循證護(hù)理在鼻咽癌放療口腔黏膜炎應(yīng)用探討

陳綺琴?鐘芳?張松?巫菊芳

[摘要] 目的 探討循證護(hù)理在鼻咽癌患者放療后口腔黏膜反應(yīng)的應(yīng)用效果。 方法 運用循證護(hù)理的方法共篩選出8篇文獻(xiàn)并根據(jù)我院實際情況制定護(hù)理方案，將85例患者隨機(jī)分為循證護(hù)理組43例，常規(guī)護(hù)理組42例，分別實施不同的護(hù)理方案并評價其護(hù)理效果。 結(jié)果 治療7周后兩組患者口腔黏膜反應(yīng)程度有統(tǒng)計學(xué)意義，循證護(hù)理組患者放療后口腔黏膜反應(yīng)情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，其持續(xù)時間較短，反應(yīng)較輕，產(chǎn)生副作用更少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法制定的護(hù)理方案能夠有效地減輕鼻咽癌放療患者的口腔黏膜反應(yīng)和痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 鼻咽癌；放療；口腔黏膜炎；循證護(hù)理

[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09-81-03

Application of evidence based nursing in nasopharyngeal carcinoma patients with oral mucositis

CHEN Qiqin1 ZHONG Fang2 ZHANG Song1 WU Jufang1

1.Department of ENT，Guangming New District Peoples Hospital，Shenzhen 5188106，China；2.Department of ENT，Shenzhen Peoples Hospital，Shenzhen 518020，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of evidence based nursing in nasopharyngeal carcinoma patients with oral mucositis. Methods Evidence based nursing was used to screen eight articles and the nursing plan was made according to the actual situation of our hospital.85 patients were randomly divided into evidence bases nursing group with 43 cases and routine nursing group with 42 cases.Different nursing plans were implemented， and their nursing effects were evaluated. Results After 7 weeks of treatment，there was significant difference in the degree of oral mucosa reaction between the two groups.The oral mucosa reaction of the patients in the evidence-based nursing group was better than that of the conventional nursing group，the duration was shorter，the reaction was mild，the side effects were fewer（P<0.05）. Conclusion Evidence based nursing can effectively reduce the oral mucosa reaction and pain，improve the quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma.

[Key words] Nasopharyngeal carcinoma；Radiotherapy；Oral mucositis；Evidence based nursing

作為常見的惡性腫瘤疾病之一，鼻咽癌的發(fā)病率較高。目前針對鼻咽癌的治療方式多以放射治療為主[1]。但是鼻咽癌患者在放療治療后會發(fā)生一些并發(fā)癥，其中口腔黏膜炎癥反應(yīng)就是最常見的副作用之一?？谇火つし磻?yīng)的臨床癥狀是味覺改變、唾液分泌降低以及潰瘍等，容易導(dǎo)致患者發(fā)生進(jìn)食困難和口腔疼痛等情況影響患者的正常生活[2]。循證護(hù)理（evidence based nursing，EBN）是以解決實際臨床護(hù)理問題為出發(fā)點，用系統(tǒng)檢索的方法來尋找現(xiàn)有的臨床試驗證據(jù)，并對其進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價和綜合分析，最后提出解決方案，并進(jìn)行方案實施，最后進(jìn)行再評價的過程[3]。本研究針對鼻咽癌放療后口腔黏膜炎的護(hù)理問題，應(yīng)用循證護(hù)理的實施方法和步驟確定護(hù)理方案，選取85例鼻咽癌患者作為研究對象，對部分患者采取循證護(hù)理，以探

討循證護(hù)理在鼻咽癌患者放療后口腔黏膜反應(yīng)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2015年1月～2016年6月期間，在我院收治的鼻咽癌患者中連續(xù)招募85例放療的鼻咽癌患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）經(jīng)病理證實為鼻咽鱗狀細(xì)胞癌；（2）采用相同的化療方案；（3）治療前無唾液分泌異常及其他口腔黏膜病，牙周狀況良好；（4）ECOG評分≤1。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有放射治療史；（2）合并其他嚴(yán)重疾??；（3）伴有精神疾病患者。將這些患者隨機(jī)分為觀察組43例，對照組42例。經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)及患者知情同意，兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期上無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括遵照醫(yī)囑

對患者使用抗炎消炎藥物，同時囑咐患者用5%的蘇打水漱口。循證護(hù)理組基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，確定本次研究循證主題為制定鼻咽癌放療后口腔黏膜炎有效護(hù)理方案。檢索策略計算機(jī)檢索Cochrane、Medline、PubMed、CNKI、CBM、維普和萬方數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)鼻咽癌放療后口腔黏膜炎護(hù)理的文獻(xiàn)指南。此外，手動搜索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充可能遺漏的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索詞包括“鼻咽癌”“放療”“口腔黏膜炎”等，英文檢索詞包括“nasopharyngeal carcinoma”“radiotherapy”“oral mucositis”。經(jīng)過3個人獨立的證據(jù)質(zhì)量評價，共篩選黃岱斌等的《Orem理論在鼻咽癌放療中的應(yīng)用》[4]、國際口腔腫瘤協(xié)會的《口腔炎的預(yù)防和治療指南》[5]、美國腫瘤綜合組織的《口腔炎腫瘤護(hù)理指南》[6]、歐洲臨床腫瘤協(xié)會的《口腔炎管理指南》[7-8]、Cochrane協(xié)作組[9]的《腫瘤患者的口腔炎治療指南》、李女等[10]的《口含冰塊放療對鼻咽癌放射性口腔黏膜反應(yīng)的防治效果》、劉曉宇等[11]的《視頻引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用研究》共計8篇針對鼻咽癌放療后口腔黏膜炎治療及護(hù)理文獻(xiàn)。經(jīng)過研究組討論學(xué)習(xí)這些文獻(xiàn)，分析鼻咽癌患者放射治療發(fā)生口腔黏膜炎的原因、危險因素等，提出急需解決的健康問題，針對問題，并結(jié)合我院的實際情況制定實施具體護(hù)理措施方案主要如下：（1）藥物干預(yù)：①囑患者從放療開始每天含服思密達(dá)冰塊3次。②囑患者放療前擺好體位時再含服1次，每次將5塊藥冰放入口腔。③要求患者不斷用舌頭攪動直至藥冰融化再徐徐咽下，至放療結(jié)束為止。（2）清潔護(hù)理：①囑患者注意口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成飯后用淡鹽水漱口的習(xí)慣，漱口時采用鼓頰和吸吮交替動作漱口，時間不少于3min。②囑患者晨起及睡前刷牙，牙刷用軟毛牙刷，牙膏采用含氟牙膏，刷牙動作不宜過大，刷牙時間不少于3min。③治療過程中密切關(guān)注患者口腔發(fā)炎感染等情況。（3）飲食護(hù)理：①治療過程中鼓勵患者多喝水，每日飲水量不低于2000mL。②鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高營養(yǎng)、富含維生素的食物。③不宜選擇刺激性食物，宜選擇清淡、易于吞咽、易于消化的食物。④對于張口困難的患者給予流食或半流食。（4）患者教育：①制作患教手冊及視頻，介紹頭頸部腫瘤放療期間的注意事項和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。②應(yīng)用回授法，在現(xiàn)場按照口腔功能鍛煉的步驟逐個進(jìn)行演示，并指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、叩齒、張口運動、彈舌吞咽、鼓膜按摩、頸部旋轉(zhuǎn)等6項運動，并指出口腔功能鍛煉的時間、次數(shù)及口腔鍛煉的持續(xù)時間。③最后，讓患者進(jìn)行自我演示直到掌握。（5）Orem理論：①使用自我護(hù)理能力測定量表評估患者的自我護(hù)理能力水平。②根據(jù)自我護(hù)理能力評分采取相應(yīng)的護(hù)理系統(tǒng)。③每天按時與患者交談，及時了解患者的需求，告知患者家屬要時刻給予陪伴和照顧，加強(qiáng)社會支持，做好心理疏導(dǎo)，消除患者緊張焦慮的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 評價指標(biāo)

記錄患者放療后口腔黏膜反應(yīng)的持續(xù)時間，單位為天。以美國腫瘤放射協(xié)會（RTOG）黏膜急性放射損傷分級做為標(biāo)準(zhǔn)[12]，對口腔黏膜反應(yīng)的嚴(yán)重程度進(jìn)行評級，0級：無異常；Ⅰ級：患者口腔充血或者輕度疼痛，但無須使用鎮(zhèn)痛劑；Ⅱ級：患者口腔發(fā)生片狀黏膜發(fā)炎，或有炎癥性分泌物出現(xiàn)，表現(xiàn)為中度疼痛，需要使用鎮(zhèn)痛劑；Ⅲ級：患者口腔發(fā)生融合性纖維黏膜炎，表現(xiàn)為重度疼痛，需要使用麻醉藥品；Ⅳ級：患者口腔有潰瘍、出血或壞死現(xiàn)象。參照歐洲腫瘤護(hù)理協(xié)會推薦的放療后口腔黏膜炎相關(guān)不良事件對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估，共包含咀嚼困難、味覺受損、飲水困難、發(fā)音困難及吞咽困難6個項目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用Stata14.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用（）表示，其假設(shè)檢驗采用獨立樣本的t檢驗。對計數(shù)資料則采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療后口腔黏膜炎反應(yīng)比較

治療7周后兩組患者放療后均有不同程度的口腔黏膜反應(yīng)，兩組患者放療后口腔黏膜反應(yīng)程度具有明顯差異。循證護(hù)理組的患者放療后口腔黏膜反應(yīng)情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，其持續(xù)時間較短，反應(yīng)較輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者放療后生活質(zhì)量評估比較

生活質(zhì)量評估方面，循證護(hù)理組的例數(shù)在各個副作用中都比對照組少，但僅有發(fā)音困難的例數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。從產(chǎn)生副作用的總例數(shù)來看，循證護(hù)理組明顯少于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

循證思維是臨床護(hù)理工作的基石，它改變傳統(tǒng)的經(jīng)驗護(hù)理模式，提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[13-14]。本研究針對鼻咽癌患者在放療發(fā)生的口腔黏膜反應(yīng)炎問題，通過全面的文獻(xiàn)檢索國內(nèi)外相關(guān)護(hù)理臨床證據(jù)，從藥物干預(yù)、清潔護(hù)理、飲食護(hù)理、患者教育、Orem自理理論等多個角度分析，并結(jié)合我科的實際條件，制定科學(xué)的護(hù)理方案。并對放療后發(fā)生口腔黏膜反應(yīng)的43例鼻咽癌患者進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)[15]，另外42例患者采用常規(guī)護(hù)理方法。結(jié)果顯示，治療7周后兩組患者放療后兩組患者放療后口腔黏膜反應(yīng)程度具有明顯差異，循證護(hù)理組的患者放療后口腔黏膜反應(yīng)情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，其持續(xù)時間也較短，并且循證護(hù)理組產(chǎn)生副作用的總例數(shù)明顯少于常規(guī)護(hù)理組，說明將詢證護(hù)理的理念應(yīng)用于鼻咽癌放療后患者的護(hù)理，針對鼻咽癌患者放療后發(fā)生口腔黏膜炎的情況尋找原因，提出問題，不僅僅依靠經(jīng)驗而是運用實證來為患者提供科學(xué)有針對性的護(hù)理，能夠有效減輕鼻咽癌放療后患者的口腔黏膜反應(yīng)，降低口腔黏膜反應(yīng)給患者生活帶來的不適和痛苦，同時護(hù)理人員在查閱學(xué)習(xí)文獻(xiàn)的過程中也學(xué)習(xí)到了最新的專業(yè)知識，提高了護(hù)理的綜合素質(zhì)。至于生活質(zhì)量單項評價中僅有發(fā)音困難的例數(shù)區(qū)別存在統(tǒng)計學(xué)差異，可能是本次研究納入的樣本量較少的原因。

綜上所述，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法制定的護(hù)理方案能夠有效地減輕鼻咽癌放療患者的口腔黏膜反應(yīng)和痛苦，并提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-02-10）