕多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者炎性反應(yīng)，改善患者氧合功能、呼吸力學(xué)指標(biāo)及肺毛細(xì)血管通透性，具有一定的肺功能保護(hù)作用。

多處創(chuàng)傷；膿毒癥；連續(xù)性血液透析濾過；肺功能

王鋒，劉杰，黃仲俊.連續(xù)性血液透析濾過對多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者肺功能的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：96-99.[www.syxnf.net]

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多發(fā)創(chuàng)傷患者術(shù)后常并發(fā)膿毒癥、膿毒癥休克及多器官功能障礙綜合征等。膿毒癥是一種由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其病理過程十分復(fù)雜。膿毒癥患者常伴有肺功能損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)急性呼吸窘迫綜合征。臨床研究表明，急性呼吸窘迫綜合征患者早期主要病理生理學(xué)表現(xiàn)為肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[1]，其中細(xì)胞因子與炎性遞質(zhì)在急性呼吸窘迫綜合征局部、全身炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[2]。目前，臨床上治療急性呼吸窘迫綜合征的主要措施是機(jī)械通氣，但效果并不十分理想。有研究表明，連續(xù)性血液透析濾過能有效清除機(jī)體炎性反應(yīng)釋放的炎性遞質(zhì)及微生物毒素、減輕炎性反應(yīng)對器官的損傷，對改善器官功能具有重要作用[3]。本研究采用連續(xù)性血液透析濾過治療多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者，旨在探討連續(xù)性血液透析濾過對多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及倫理學(xué)考量 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～65歲；(2)性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因其他疾病無法行連續(xù)性血液透析濾過者；(2)近1年內(nèi)接受過器官移植者；(3)同時參加其他臨床試驗(yàn)者；(4)對血液透析濾過耗材過敏者；(5)拒絕配合本研究者。倫理學(xué)考量：(1)所有患者及其直系親屬簽署書面知情同意書；(2)所有患者相關(guān)診治和監(jiān)護(hù)措施以臨床指南為依據(jù)，對患者的治療和安全有充分保障；(3)對參加本研究的患者信息及診療記錄予以保密，保護(hù)患者隱私權(quán)；(4)試驗(yàn)遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗(yàn)注冊的聲明》(Ottawa Group Statement for Clinical Trial Registration)。

1.2 一般資料 選取2016年2—12月丹江口市第一醫(yī)院收治的多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者48例，均符合2001年《國際膿毒癥定義會議》中的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組24例。對照組中男13例，女11例；平均年齡(52.7±16.5)歲；平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分(24.29±5.52)分。觀察組中男15例，女9例；平均年齡(54.1±15.3)歲；平均APACHEⅡ評分(25.18±4.86)分。兩組患者性別(χ2=0.526)、年齡(t=0.396)及APACHEⅡ評分(t=0.582)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 失聯(lián)原因及其應(yīng)對措施 預(yù)計失聯(lián)原因：(1)中途退出試驗(yàn)；(2)在試驗(yàn)過程中轉(zhuǎn)院治療。應(yīng)對措施：按照1∶1比例補(bǔ)充受試者進(jìn)入試驗(yàn)組。

1.4 治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療，包括原發(fā)病治療、營養(yǎng)支持、抗炎等；觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用連續(xù)性血液透析濾過治療72 h，采用智能化床旁血液凈化機(jī)(瑞士金寶PRISMA-FLEX)和M100濾器(AN69膜，面積1.2 m2)將股靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路，嚴(yán)格按照統(tǒng)一配方配制透析液及置換液，并根據(jù)患者病情及時調(diào)整血糖和電解質(zhì)，治療期間每8～12 h更換1套濾器管路，透析液及置換液流速均為4 000 ml/h，血流速度150～180 ml/h。

1.5 觀察指標(biāo) (1)炎性遞質(zhì)：分別于治療前及治療后12 h、24 h、48 h、72 h抽取兩組患者外周靜脈血3 ml，置于含乙二胺四乙酸(EDTA)試管中混勻，采用江蘇賽德力生產(chǎn)的RL055605FD-125離心機(jī)進(jìn)行離心，離心半徑為5 cm，3 000 r/min離心10 min，分離血清，于-80 ℃冰箱中保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清白介素6(IL-6)、白介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平；(2)氧合功能指標(biāo)：分別于治療前及治療后12 h、24 h、48 h、72 h采用上海杰韋弗醫(yī)療器械有限公司提供的M78162動脈血?dú)夥治鰞x檢測兩組患者肺泡-動脈血氧分壓差(PA-aDO2)、動脈血氧分壓(PaO2)及吸入氧濃度(FiO2),并計算氧合指數(shù)，氧合指數(shù)= PaO2/FiO2；(3)呼吸力學(xué)指標(biāo)：分別于治療前及治療后12 h、24 h、48 h、72 h采用Derger呼吸機(jī)檢測兩組患者肺動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)、氣道峰壓(PIP)及氣道阻力(Raw)；(4)肺毛細(xì)血管通透性指標(biāo)：分別于治療前及治療后12 h、24 h、48 h、72 h經(jīng)兩組患者左股動脈置入PiCCO導(dǎo)管(德國Pulsion)，連接監(jiān)護(hù)儀，將中心靜脈導(dǎo)管置于患者右頸內(nèi)靜脈并連接溫度探頭，測定并記錄患者血管外肺水(EVLW)及肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)(PVPI)。(5)死亡情況：兩組患者均隨訪1個月，記錄患者死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 炎性遞質(zhì) 時間與方法在血清IL-6、IL-10、TNF-α水平上存在交互作用(P<0.05)；時間和方法在血清IL-6、IL-10、TNF-α水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后24 h、48 h、72 h觀察組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

Table 1 Comparison of serum inflammatory mediators levels between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)IL?6治療前治療后12h治療后24h治療后48h治療后72h對照組24103 8±4 8101 8±4 7101 2±4 1100 3±5 298 3±4 1觀察組24103 2±4 5102 4±4 996 0±5 5a87 4±3 3a65 0±3 4aF值F時間=8 256，F(xiàn)組間=9 336，F(xiàn)交互=10 785P值P時間<0 05，P組間<0 05，P交互<0 05組別IL?10治療前治療后12h治療后24h治療后48h治療后72h對照組104 1±3 6103 1±3 9100 6±7 894 7±7 790 1±5 3觀察組105 5±4 6103 5±4 889 0±4 1a59 3±3 5a40 1±3 4aF值F時間=7 585，F(xiàn)組間=10 263，F(xiàn)交互=15 202P值P時間<0 05，P組間<0 05，P交互<0 05組別TNF?α治療前治療后12h治療后24h治療后48h治療后72h對照組507 0±4 6500 2±4 7483 4±27 9483 6±27 8398 1±18 9觀察組491 1±29 4422 1±31 4398 5±18 7a268 0±12 5a141 1±36 8aF值F時間=8 256，F(xiàn)組間=11 125，F(xiàn)交互=13 269P值P時間<0 05，P組間<0 05，P交互<0 05

注：IL-6=白介素6，IL-10=白介素10，TNF-α=腫瘤壞死因子α；與對照組比較，aP<0.05

2.2 氧合功能指標(biāo) 時間和方法在PA-aDO2、氧合指數(shù)上存在交互作用(P<0.05)；時間和方法在PA-aDO2、氧合指數(shù)上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后12 h、24 h、48 h、72 h觀察組患者PA-aDO2低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 呼吸力學(xué)指標(biāo) 時間和方法在PIP、Cdyn上存在交互作用(P<0.05)；時間和方法在PIP、Cdyn上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后24 h、48 h、72 h觀察組患者PIP低于對照組，Cdyn高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。時間和方法在Raw上無交互作用(P>0.05)；時間和方法在Raw上主效應(yīng)不顯著(P>0.05，見表3)。

Table 2 Comparison of index of oxygenation function between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)PA?aDO2治療前治療后12h治療后24h治療后48h治療后72h對照組24323 6±47 7312 3±52 8284 0±42 6259 3±33 8237 4±25 6觀察組24317 1±43 6285 2±45 8a253 3±41 2a231 1±32 0a205 5±29 5aF值F時間=10 566，F(xiàn)組間=14 585，F(xiàn)交互=13 452P值P時間<0 05，P組間<0 05，P交互<0 05組別氧合指數(shù)治療前治療后12h治療后24h治療后48h治療后72h對照組139 6±29 3145 2±27 4173 7±31 2173 3±35 3195 2±31 6觀察組133 1±24 8176 8±31 6a208 0±33 3a208 0±33 1a229 3±36 6aF值F時間=11 582，F(xiàn)組間=14 696，F(xiàn)交互=16 252P值P時間<0 05，P組間<0 05，P交互<0 05

注：PA-aDO2=肺泡-動脈血氧分壓差；與對照組比較，aP<0.05

Table 3 Comparison of respiratory mechanical index between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)PIP(cmH2O)治療前治療后12h治療后24h治療后48h治療后72h對照組2428 3±6 427 0±5 426 2±5 523 0±3 321 6±2 3觀察組2427 8±5 627 2±5 623 2±4 6a20 8±3 8a18 7±2 7aF值F時間=11 563，F(xiàn)組間=18 633，F(xiàn)交互=20 125P值P時間<0 05，P組間<0 05，P交互<0 05組別Cdyn(ml/cmH2O)治療前治療后12h治療后24h治療后48h治療后72h對照組27 5±4 828 0±5 129 3±5 633 4±6 334 8±5 6觀察組28 2±5 529 4±5 734 0±6 4a37 1±6 9a40 3±6 7aF值F時間=10 223，F(xiàn)組間=9 526，F(xiàn)交互=11 447P值P時間<0 05，P組間<0 05，P交互<0 05組別Raw(cmH2O·L-1·s-1)治療前治療后12h治療后24h治療后48h治療后72h對照組15 3±2 815 6±3 114 4±2 713 1±2 813 0±3 0觀察組14 8±2 414 6±3 014 0±2 313 6±2 413 0±2 4F值F時間=1 569，F(xiàn)組間=1 885，F(xiàn)交互=1 230P值P時間>0 05，P組間>0 05，P交互>0 05

注：PIP=氣道峰壓，Cdyn=肺動脈順應(yīng)性，Raw=氣道阻力；與對照組比較，aP<0.05

2.4 肺毛細(xì)血管通透性指標(biāo) 時間和方法在EVLW和PVPI上存在交互作用(P<0.05)；時間和方法在EVLW和PVPI上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；治療后12 h、24 h、48 h、72 h觀察組患者EVLW少于對照組，PVPI低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.5 死亡情況 隨訪期間，對照組患者死亡7例，病死率為29.2%；觀察組患者死亡3例，病死率為12.5%。觀察組患者隨訪期間病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.963，P<0.05)。

Table 4 Comparison of index of pulmonary capillary permeability between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)EVLW(ml/kg)治療前治療后12h治療后24h治療后48h治療后72h對照組2416 0±3 715 5±3 813 0±3 111 1±2 510 5±2 7觀察組2416 8±4 012 3±2 5a9 3±2 5a8 6±2 2a8 2±2 2aF值F時間=18 525，F(xiàn)組間=21 563，F(xiàn)交互=20 441P值P時間<0 05，P組間<0 05，P交互<0 05組別PVPI治療前治療后12h治療后24h治療后48h治療后72h對照組4 2±0 54 1±0 53 6±0 43 0±0 52 9±0 5觀察組4 1±0 53 2±0 5a2 5±0 4a2 4±0 4a2 3±0 3aF值F時間=10 563，F(xiàn)組間=12 563，F(xiàn)交互=15 203P值P時間<0 05，P組間<0 05，P交互<0 05

注：EVLW=血管外肺水，PVPI=肺血管通透性指數(shù)；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

膿毒癥患者炎性反應(yīng)被激活時可產(chǎn)生并釋放大量炎性遞質(zhì)，炎性遞質(zhì)進(jìn)一步刺激炎性細(xì)胞釋放大量炎性因子，如IL-6、白介素8(IL-8)等，炎性遞質(zhì)與炎性因子共同作用可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，且血液流經(jīng)肺臟時由于吞噬細(xì)胞的吞噬作用而使大量炎性因子滯留于肺臟，進(jìn)而增加肺毛細(xì)血管通透性[4-5]。臨床研究表明，連續(xù)性血液凈化可通過清除部分炎性遞質(zhì)而緩解全身炎癥反應(yīng)[6]；急性呼吸窘迫綜合征患兒血清TNF-α、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)及IL-6水平升高，且其升高程度與患兒病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療后24 h、48 h、72 h觀察組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平低于對照組，提示連續(xù)性血液透析濾過可減輕多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者炎性反應(yīng)。

多發(fā)創(chuàng)傷患者炎癥所致血管通透性增加可導(dǎo)致體液外滲、液體超載及低蛋白血癥，而液體超載會進(jìn)一步增加肺血管通透性，導(dǎo)致肺功能下降，從而影響患者氧合功能[9]，故嚴(yán)格管理液體出入量對改善患者肺功能具有重要的臨床意義[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后12 h、24 h、48 h、72 h觀察組患者PA-aDO2低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組；治療后24 h、48 h、72 h觀察組患者PIP低于對照組，Cdyn高于對照組；提示連續(xù)性血液濾過透析能有效改善多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒患者氧合功能和呼吸功能。血管外肺水指數(shù)(EVLWI)可評估患者早期肺水腫嚴(yán)重程度，PVPI可評估患者肺毛細(xì)血管通透性[11-12]。孫麗曉等[13]研究表明，連續(xù)性血液凈化可有效降低急性呼吸窘迫綜合征患者EVLWI、PVPI并改善患者氧合功能。本研究結(jié)果顯示，治療后12 h、24 h、48 h、72 h觀察組患者EVLW和PVPI低于對照組，提示連續(xù)性血液透析濾過能有效改善患者肺毛細(xì)血管通透性。連續(xù)性血液透析濾過改善肺功能的作用機(jī)制可能如下：通過濾器的吸附與對流作用可有效清除機(jī)體炎性遞質(zhì)及內(nèi)毒素，進(jìn)而緩解全身炎癥反應(yīng)；通過預(yù)防肺水腫及降低肺毛細(xì)血管通透性而有效改善氧合功能及肺順應(yīng)性；連續(xù)性血液透析濾過的緩慢超濾功能可通過穩(wěn)定血流動力學(xué)而達(dá)到改善組織氧供及肺氧合功能等目的。

綜上所述，連續(xù)性血液透析濾過可有效減輕多發(fā)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者炎性反應(yīng)，改善患者氧合功能、呼吸力學(xué)指標(biāo)及肺毛細(xì)血管通透性，具有一定的肺功能保護(hù)作用。

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(本文編輯：謝武英)

Impact of Continuous Venovenous Hemodiafiltration on Pulmonary Function of Multiple Trauma Patients Complicated with Postoperative Sepsis

WANGFeng，LIUJie，HUANGZhong-jun

DepartmentofEmergencyandSevereDisease，theFirstHospitalofDanjiangkou，Danjiangkou442700，ChinaCorrespondingauthor：LIUJie，E-mail：afag345@163.com

Objective To investigate impact of continuous venovenous hemodiafiltration on pulmonary function of multiple trauma patients complicated with postoperative sepsis.Methods A total of 48 multiple trauma patients complicated with postoperative sepsis were selected in the First Hospital of Danjiangkou from February to December in 2016，and they were randomly divided into control group and observation group，each of 24 cases.Patients of control group

conventional treatment，while patients of observation group received continuous venovenous hemodiafiltration based on conventional treatment.Inflammatory mediators，index of oxygenation function，respiratory mechanical index and index of pulmonary capillary permeability before treatment，after 12 hours，24 hours，48 hours and 72 hours of treatment were compared between the two groups；patients of the two groups were followed up for 1 month，and incidence of death was recorded during the follow-up.Results There was interaction between time and method in serum levels of IL-6，IL-10 and TNF-α(P<0.05)；main effects of time and method were significant in serum levels of IL-6，IL-10 and TNF-α(P<0.05)；after 24 hours，48 hours and 72 hours of treatment，serum levels of IL-6，IL-10 and TNF-α of observation group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).There was interaction between time and method in PA-aDO2and oxygenation index(P<0.05)；main effects of time and method were significant in PA-aDO2and oxygenation index(P<0.05)；after 12 hours，24 hours，48 hours and 72 hours of treatment，PA-aDO2of observation group was statistically significantly lower than that of control group，respectively，while oxygenation index of observation group was statistically significantly higher than that of control group，respectively(P<0.05).There was interaction between time and method in PIP and Cdyn(P<0.05)；main effects of time and method were significant in PIP and Cdyn(P<0.05)；after 24 hours，48 hours and 72 hours of treatment，PIP of observation group was statistically significantly lower than that of control group，respectively，while Cdyn of observation group was statistically significantly higher than that of control group，respectively(P<0.05).There was no interaction between time and method in Raw(P>0.05)；main effect of time or method was not statistically significant in Raw(P>0.05).There was interaction between time and method in EVLW and PVPI(P<0.05)；main effects of time and method were significant in EVLW and PVPI(P<0.05)；after 12 hours，24 hours，48 hours and 72 hours of treatment，EVLW of observation group was statistically significantly less than that of control group，respectively，meanwhile PVPI of observation group was statistically significantly lower than that of control group，respectively(P<0.05).Fatality rate of observation group was statistically significantly lower than that of control group during the follow-up(P<0.05).Conclusion Continuous venovenous hemodiafiltration has certain pulmonary function protective effect in multiple trauma patients complicated with postoperative sepsis，can effectively relive the inflammatory reaction，improve the oxygenation function，respiratory mechanical index and pulmonary capillary permeability.

Multiple trauma；Sepsis；Continuous hemodiafiltration；Pulmonary function

劉杰，E-mail：afag345@163.com

R 459.5

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.025

2017-03-12；

2017-06-18)

442700湖北省丹江口市第一醫(yī)院急危重癥科