高頻超聲引導(dǎo)定位在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用價(jià)值

趙君智　馮碩　姜建利

[摘要] 目的 探討高頻超聲引導(dǎo)定位在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 依據(jù)麻醉時(shí)定位方式的不同，將2015年10月～2016年10月在西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院接受肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的112例患者分為A、B、C三組。A組46例采用傳統(tǒng)解剖定位；B組30例采用神經(jīng)刺激儀輔助定位；C組36例采用高頻超聲引導(dǎo)定位。比較三組患者麻醉完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用劑量、麻醉效果等指標(biāo)。 結(jié)果 A組麻醉完成時(shí)間顯著短于B、C組（P < 0.05），B、C組兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；C組阻滯起效時(shí)間顯著短于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；C組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。C組利多卡因、羅哌卡因、芬太尼等局麻鎮(zhèn)痛藥物使用劑量顯著少于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；C組麻醉效果評(píng)分顯著高于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效快，麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)，麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用劑量少，麻醉效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 高頻超聲；超聲引導(dǎo)；肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（a）-0069-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of ultrasound-guided interscalene brachial plexus nerve block anesthesia. Methods 112 cases of patients underwent interscalene brachial plexus nerve block anesthesia in Baoji Hospital Affiliated to Xi'an Medical College from October 2015 to October 2016 were selected， and divided into group A， B， C， according to different anesthesia location methods. 46 cases in group A were given traditional anatomical localization； 30 cases in group B were given nerve stimulator assisted localization； 36 cases in group C were given high-frequency ultrasound-guided localization. The indicators of anesthesia completion time， block beginning time， analgesic maintain time， dosages of narcotic analgesic drugs and anesthetic effect of the three groups were compared. Results Anesthesia completion time of group A was significantly shorter than that of group B and group C （P < 0.05）， while there was no significant difference between group B and group C （P > 0.05）. Block beginning time of group C was significantly shorter than that of group A and group B （P < 0.05）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Analgesic maintain time of group C was significantly longer than that of group A and group B （P < 0.05）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Dosages of narcotic analgesic drugs of group C were significantly less than those of group A and group B （P < 0.05）， while there were no significant differences between group A and group B （P > 0.05）. Anesthetic effect score of group C was significantly higher than that of group A and group B （P < 0.05）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Conclusion Ultrasound-guided interscalene brachial plexus nerve block anesthesia has shorter block beginning time， longer analgesic maintain time， less narcotic analgesic drug dosages and better anesthetic effect. It is worthy of clinical application.

[Key words] High-frequency ultrasound； Ultrasonic guid-ance； Interscalene brachial plexus nerve block anesthesia

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床開展上肢手術(shù)最常用的麻醉方式之一，阻滯成功與否的關(guān)鍵在于阻滯位置是否準(zhǔn)確[1]。阻滯定位方法有體表解剖定位法、神經(jīng)刺激儀輔助定位法及近年來開始應(yīng)用的超聲引導(dǎo)定位法等[2]。傳統(tǒng)解剖定位法及神經(jīng)刺激儀輔助定位法均屬于盲穿操作，需要反復(fù)多次穿刺，并發(fā)癥較多。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床越來越多地將其應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲成像可直觀而實(shí)時(shí)地區(qū)分神經(jīng)及周圍其他組織，并可將穿刺針準(zhǔn)確引導(dǎo)至靶神經(jīng)旁，直觀顯示麻醉藥物的擴(kuò)散分布，可以減少穿刺次數(shù)及麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率[3-5]。本研究選擇于西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）因接受擇期上肢手術(shù)而行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的112例患者進(jìn)行分組研究，探討了高頻超聲引導(dǎo)在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2016年10月在我院接受上肢手術(shù)的患者112例作為研究對(duì)象，其中，男63例，女59例，年齡16～89歲，平均（42.5±8.6）歲。按照麻醉時(shí)所采用的不同定位方法，將112例患者分為A、B、C三組。A組46例，行解剖標(biāo)志定位下臂叢神經(jīng)阻滯；B組30例，行神經(jīng)刺激儀定位下臂叢神經(jīng)阻滯；C組36例，行高頻超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯。三組患者均排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無麻醉藥物過敏史，無肝腎功能不全，無頸部感染病灶。按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[6]，對(duì)手術(shù)有良好耐受性。三組患者性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 儀器與藥物

神經(jīng)刺激儀采用德國貝朗公司Stimuplex 2DIG神經(jīng)刺激器和高度絕緣的短斜面Stimuplex刺激針。高頻超聲采用飛利浦ClearVue CV650彩色超聲診斷儀，探頭頻率為4～12 MHz。局麻藥物為0.5%羅哌卡因與1%利多卡因混合液，術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥物均為芬太尼注射液。

1.3 麻醉方法

患者均去枕平臥于手術(shù)床上，上肢置于體側(cè)，頭稍偏向健側(cè)，充分暴露患側(cè)頸部，常規(guī)消毒頭頸部皮膚。A組患者依據(jù)自身體表解剖定位，采用傳統(tǒng)針刺異感定位法行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。B組患者使用神經(jīng)刺激儀輔助定位神經(jīng)阻滯麻醉。取患者頸前斜角肌、中斜角肌之間的肌間溝與環(huán)狀軟骨水平交叉點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，采用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行試探性刺激。初始電流為1 mA，當(dāng)刺激針誘發(fā)出上肢肌肉收縮后，將電流減為0.3～0.5 mA，如仍有肌顫則確認(rèn)定位成功，即可將麻藥注入。若無法成功定位目標(biāo)神經(jīng)則改為同側(cè)第六頸椎橫突處注藥麻醉。C組患者采用高頻超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。將超聲儀探頭置于頸總動(dòng)脈外緣，對(duì)肌間溝（頸前斜角肌、中斜角肌間溝）內(nèi)的臂叢神經(jīng)進(jìn)行探查，尋找目標(biāo)神經(jīng)。定位目標(biāo)神經(jīng)后，將穿刺針置于其周圍并緩緩注入麻藥。邊注藥邊觀察藥物的擴(kuò)散狀況并及時(shí)調(diào)整穿刺針的角度及位置，以使得目標(biāo)神經(jīng)被藥物充分浸潤(rùn)，提高麻醉效果。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用劑量、麻醉效果等指標(biāo)。麻醉效果分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：神經(jīng)阻滯范圍完善，患者無疼痛感，保持安靜，肌肉松弛，一般狀況良好；Ⅱ級(jí)：神經(jīng)阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情，后期加用鎮(zhèn)痛藥物后，麻醉效果較好；Ⅲ級(jí)：阻滯范圍不完善，患者疼痛感較明顯，肌松效果較差，后期加用鎮(zhèn)痛藥物后，麻醉效果仍不十分滿意，患者仍自覺有疼痛感，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：麻醉完全失敗，患者因疼痛感而不能接受手術(shù)，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。麻醉效果的評(píng)分參考文獻(xiàn)[7]的麻醉效果分級(jí)進(jìn)行計(jì)算，其中，Ⅰ級(jí)為4分，Ⅱ級(jí)為3分，Ⅲ級(jí)為2分，Ⅳ級(jí)為1分，Ⅳ級(jí)不評(píng)分，改用其他麻醉方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組神經(jīng)阻滯相關(guān)指標(biāo)比較

三組患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較結(jié)果顯示，A組麻醉完成時(shí)間顯著短于B、C組（P < 0.05），B、C組兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；C組阻滯起效時(shí)間顯著短于A、B組（P < 0.05），A、B兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；C組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于A、B組（P < 0.05），A、B兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 三組藥物使用劑量及麻醉效果比較

三組患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的局麻鎮(zhèn)痛藥物使用劑量、麻醉效果評(píng)分比較結(jié)果顯示，C組利多卡因、羅哌卡因、芬太尼等局麻鎮(zhèn)痛藥物使用劑量顯著少于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；C組麻醉效果評(píng)分顯著高于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

臨床上肢外科手術(shù)麻醉方法常首選臂叢神經(jīng)阻滯，其成功的關(guān)鍵是神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性[8-9]。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方式是依據(jù)患者體表解剖位置，通過針刺刺激臂叢神經(jīng)進(jìn)行定位，其穿刺具有盲目性，往往需要反復(fù)多次進(jìn)行穿刺，故容易引起各種并發(fā)癥[10]。為保證麻醉效果和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，麻醉醫(yī)師必須具有精湛的技術(shù)。如患者存在解剖結(jié)構(gòu)變異，則穿刺難度加大，麻醉效果難以保證[11]。1962年，Greenblatt首次將便攜式神經(jīng)刺激器應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯，提供了一個(gè)比較客觀的神經(jīng)定位指標(biāo)[12]。但此方法仍屬于盲穿操作，仍需反復(fù)多次穿刺，臂叢神經(jīng)及其周血管損傷的發(fā)生率較高，故近年來其臨床應(yīng)用呈逐漸減少趨勢(shì)。

1978年，La Grange等[13]首次報(bào)道了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)定位技術(shù)，開創(chuàng)了超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于臨床的新途徑。在超聲高頻探頭下，臂叢神經(jīng)聲像可以清晰顯示，穿刺針可以被準(zhǔn)確引導(dǎo)并定位至目標(biāo)神經(jīng)，并可實(shí)時(shí)跟蹤針頭的移動(dòng)軌跡，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師依據(jù)其對(duì)神經(jīng)解剖部位的了解，準(zhǔn)確分析神經(jīng)與周圍組織的解剖關(guān)系，沿著神經(jīng)支配區(qū)域進(jìn)行橫向和縱向掃查，可以較易鑒別神經(jīng)聲像。臂叢神經(jīng)聲像圖在超聲檢查中表現(xiàn)為低回聲的橢圓形束（神經(jīng)纖維束），外周包繞著膜狀高回聲（神經(jīng)纖維膜）；神經(jīng)干和遠(yuǎn)端的神經(jīng)一般在超聲上表現(xiàn)為成串的低回聲束，而神經(jīng)根發(fā)出的神經(jīng)一般表現(xiàn)為單個(gè)的低回聲束。與神經(jīng)相比，血管、肌腱和肌肉也表現(xiàn)為低回聲，而脂肪和骨組織表現(xiàn)為高回聲。臨床進(jìn)行臂叢神經(jīng)的超聲檢查時(shí)，需要從4個(gè)不同的部位來鑒別臂叢神經(jīng)：①肌間溝水平：首先顯示斜角肌，依據(jù)此處神經(jīng)聲像圖的特異征象確定臂叢神經(jīng)；②鎖骨上水平：臂叢神經(jīng)位于鎖骨下動(dòng)脈的外上方，與其平行，故此處的關(guān)鍵是探查出鎖骨下動(dòng)脈的橫斷面；③鎖骨下水平：臂叢神經(jīng)在腋動(dòng)脈周分為三支，故此處的關(guān)鍵是探查出腋動(dòng)脈的橫斷面，由于臂叢神經(jīng)在此處位置較深，應(yīng)該將探頭頻率降為10 MHz；④腋下水平：臂叢神經(jīng)在腋動(dòng)脈周邊成為終末支，故此處應(yīng)將探頭置于胸大肌與肱二頭肌交界處，同時(shí)可以對(duì)肌皮神經(jīng)進(jìn)行觀察。

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新的介入超聲技術(shù)[14-16]。臂叢神經(jīng)是上肢最大表淺神經(jīng)叢，高頻超聲探頭能準(zhǔn)確對(duì)肌間溝臂叢神經(jīng)進(jìn)行顯影，故臨床上常用于臂叢神經(jīng)檢查及輔助阻滯定位[17]。在進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，借助高頻超聲引導(dǎo)，可通過電子顯示屏直觀顯示操作部位的神經(jīng)、血管及其他相關(guān)組織，辨析出該部位的空間關(guān)系，避免盲目操作，提高成功率。在超聲直視監(jiān)控下，操作者可以最大程度地移動(dòng)穿刺針，在保證安全性的前提下，尋找到最佳注射點(diǎn)，使麻藥盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)的周圍，改善麻醉效果[18]。而麻藥在神經(jīng)組織的分布和擴(kuò)散情況亦可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，可減少麻醉鎮(zhèn)痛藥藥的使用劑量，從而降低了其所致不良反應(yīng)的發(fā)生率[19]。

本研究中，雖然采用傳統(tǒng)針刺異感定位法行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的A組麻醉完成時(shí)間顯著早于使用神經(jīng)刺激儀輔助定位的B組和采用高頻超聲引導(dǎo)的C組（P < 0.05），說明A組操作比較簡(jiǎn)單易行，但是其余指標(biāo)表明其效果欠佳。C組阻滯起效時(shí)間顯著早于A組和B組（P < 0.05），鎮(zhèn)痛維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于A、B組（P < 0.05），利多卡因、羅哌卡因、芬太尼等局麻鎮(zhèn)痛藥物使用劑量顯著少于A、B組（P < 0.05），且麻醉效果評(píng)分顯著高于A、B組（P < 0.05）。表明C組神經(jīng)阻滯起效快，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量少，麻醉效果評(píng)分高。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[20-22]。

綜上所述，本研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果好、安全性高，更適合于操作時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-09 本文編輯：程 銘）