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    子宮肌壁間妊娠診治分析

    2021-09-29 02:47:36熊秀梅劉曉青王曉艷黃凌娜陳秀娟
    中國婦幼健康研究 2021年9期
    關(guān)鍵詞:肌壁肌層包塊

    熊秀梅,劉曉青,徐 穎,王曉艷,黃凌娜,林 元,陳秀娟

    (福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,福建 福州 350001)

    肌壁間妊娠是指妊娠囊種植在肌壁間,是一種罕見的異位妊娠,其發(fā)生率不足異位妊娠總數(shù)的1%[1]。肌壁間妊娠在1913年由Doderlein首次報道,由于發(fā)病率低,且缺乏特異性臨床表現(xiàn),常被誤診或漏診。子宮破裂是肌壁間妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥,會導(dǎo)致患者失血性休克危及生命而需要緊急手術(shù),甚至導(dǎo)致切除子宮而喪失生育能力。因此早期診斷并選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨笇τ诒U吓陨辰】涤葹橹匾?/p>

    1 病例來源

    通過查閱病歷的和電話隨訪的方法,收集2002年1月至2020年1月福建省婦幼保健院收治的11例肌壁間妊娠患者的臨床資料,分析患者的臨床表現(xiàn)、診斷及治療情況。

    2 結(jié)果

    11例患者年齡24~48歲,平均(34.2±7.2)歲,81.8%的患者有手術(shù)史,其中72.7%(8/11)有人工流產(chǎn)史,54.5%(6/11)有剖宮產(chǎn)史,9.1%(1/11)有宮腔鏡手術(shù)史。5例患者病灶位于宮角部,2例位于子宮后壁。11例患者均為自然妊娠,術(shù)前9例患者誤診為宮內(nèi)妊娠、宮角妊娠或輸卵管妊娠,后經(jīng)術(shù)中探查及術(shù)后病理確診,僅2例術(shù)前超聲提示子宮肌壁間妊娠可能。3例患者采用甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)治療,2例治愈,1例治療過程中β-hCG上升,病灶變大,轉(zhuǎn)手術(shù)治療;其余8例患者直接采用手術(shù)治療,行宮腹腔鏡病灶切除術(shù)。

    表1 子宮肌壁間妊娠患者的一般情況Table 1 Clinical data of patients with intramural uterine pregnancy

    表2 子宮肌壁間妊娠診治情況Table 2 Diagnosis and treatment of intramural uterine pregnancy

    3 討論

    3.1 肌壁間妊娠的病因

    肌壁間妊娠是一種非常罕見的異位妊娠,胚胎著床于子宮肌層內(nèi),四周均被肌層包繞,與宮腔及輸卵管均不相通。該病發(fā)病率極低,目前檢索到的文獻(xiàn)多為個案報道。其可能的發(fā)病原因有以下幾種假說①子宮內(nèi)膜受損[2-4]:各種宮腔操作史如人工流產(chǎn)術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除、黏膜下肌瘤剔除、宮腔粘連分離術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù),剖宮產(chǎn)術(shù)及穿透宮腔的子宮肌壁間肌瘤剜除術(shù)等手術(shù),導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷,或者手術(shù)過程中造成子宮穿孔從而形成假道,孕卵通過受損的子宮內(nèi)膜種植于肌壁間假道內(nèi)。本研究報道的11例患者中,6例有剖宮產(chǎn)史,1例有宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)史,9例有1次或多次人流手術(shù)史,符合該假說。②子宮漿膜層損傷[2]:盆腔感染、子宮手術(shù)或者盆腔粘連分離術(shù)等導(dǎo)致子宮漿膜層損傷,受精卵種植于漿膜層后又向內(nèi)遷移而進(jìn)入肌層內(nèi)。③子宮腺肌癥:孕卵通過異位子宮內(nèi)膜的竇道植入子宮肌層。本研究例4患者無子宮手術(shù)史,術(shù)中卻探查到包塊位于子宮左側(cè)壁突向左闊韌帶,切開包塊見絨毛樣膜樣組織溢出,且該腔隙與宮腔及輸卵管腔不相通,術(shù)后切下的部位肌壁組織提示子宮腺肌病,考慮妊娠后由于雌、孕激素的作用發(fā)生蛻膜樣變性,成為受精卵種植的潛在部位,胚胎通過異位子宮內(nèi)膜竇道進(jìn)入子宮肌層,形成肌壁間妊娠,支持該假說。④輔助生育技術(shù)[5]:胚胎移植過程中將胚胎直接植入子宮肌層,屬于醫(yī)源性因素,采用超聲引導(dǎo)下胚胎移植可減少這種情況發(fā)生。⑤滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)而蛻膜的防御能力減弱。

    3.2 肌壁間妊娠的診斷

    肌壁間妊娠的臨床表現(xiàn)取決于妊娠的部位、肌層受累的程度及診斷時的孕周。癥狀不具有特異性,與其他部位的異位妊娠類似,經(jīng)常表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血或腹痛,β-hCG升高或尿妊娠試驗陽性。有些患者沒有明確的停經(jīng)史,表現(xiàn)為長時間不規(guī)則陰道流血,另外有些患者甚至沒有任何異常表現(xiàn),只是在人工流產(chǎn)后因hCG下降不理想或超聲提示子宮包塊就診。我們的患者中有5例在首次就診時無任何不適,2例停經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血,1例表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛,2例表現(xiàn)為人工流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血,1例為人工流產(chǎn)后hCG上升。因此單純從癥狀無法識別肌壁間妊娠。由于臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)師對該病認(rèn)識不足,2000年之前,大多數(shù)肌壁間妊娠在子宮破裂之后才得以診斷。之后,隨著超聲檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步,尤其是經(jīng)陰道三維超聲的應(yīng)用,能從矢狀切面、冠狀切面等不同角度對子宮進(jìn)行全面掃查,且在妊娠狀態(tài)下,由于子宮內(nèi)膜的蛻膜反應(yīng),使三維超聲檢查中宮腔和肌層的對比更清晰,妊娠囊(或包塊)邊界也更明顯,故經(jīng)陰道三維超聲較常規(guī)超聲檢查能更準(zhǔn)確地判斷胎囊或者包塊與宮腔的關(guān)系,提高術(shù)前診斷率[6]。Liu等[7]總結(jié)肌壁間妊娠的超聲影像特征為:①妊娠囊(或腫塊)完全被子宮肌層包圍;②與子宮內(nèi)膜腔和輸卵管不相通;③有時可以看到胚胎和原始心管搏動。陳美群等[8]總結(jié)肌壁間妊娠的超聲影像學(xué)特點分為3型:孕囊型、包塊型和破裂型,前兩種孕囊或包塊四周都環(huán)繞肌層,破裂型以腹腔積血為主要表現(xiàn),局部病灶常難以顯示。也有學(xué)者認(rèn)為MRI在診斷肌壁間妊娠方面有優(yōu)勢,盡管其價格昂貴,但MRI能夠進(jìn)行多個切面的掃描,可以更清晰地描述病灶與子宮腔的關(guān)系[9],尤其對于破裂型的患者,MRI在T-2加權(quán)像可以看到包塊內(nèi)類似小梁樣不均質(zhì)回聲[1]。盡管如此,臨床中仍然有很多病例被誤診,超聲檢查見胎囊、胎心搏動的患者被誤診為宮內(nèi)早孕而進(jìn)行人工流產(chǎn)終止妊娠。超聲表現(xiàn)為包塊的患者可能誤診為滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病而接受化療[10],鑒別的要點為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,病灶和子宮內(nèi)膜之間的邊界通常不明顯,而子宮肌壁間妊娠則完全清楚地被肌層包圍。本研究患者中有2例人工流產(chǎn)術(shù)后復(fù)查彩超提示肌壁間不均質(zhì)蜂窩狀回聲,高度懷疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,之后病理確診為肌壁間妊娠。有些妊娠囊或包塊因位置靠近宮角,術(shù)前難以與宮角妊娠相鑒別,鑒于兩者均存在子宮破裂、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥可能,但處理方式迥異,因此對于這部分患者,可以進(jìn)行宮腔鏡檢查明確病灶位置。大部分肌壁間妊娠患者在早孕期被診斷[11],少數(shù)肌壁間妊娠持續(xù)至中晚孕期,但大多數(shù)發(fā)生子宮破裂[12],偶見妊娠至中期仍然無癥狀的報道。本研究中術(shù)前僅18.2%(2/11)的患者影像學(xué)診斷為子宮肌壁間妊娠,6例被誤診為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠,1例提示附件區(qū)包塊,誤診為附件區(qū)的異位妊娠,1例誤診為宮角妊娠,1例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠。疑似宮角妊娠的患者經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)正?;蚣”陂g包塊略突向?qū)m腔,但子宮內(nèi)膜完整,因此高度懷疑肌壁間妊娠,立即手術(shù)探查,行病灶切除術(shù),保留了患者的生育能力。

    3.3 治療

    子宮肌壁間妊娠的治療包括手術(shù)治療、藥物治療、子宮動脈栓塞和期待治療,應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀、妊娠部位、病灶大小及有無生育計劃等制定個體化方案。

    Bernstein等[13]報道了1例期待治療成功的患者,該患者僅有輕微的下腹痛和少量陰道出血,沒有子宮破裂的征象,血β-hCG為9.5IU/mL,超聲提示可見孕囊及卵黃囊,周圍被肌層包裹。期待治療8天后,孕囊變形,10天后血β-hCG降至正常范圍,期待治療成功。但是期待治療可能失敗,而繼發(fā)子宮破裂、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。在子宮破裂之前也可以采用藥物保守治療,常用的藥物有MTX、米非司酮和中藥等。藥物治療療程長,并非100.0%成功,如果病灶破裂或持續(xù)存在則需要手術(shù)治療。本研究我院11例患者中有3例采用MTX治療,2例治療成功,1例轉(zhuǎn)手術(shù)治療,治療成功率為66.7%。因此在期待治療和藥物保守治療前應(yīng)與患者充分溝通,治療過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù),動態(tài)監(jiān)測血β-hCG水平及病灶大小,并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

    對于已經(jīng)發(fā)生子宮破裂或者孕囊較大、子宮肌層薄弱破裂風(fēng)險大的肌壁間妊娠患者,應(yīng)及時采取手術(shù)治療。若包塊突向?qū)m腔內(nèi),可行宮腔鏡病灶清除術(shù)[14],包塊突向漿膜面,可采用腹腔鏡手術(shù)或開腹病灶切除術(shù)。曾有報道1例輔助生殖技術(shù)助孕后宮內(nèi)妊娠合并子宮肌壁間妊娠的患者,經(jīng)腹腔鏡清除肌壁間妊娠組織后,宮內(nèi)妊娠至足月剖宮產(chǎn)分娩[15]。由于臨床醫(yī)師對肌壁間妊娠的認(rèn)識不斷提高,大多數(shù)患者在子宮破裂前得以確診,因此可行病灶清除術(shù)以保留生育功能。若患者無生育要求且術(shù)中出血多,滋養(yǎng)細(xì)胞侵入肌壁間范圍大而深的,可行子宮切除術(shù)。本研究中,2例包塊凸向?qū)m腔內(nèi),行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡病灶清除術(shù),7例行腹腔鏡病灶切除術(shù)?;颊呔謴?fù)良好,順利出院。

    若肌壁間妊娠病灶周圍血流信號豐富,肌層薄弱,可能發(fā)生子宮破裂造成大出血、失血性休克,甚至危及生命,術(shù)前可考慮行子宮動脈栓塞術(shù)+MTX治療[16],減少出血并破壞絨毛活性,近年來這一治療方法在特殊部位妊娠如瘢痕處妊娠、宮頸妊娠等治療中應(yīng)用越來越廣泛,但可能導(dǎo)致宮腔粘連、卵巢功能不全等,有生育要求的患者慎用。

    總之,子宮肌壁間妊娠是一種臨床上少見的異位妊娠,其臨床表現(xiàn)無特異性,容易漏診、誤診。對有子宮手術(shù)史如人工流產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)及剖宮產(chǎn)史的患者,若影像學(xué)提示肌壁間包塊或人工流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血、β-hCG下降不理想,應(yīng)考慮肌壁間妊娠的可能,宮腹腔鏡探查可快速診斷及處理。若采取藥物保守治療,應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者生命征、包塊大小及血β-hCG水平,必要時急診手術(shù)。

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