運動療法對中青年腰椎間盤突出癥療效的影響

劉學靈 李翔 徐聯 李勁松

(重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408000)

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運動療法對中青年腰椎間盤突出癥療效的影響

劉學靈 李翔 徐聯 李勁松

(重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408000)

目的 探討運動療法對中青年腰椎間盤突出癥療效的影響。方法 將80例中青年腰椎間盤突出患者隨機分為觀察組和對照組，對照組采用粗針深刺治療，觀察組在粗針深刺治療基礎上給予相應的運動方案。按照腰痛JOA評分標準進行評定，比較患者治療前、治療后第7天、第14天、第21天評分分值及治療21天后改善指數；比較兩組患者粗針深刺治療次數、平均住院時間、患者滿意度及研究其遠期復發(fā)率。結果 兩組患者經治療后JOA評分均有所提高，且觀察組在治療后第7天、第14天、第21天評分分值對比高于對照組，治療21天后改善指數優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組粗針深刺治療次數、住院時間、復發(fā)率少于對照組，患者滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 運動療法能減少中青年早期腰椎間盤突出癥患者粗針針刺治療次數，提高粗針深刺治療臨床療效、降低復發(fā)率，提高患者滿意度和生活質量。

運動療法； 粗針深刺； 中青年； 腰椎間盤突出癥； 護理

腰椎間盤突出癥(LIDH或LDH)是引發(fā)腰腿痛最常見的原因，隨著電腦的普及和工作方式的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病呈增長趨勢。此癥好發(fā)于20～50歲的中青年，男女比例為4∶1[1]，其中以L4～L5、L5～S1發(fā)病率最高、約占90%～96%[2]。臨床表現為患者自覺腰痛，下肢放射痛或感覺異常(疼痛、麻木、沉困、酸脹)以及腰部活動受限[3]。研究[4]發(fā)現LDH患者有明顯的軀體化，精神病性、強迫及抑郁癥狀等心理問題，嚴重影響患者的工作和生活。早期干預配合科學的康復鍛煉對于LDH患者愈合改善情況有積極意義[5]。因此，本研究在開展粗針深刺治療新技術同時對中青年早期腰椎間盤突出癥患者進行生活行為習慣、心理疏導、運動療法等綜合護理行為干預取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4月-2015年8月我院疼痛門診、中醫(yī)科住院患者80例，按就診順序隨機分為觀察組和對照組，各40例。其中觀察組男性16例，女性24例，平均年齡(49.05±0.64)歲，病程3d～3年，中央型突出者9例，中央旁型(外側型)突出者31例；對照組男性23例，女性17例，平均年齡(49.7±0.62)歲，病程3 d～5年，中央型突出者7例，中央旁型(外側型)突出者33例。納入標準：(1)年齡25～60歲。(2)所有患者均按照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中有關診斷確診為腰椎間盤突出癥，且只能是L4-L5、L5-S1椎間盤突出癥患者。(3)參與研究的患者均為自愿。排除標準：(1)排除LDH急性發(fā)作并發(fā)馬尾神經綜合征的患者。(2)治療過程中神經癥狀逐漸加重甚至出現截癱的患者。(3)精神疾病不能耐受刺激者。(4)合并有血液病、凝血障礙，嚴重高血壓，糖尿病。(5)腰骶部或其附近有感染、腫物，或者畸形。兩組患者年齡、性別、病程、椎間盤突出部位、分型等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用李翔等[7]粗針深刺治療：患者俯臥位，腹下墊枕。主穴華佗夾脊穴、腰眼穴。單側腰腿痛者，取患側；雙側腰腿痛者雙側均??；次穴腎俞、氣海俞、大腸俞、次髎、環(huán)跳、承扶、委陽、陽陵泉、承山。主穴每次必取，次穴根據個體情況辯證選取2～4個穴位，所有針刺均不留針，操作者嚴格執(zhí)行無菌操作原則，針后囑患者去枕臥床休息，3d治療1次。住院期間同時指導患者進行生活行為方式的早期干預，措施如下。

1.2.1.1 急性期行為方式干預指導 堅持臥硬板床靜臥休息，有條件者絕對臥床3周以上,睡姿應使頭頸保持自然仰伸位，使膝、髖略屈曲，側臥位時也注意此要點。限制活動，下床時腰圍保護制動腰部，3周后起床。使用腰圍3個月,腰圍的規(guī)格要與腰周徑相適應，其上緣須達肋上緣，下緣至臀裂以下；在睡眠，休息及不痛或輕度疼痛時，要適當摘下腰圍休息；腰圍佩戴后仍要注意避免腰部過度的活動。一般以完成正常的日常的生活及工作的活動為度。半年內不屈腰，不負重，不做中等以上體力活動，減少活動便于恢復。急性期避免旋轉腰部、在不加重患者主觀自覺癥狀的情況下，鼓勵有計劃、循序漸進的功能訓練。

1.2.1.2 急性期接受粗針治療期的心理干預 由于長期慢性疼痛和急性發(fā)作常常影響生活和工作，甚至擔心倒床不起，易使患者產生焦慮不安，恐懼心理。因此，對患者做好早期心理干預，關注、關心、疏導、耐心講解疾病誘因、治療、預防復發(fā)方法；介紹堅持體育鍛煉和腰背肌肉鍛煉的重要性、緩解其不良心理刺激，放松心情，積極接受治療；介紹成功案例，消除焦慮和恐懼心理、建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高療效。

1.2.1.3 糾正、改變不良生活行為習慣 科學研究[8]表明,腰背部休息時的角度和腰部有無支撐物依托，對椎間盤壓力有著直接關系。抬重物時注意護腰，在搬抬扛重物時量力而行,不可在負重情況下做扭腰動作[9]；應先下蹲，然后再起立保持腰部伸直。盡量避免在長時間保持一個固定的體位，站立位適當做雙臂上伸和蹲體動作；長時間坐位，除坐姿端正和經常活動下肢外，工作1 h后應休息10～20 min，適當活動一下身體；當由直角狀態(tài)的坐姿改為向后傾斜120°時，可使腰椎間盤內壓力明顯降低，在腰部加3 cm厚的依托物可使腰椎間盤壓力進一步降低。仰臥位起床時最好先采取側臥位，然后在雙上肢的支撐下使軀體離開床面，坐位起立時，先將上身前傾，兩足向后，使上身力量分布在兩足，然后起立。腰部保暖避免受寒受潮。

1.2.1.4 培養(yǎng)良好的健康鍛煉習慣 每周至少2～3次有氧運動的鍛煉。常見戶外運動：游泳、太極拳、健美操等，增強脊柱穩(wěn)定性，維持脊椎正常生理曲線。

1.2.1.5 飲食 指導飲食富于營養(yǎng)、清淡、易消化，補充高蛋白、高鈣食物，吃新鮮水果、蔬菜，早期預防骨質疏松癥的發(fā)生。因腰椎間盤突出患者神經壓迫引起活動受限和強迫體位可能部分影響局部骨組織代謝，雖不是骨質疏松癥的獨立危險因數[10]。但中青年早期引起高度重視。

1.2.2 觀察組 在對照組治療、生活行為方式早期干預的基礎上由責任護士和治療醫(yī)生共同制定以運動為主導的個體化綜合護理行為干預方案。采取責任護士集中組織1～2次生活行為方式教育、指導。重點介紹堅持體育鍛煉和腰背肌肉鍛煉重要性及迅速緩解不適的成功案例、鞏固療效，防止復發(fā)；文字打印成冊、制成圖片、直觀易學；康復師親自示范、進行腰背肌、腰腹肌訓練方式指導；根據患者表現的臨床癥狀/自身功能受限的情況、患者耐受程度、意志力強弱設計腰腹肌、腰背肌訓練項目，循序漸進、逐步增加運動量，最終形成適合自己的健康的運動方式。腰腹肌、腰背肌鍛煉需同時進行，具體方法如下。

1.2.2.1 腹肌等長收縮 仰臥位，上身向前抬起用力，不引起脊柱動作，下肢微屈曲以方便腹肌發(fā)力，每次持續(xù)30 s；腰背肌等長收縮:仰臥位,上身用力壓床，只是腰部用力，每次持續(xù)30 s。

1.2.2.2 同時鍛煉腰腹肌的鍛煉方式 腰背肌仰臥蹬車：仰臥位，曲髖、曲膝、抬起一只腳朝前上方蹬出，慢慢放回，換另外一只腳重服同樣動作、形如空中自行車15～20次。

1.2.2.3 直腿抬高治療法 取仰臥位，患側曲髖、兩膝關節(jié)彎曲至最大限度，然后緩慢將膝關節(jié)伸直至充分牽拉，反復伸膝數次。此過程用力柔和、切記粗暴，疼痛則停止；然后在曲髖的基礎上作髖關節(jié)的內收內旋、外展外旋3～5次，最后用兩手掌小魚際叩擊患者腰臀大腿后方。治療后用腰帶扣住，平臥休息，保持時間10～15 s,要求0～20次逐漸增加角度和時間。

1.2.2.4 腰背肌、腰腹肌同時鍛煉方式 仰臥位腰背肌鍛煉最常用五點支撐法[11](急性期開展床上訓練)：2～5 min/次、2次/d。1個月后可做三點支撐法：仰臥位，頭足為支撐點向上抬高身體，4～6 min/次，2次/d；患者仰臥、雙上肢置于身體兩側、曲寬、屈膝(90°)、雙下肢并攏，然后做挺髖動作，使身體成拱橋形狀；俯臥位腰腹肌常見是飛燕點水法，俯臥位、兩下肢并攏雙手分開置于身側并同時抬起伸直的雙下肢及抬頭挺胸雙手后舉，每個動作可循環(huán)反復練習10～15 min/d，注意配合腹式呼吸。

1.2.2.5 直立位腰背肌鍛煉 連續(xù)向后退步(倒走)[12]，該方式適合于患者雙下肢承重無不適感時有效的康復鍛煉方法。

1.2.2.6 醫(yī)生被動手法調理與患者主動按摩相結合 康復師在患者腹部取腹募穴、背部背俞穴手法按摩；孫慶等[13]認為，行腹部推拿的同時再施術于背俞穴以俞募相配以達到調節(jié)臟腑疏通經脈之氣的功效；教會患者自己取環(huán)跳、陽陵泉對穴；委中、承山對穴按摩；采用指壓、按、揉搓、點打法相結合。

1.3 觀察指標

1.3.1 腰痛評分 采用腰椎疾患治療成績評分系統(tǒng)(日本整形外科協(xié)會JOA)[14]，內容包括：(1)主觀癥狀9分，腰痛、腿痛或麻痛、步行能力各計3分。(2)客觀體征6分，直腿抬高、感覺障礙、運動障礙各計2分。(3)日常生活活動能力受限14分，臥位、翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐1 h、舉物各計2分。(4)膀胱功能：正常功能為0分，輕度異常-3分，重度-6分。記錄各項評分，計算總積分，總評分最高為29分，最低為0分，分數越低表示功能障礙越明顯；于治療前、后進行評定，計算改善指數。改善指數=(治療后評分-治療前評分)/治療后評分×100%。比較兩組患者治療前、治療后第7天、第14天、第21天腰椎JOA評分變化及治療第21天后改善指數。

1.3.2 療效比較 比較兩組患者粗針深刺治療次數、平均住院時間、患者滿意度及出院后1年內隨訪復發(fā)率。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各項觀察指標比較 見表1和表2。

表1 兩組粗針深刺治療次數、住院時間、患者滿意度及

表2 兩組患者治療前后JOA評分及治療21 d后改善指數比較±s) 分

注：組內治療前后比較,*P<0.05；相同時間組間比較,△P<0.05。

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱內外平衡失調致使椎間盤的髓核突出壓迫神經根，LDH患者存在腰背肌和腰腹肌的減弱，影響了腰椎的穩(wěn)定性，是腰腿痛遷延難愈的原因之一[15]。本研究發(fā)現，對腰椎深層肌肉的粗針針刺松懈，能改善腰椎生物力學失衡，減輕椎間隙壓力。同時，早期生活行為方式的護理干預措施，如絕對臥床休息，堅持硬板床休息可以解除體重對椎間盤的壓力，加速炎癥消退和核縮，消除疲勞，提高療效；腰圍及支持帶對于腰椎間盤突出癥患者可作為一種勞動保護用具，保護腰部免遭再度損傷，掌握腰帶正確的佩戴方法和時間，達到腰部制動、減輕腰背部肌肉的勞損，使腰椎曲線保持較好的狀態(tài)。

運動療法干預包括健康鍛煉意識形成、運動行為習慣養(yǎng)成及腰腹肌、腰背肌功能訓練。使用制作簡便、圖文并茂的鍛煉項目、結合示范指導,達到患者掌握要點，可自行練習，同時發(fā)揮家屬的督促作用，使不同文化層次的患者易于理解和記憶。尹曉萍等[16]認為，腰椎間盤突出癥早期最重要的康復手段應該是積極而主動的腰腹肌、腰背肌功能訓練。腹肌、腰背肌力量保持適當的平衡才能維持良好的姿勢及保持腰椎的穩(wěn)定。腰腹肌、腰背肌鍛煉能改善肌肉血液循環(huán)，刺激新陳代謝，增加肌肉反應性和強度；糾正脊柱內外平衡的失調代謝，提高腰椎穩(wěn)定性、靈活性和耐久性。同時，腰腹肌、腰背肌功能訓練有利于患者腰臀部及下肢等部位的血液循環(huán)，流向肌肉使血液重新分布，有利于炎癥釋放的致痛物質(如組胺等緩激肽等)代謝，消除局部腫脹，促進神經肌肉功能恢復[17]。文中提到的飛燕式、五點式可鍛煉腹肌和肋間肌，從而增加腹內壓和胸內壓，增強腰椎負荷能力。另外，腰背肌功能訓練方法具備簡便安全、費用低、患者治療痛苦小、節(jié)約治療時間等優(yōu)點。

腰椎間盤突出癥出現以骶髂部、大腿外側、小腿外側筋脈病變?yōu)橹饕憩F和筋脈拘急、輾轉困難?！鹅`樞.邪氣藏府病形》有：“筋急，陽陵泉主之”。陽陵泉為八會穴之筋會。環(huán)跳穴下為坐骨神經在梨狀肌處的投影，臨床上選取環(huán)跳、陽陵泉對穴、委中、承山對穴點穴按摩，采用指壓、按、揉搓、點打法相結合以疏通經脈、行氣活血放松肌肉[18]，緩解肌肉筋攣，改善腰臀部及下肢血液循環(huán)，減輕疼痛和腫脹，促進神經肌肉功能恢復。此方方適合于患者休息時輕松采取的康復方式。具有輔助功能恢復和緩解主觀不適癥狀作用，舒適感好。

綜上所述，要使患者盡快的減輕臨床癥狀、促進康復，必須教育患者主動配合治療、及時給予生活行為方式干預，并為患者制定運動方案并督促其持之以恒地訓練。盡早開展運動方案有利于患者養(yǎng)成良好的健康運動習慣，同時緩解焦慮不安及抑郁喪氣不良情緒，減少粗針深刺治療次數、縮短住院天數、提高患者滿意度，長遠可減少復發(fā)率，改善生活質量。在出院患者電話隨訪中，部分患者癥狀消失后未繼續(xù)堅持、依從性差，復發(fā)率較高。但LDH患者長期生活行為依從性差、不良行為易反復，如何在提高患者依從性的教育、提高大眾早期防治腰椎間盤突出癥的意識及健康宣教方法是未來?？脐P注的方向。

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Effect of exercise therapy on the treatment efficacy of lumbar disc herniation for young and middle-aged patients

Liu Xueling, Li Xiang, Xu Lian, Li Jinsong

(ChongqingFulingDistrictPeople’sHospital，Chongqing408000)

Objective To study the effect of exercise therapy on the treatment efficacy of lumbar disc herniation for young and middle-aged patients. Method 80 cases of lumbar discherniation were randomly divided into intervention and control group. Patients in control and intervention group was treated both with thick needle deep acupuncture treatment. Patients in observation group was given the corresponding exercise program on the basis of thick needle deep acupuncture therapy. According to the standard of low back pain (JOA), the scores of before and after treatment, seventh days, fourteenth days and twenty-first days after treatment and improvement index were compared between groups. The number of needle penetration, average length of stay, patient satisfaction and long-term recurrence rate were compared between the two groups. Results JOA scores were improved for two groups of patients after treatment, The score of seventh days, fourteenth days, twenty-first days after treatment in intervention group was higher than that of the control group. The improvement index 21 days after treatment in invention group was better than that of the control group, There was significant difference between group(P<0.05). The number of deep needling, hospital stay and the recurrence rate in observation group were less than that of the control group. The satisfaction degree of the patients was significantly higher than that of the control group. There was significant difference between group(P<0.05). Conclusion Exercise therapy can reduce the number of acupuncture treatment for young and middle-aged patients with early lumbar disc herniation, and to improve the clinical efficacy of thick needle deep acupuncture treatment, reduce the recurrence rate and improve the patient satisfaction and quality of life.

Exercise therapy; Thick needle deep acupuncture; Young and middle-aged; Lumbar discherniation; Nursing

重慶市涪陵區(qū)科技計劃項目(編號:FLKJ,2013ABB2092)

劉學靈(1968-)，女，本科，重慶，副主任護師，研究方向：老年中醫(yī)，康復護理

李翔，E-mail：582509071@qq.com

R473.3，R681.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.005

2017-02-28)