雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰竭并低氧血癥的臨床效果

謝 勝，王國標(biāo)

·適宜技能·

雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰竭并低氧血癥的臨床效果

謝 勝，王國標(biāo)

目的 觀察雙水平氣道正壓(BiPAP)無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰竭(ALHF)并低氧血癥的臨床效果。方法 選取2013年6月—2015年12月惠州市中心人民醫(yī)院收治的ALHF并低氧血癥患者178例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組89例。兩組患者入院后均予以常規(guī)治療，A組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療，B組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以鼻導(dǎo)管高流量吸氧治療。比較兩組患者臨床效果、治療前和治療后1 h、6 h動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)、心率、呼吸頻率，并觀察兩組患者治療期間氣管插管情況。結(jié)果 A組患者臨床效果優(yōu)于B組(P<0.05)。治療前兩組患者PaO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 h、6 h A組患者PaO2、SaO2高于B組(P<0.05)。治療前兩組患者心率、呼吸頻率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 h、6 h A組患者心率、呼吸頻率低于B組(P<0.05)。A組患者治療期間氣管插管率低于B組(P<0.05)。結(jié)論 BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療ALHF并低氧血癥的臨床效果確切，可有效改善患者臨床癥狀，降低氣管插管率。

心力衰竭；心室功能，左；缺氧；雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣；治療結(jié)果

謝勝，王國標(biāo).雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰竭并低氧血癥的臨床效果[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：85-88.[www.syxnf.net]

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急性左心衰竭(ALHF)是由于心臟瓣膜疾病、心肌損傷、心律失常、左心室前后負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌收縮力下降、左心室舒張末期壓力增高、心排血量下降而引發(fā)的以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床綜合征。ALHF是心內(nèi)科常見的急危重癥之一，若治療不及時則易發(fā)展為多臟器功能衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。低氧血癥是ALHF的常見并發(fā)癥，會影響患者心功能，導(dǎo)致患者病情惡化，甚至危及患者生命安全。無創(chuàng)通氣是目前治療ALHF并低氧血癥的有效方法之一，其可快速提高患者動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)，從而改善患者臨床癥狀。雙水平氣道正壓(BiPAP)無創(chuàng)通氣作為一種無創(chuàng)通氣手段，適用于治療呼吸衰竭等疾病，具有較好的臨床效果。目前，臨床采用BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療ALHF尚存在爭議[1]。本研究旨在探討B(tài)iPAP無創(chuàng)通氣輔助治療ALHF并低氧血癥的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2015年12月惠州市中心人民醫(yī)院收治的ALHF并低氧血癥患者178例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]中的ALHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)臨床癥狀、既往史、心電圖檢查及血?dú)夥治鼋Y(jié)果確診為ALHF并低氧血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在多臟器功能衰竭、昏迷及終末期心力衰竭患者；(2)存在心、肝、腎功能不全及嚴(yán)重慢性疾病患者；(3)存在急性心肌梗死伴低血壓患者；(4)臨床資料不完整或不配合治療患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A組與B組，每組89例。A組中男45例，女44例；年齡46～73歲，平均年齡(61.4±4.7)歲；風(fēng)濕性心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病17例，高血壓心臟病26例，冠心病33例。B組中男47例，女42例；年齡48～75歲，平均年齡(60.5±5.8)歲；風(fēng)濕性心臟病14例，擴(kuò)張型心肌病15例，高血壓心臟病23例，冠心病37例。兩組患者性別(χ2=5.743)、年齡(t=10.725)、風(fēng)濕性心臟病發(fā)生率(χ2=7.186)、擴(kuò)張型心肌病發(fā)生率(χ2=4.931)、高血壓心臟病發(fā)生率(χ2=6.895)、冠心病發(fā)生率(χ2=5.710)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 ALHF診斷依據(jù) (1)胸部X線檢查示肺間質(zhì)水腫、肺淤血和心影擴(kuò)大，肺野呈云霧狀陰影，雙下肺紋理明顯增粗、增多，肺中野及肺門附近較密，呈蝶翼狀或扇形，雙側(cè)肋膈角外緣可見Kerley B線，陰影面積<1/2肺野。(2)心電圖檢查示心率114～210次/min，有V1導(dǎo)聯(lián)左心房終末電勢(Ptf-V1)負(fù)值增大和ST-T改變。(3)臨床表現(xiàn)：①嚴(yán)重呼吸困難或陣發(fā)性夜間呼吸困難，并伴有窒息感；②支氣管黏膜和肺泡淤血導(dǎo)致咳嗽，痰液呈白色漿液性泡沫狀，有肺部濕啰音，支氣管黏膜下擴(kuò)張促使血管破裂而造成咯血；③心功能下降引起休克，多伴有肺動脈楔壓升高、頸靜脈怒張和心功能不全；④心排血量減少引起發(fā)紺、呼吸暫停、腦部缺血、四肢抽搐及短暫的意識喪失，常伴有肺動脈區(qū)第二心音亢進(jìn)、心間區(qū)奔馬律和心率加快，且發(fā)作時間較短，發(fā)作后可恢復(fù)正常；⑤部分患者伴有失眠、心悸、疲乏無力、心臟擴(kuò)大及腎功能損傷等[3]。

1.3 方法 兩組患者均予以常規(guī)治療，包括使用血管擴(kuò)張劑、嗎啡、氨茶堿、利尿劑及洋地黃等，同時行動脈血?dú)夥治龊托碾姳O(jiān)測。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，B組患者予以鼻導(dǎo)管高流量吸氧(6 L/min)[4]；A組患者予以BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療，具體步驟如下：(1)將氧氣管道與面罩側(cè)孔相連后連接美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP HarmanyⅡ無創(chuàng)呼吸機(jī)；(2)設(shè)置通氣模式為S/T(呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)定值時通氣模式為S；呼吸頻率低于呼吸機(jī)設(shè)定值時通氣模式為T)，初始呼氣壓力(EPAP)為2 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氣壓力(IPAP)為6 cm H2O，之后逐漸升高至合適水平(EPAP 6 cm H2O，IPAP 20 cm H2O)，后備呼吸頻率≤25次/min，氧流量為7～10 ml/kg(根據(jù)SpO2調(diào)節(jié)，使SpO2≥90%)；(3)觀察患者治療期間生命體征、呼吸頻率、心率、血壓、呼吸、兩肺濕啰音和哮鳴音等，患者自主呼吸達(dá)15～20次/min，呼吸機(jī)壓力支持≤10 cm H2O，吸入氧濃度≤35%時可脫機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者臨床效果：顯效：治療后6 h患者生命體征恢復(fù)正常，臨床癥狀緩解，肺部啰音完全消失或明顯減弱，PaO2≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；有效：治療后6 h患者生命體征改善，臨床癥狀有所減輕，PaO2或SaO2明顯改善；無效：治療后6 h患者生命體征和臨床癥狀無變化或出現(xiàn)加重[5]。(2)分別采集兩組患者治療前和治療后1 h、6 h動脈血1 ml，3 000 r/min離心3 min，采用雷度公司生產(chǎn)的ABL-77血?dú)夥治鰞x檢測PaO2、SaO2(于30 min內(nèi)完成檢測)，并嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作；兩組患者分別于治療前和治療后1 h、6 h采用武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的邁瑞iMEC6心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率；兩組患者分別于治療前和治療后1 h、6 h采用四川思科達(dá)科技有限公司生產(chǎn)的S-980A(Ⅲ)肺功能測試儀檢測呼吸頻率。(3)觀察兩組患者治療期間氣管插管情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 A組患者臨床效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.140，P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床效果比較〔n(%)〕

2.2 PaO2、SaO2治療前兩組患者PaO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 h、6 h A組患者PaO2、SaO2高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 心率、呼吸頻率 治療前兩組患者心率、呼吸頻率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 h、6 h A組患者心率、呼吸頻率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table 2 Comparison of PaO2and SaO2between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)PaO2(mmHg)SaO2(%)治療前治療后1h治療后6h治療前治療后1h治療后6hA組8950 9±2 582 6±3 192 9±3 582 8±2 791 5±1 096 1±3 9B組8951 1±1 867 4±3 676 2±5 682 4±1 986 7±1 887 8±3 6t值0 61230 18423 8571 14321 99114 752P值>0 05<0 01<0 01>0 05<0 01<0 01

注：PaO2=動脈血氧分壓，SaO2=動脈血氧飽和度

Table 3 Comparison of heart rate and respiratory rate between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)心率呼吸頻率治療前治療后1h治療后6h治療前治療后1h治療后6hA組89123 6±10 4108 7±4 6 94 3±9 2 37 7±2 523 4±2 819 6±2 0B組89124 7±9 8116 2±3 2108 5±10 137 2±3 130 3±2 125 4±1 8t值0 72612 62822 121 18418 59820 335P值>0 05<0 01<0 01>0 05<0 01<0 01

2.4 氣管插管 治療期間A組患者行氣管插管10例(11.2%)，B組患者行氣管插管32例(36.0%)。A組患者治療期間氣管插管率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.274，P<0.05)。

3 討論

ALHF是臨床常見的心血管疾病之一，主要由于突發(fā)心臟功能和結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致短期內(nèi)心排血量急劇下降，組織器官灌注不足及靜脈壓升高而引發(fā)肺淤血所致，嚴(yán)重時可引發(fā)心源性休克、心源性肺水腫等，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰等[6]。ALHF患者由于肺順應(yīng)性下降且伴有氣道阻力而導(dǎo)致通氣功能障礙，造成通氣/血流比例失衡，引發(fā)低氧血癥。ALHF并低氧血癥患者由于氧分壓急劇下降而導(dǎo)致心功能損傷、缺氧性腦病及代謝性酸中毒等，進(jìn)而加重患者病情[7-9]。因此，采取及時、有效的措施治療ALHF并低氧血癥具有重要的臨床意義，但常規(guī)藥物治療的臨床效果不理想，應(yīng)予以機(jī)械通氣等輔助治療[8]。

近年來，隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)發(fā)展，無創(chuàng)通氣治療已廣泛用于治療心血管疾病，并取得了較好的臨床效果[10-12]。BiPAP呼吸機(jī)是一種無創(chuàng)性壓力支持呼吸設(shè)備，屬于持續(xù)氣道正壓通氣方式，可用于各種呼吸系統(tǒng)疾病患者的呼吸支持[10]。研究表明，ALHF患者呼氣時予以正壓可最大限度地避免小氣道及肺泡萎陷，增大肺部氣體交換面積，進(jìn)而預(yù)防低氧血癥；吸氣時予以高壓力通氣可增加肺泡內(nèi)壓，促使支氣管擴(kuò)張，減少氣道阻力，有助于萎陷肺泡復(fù)張，并通過改善氣體交換而增加全身供氧，減少毛細(xì)血管滲漏，抑制組織液滲漏至肺泡內(nèi)，有效減輕肺水腫[13-15]。BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療可迅速增加ALHF并低氧血癥患者胸膜腔內(nèi)壓，降低收縮期左心室跨壁壓和左心負(fù)荷，并通過減少回心血量而降低心臟前負(fù)荷，減少呼吸肌耗氧量，改善心功能，緩解低氧血癥[12，16]。BiPAP無創(chuàng)通氣優(yōu)點(diǎn)如下[17-19]：(1)操作簡便、無創(chuàng)，可延緩病情進(jìn)展，減少氣管切開和氣管插管的發(fā)生，減輕患者痛苦；(2)氣道壓力穩(wěn)定，可實(shí)現(xiàn)人與機(jī)器的良好配合，也可間歇使用；(3)減少呼吸肌相關(guān)性肺炎的發(fā)生；(4)保留有效咳嗽，患者能正常說話、吞咽，能正常進(jìn)行口腔護(hù)理；(5)避免患者因插管而導(dǎo)致不適、心臟驟停或因注射嗎啡而引發(fā)呼吸抑制；(6)避免患者因產(chǎn)生大量分泌物而中斷治療。

本研究結(jié)果顯示，A組患者臨床效果優(yōu)于B組，治療期間氣管插管率低于B組，治療后1 h、6 h PaO2、SaO2高于B組，心率、呼吸頻率低于B組，與黃新穎[20]研究結(jié)果一致；提示BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療ALHF并低氧血癥患者的臨床效果確切，可有效改善患者臨床癥狀，降低氣管插管率。

綜上所述，BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療ALHF并低氧血癥的臨床效果確切，可有效改善患者臨床癥狀，降低氣管插管率，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小、觀察時間較短，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(本文編輯：李潔晨)

Clinical Effect of Bi-level Positive Airway Pressure Non-invasive Ventilation in the Adjuvant Therapy of Acute Left Heart Failure Complicated with Hyoxemia

XIESheng，WANGGuo-biao

DepartmentofEmergencyMedicine，theCentralPeople′sHospitalofHuizhou，Huizhou516000，China

Objective To observe the clinical effect of bi-level positive airway pressure(BiPAP)non-invasive ventilation in the adjuvant therapy of acute left heart failure(ALHF)complicated with hyoxemia.Methods A total of 178 ALHF patients complicated with hyoxemia were selected in the Central People′s Hospital of Huizhou from June 2013 to December 2015，and they were divided into A group and B group according to random number table，each of 89 cases.Based on conventional treatment，patients of A group

BiPAP non-invasive ventilation for adjuvant therapy，while patients of B group received nasal catheter high-flow oxygen inhalation.Clinical effect，PaO2，SpO2，heart rate and respiratory rate before treatment，after 1 hour and 6 hours of treatment were compared between the two groups，and incidence of endotracheal intubation was observed during the treatment.Results Clinical effect of A group was statistically significantly better than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of PaO2or SaO2was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while PaO2and SaO2of A group were statistically significantly higher than those of B group after 1 hour and 6 hours of treatment(P<0.05).No statistically significant differences of heart rate or respiratory rate was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while heart rate and respiratory rate of A group were statistically significantly lower than those of B group after 1 hour and 6 hours of treatment(P<0.05).Incidence of endotracheal intubation of A group was statistically significantly lower than that of B group during the treatment(P<0.05).Conclusion BiPAP non-invasive ventilation has certain clinical effect in the adjuvant therapy of ALHF complicated with hyoxemia，can effectively relieve the clinical symptoms and reduce the possibility of endotracheal intubation.

Heart failure；Ventricular function，left；Anoxia；Bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation；Treatment outcome

R 541.6

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.022

2017-02-25；

2017-05-17)

516000廣東省惠州市中心人民醫(yī)院急診內(nèi)科