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    多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理會診模式在PICC護(hù)理中的實(shí)踐

    2017-06-15 14:52:46趙興揚(yáng)李芃
    護(hù)士進(jìn)修雜志 2017年12期
    關(guān)鍵詞:???/a>導(dǎo)管病例

    趙興揚(yáng) 李芃

    (天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床研究中心,天津 300060)

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    多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理會診模式在PICC護(hù)理中的實(shí)踐

    趙興揚(yáng) 李芃

    (天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床研究中心,天津 300060)

    目的 探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)協(xié)作護(hù)理會診模式在PICC護(hù)理中的實(shí)踐效果。方法 通過組建PICC多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),實(shí)施多學(xué)科討論流程,以問題為基礎(chǔ)的病例討論,醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)合作實(shí)施的臨床護(hù)理路徑,推行以患者為中心的個(gè)案處理模式。結(jié)果 置管異位糾正率提高,護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)知識、病情掌握、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等方面均比以前更加完善。結(jié)論 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理會診模式適用于PICC護(hù)理,能顯著提高護(hù)理人員專業(yè)能力,提高置管成功率,促進(jìn)專業(yè)發(fā)展。

    多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作; 護(hù)理會診; PICC; 專科護(hù)士

    Multi-disciplinary team collaboration; Nursing consultation; PICC; Clinical nurse specialist

    多學(xué)科診療模式(MDT)源于上世紀(jì)90年代,由美國率先提出[1]。多個(gè)學(xué)科專家組成討論組,針對某一疾病,通過定期會議形式,提出適合患者的最佳治療方案,繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。2013年天津首家多學(xué)科腫瘤護(hù)理聯(lián)合會診開診,即以主治醫(yī)師,靜脈治療??谱o(hù)士為基礎(chǔ),血管外科醫(yī)師,放射科會診醫(yī)師,介入治療醫(yī)師,臨床注冊藥師,B超診斷專家,骨與軟組織外科醫(yī)師等多學(xué)科醫(yī)護(hù)技共同參與討論特殊或疑難PICC病例的具體問題,制定個(gè)性化的治療護(hù)理措施,在遵循PICC國際護(hù)理指南的原則下,對患者置管、帶管及拔管過程中可能出現(xiàn)的或已經(jīng)出現(xiàn)的特殊情況制定個(gè)性化的應(yīng)對措施。我院開展多學(xué)科腫瘤護(hù)理聯(lián)合會診以來效果良好,現(xiàn)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2013年7月-2015年7月我院PICC護(hù)理門診346名置管患者作為MDT聯(lián)合會診組研究對象,其中男性157例,女性189例;年齡19~79歲,平均年齡(47±3.4)歲;乳腺癌患者153例,胰腺癌患者140例,卵巢癌患者19例,鼻咽癌患者4例,惡性淋巴瘤患者9例,其他惡性腫瘤21例。

    1.2 方法

    1.2.1 PICC護(hù)理MDT成員組成 該團(tuán)隊(duì)由靜脈治療專科護(hù)士牽頭,共邀請到B超診斷專家,放射科會診醫(yī)生,藥劑師,血管外科醫(yī)生,骨與軟組織外科醫(yī)生,介入治療科醫(yī)生,心電圖室等共同參與。定期聯(lián)合會診及患者緊急情況下組織的臨時(shí)聯(lián)合會診時(shí),??谱o(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)問題,組織病例資料,提出需求以及召集相關(guān)人員參與MDT會診活動的。同時(shí),團(tuán)隊(duì)有2名具有PICC資質(zhì)的護(hù)理人員參與,其豐富的PICC相關(guān)??浦R、臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌虮WCMDT聯(lián)合會診工作得以有序持續(xù)開展。

    1.2.2 PICC護(hù)理常規(guī)MDT會診模式 MDT聯(lián)合會診采用集中討論的形式,并邀請我院靜脈治療組組長、B超診斷中心主任、介入治療科主任、以及放射科會診室主任,骨與軟組織外科主任為固定MDT會診專家,時(shí)間定于每季度最末月第四周周四下午2∶00~4∶00。在我院常規(guī)聯(lián)合會診實(shí)施過程中,各個(gè)病區(qū)及??崎T診的靜脈治療護(hù)士每月將各個(gè)科室出現(xiàn)的PICC護(hù)理過程中的疑難或特異性病例進(jìn)行資料收集并上報(bào),導(dǎo)管組護(hù)士長統(tǒng)計(jì)本季度MDT會診病例。各個(gè)病房以及門診可以依照開診時(shí)間提前安排好疑難患者病例進(jìn)行上報(bào)篩選。討論前一周,由PICC??谱o(hù)士將靜脈治療組篩選出的病例整理好,傳給參加會診所有成員。會診討論主要針對各類疑難中心靜脈治療,如靜脈畸形患者的置管、多部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的導(dǎo)管異位的糾正、攜帶中心靜脈導(dǎo)管期間各類并發(fā)癥的診斷及治療等。討論前有專科護(hù)士進(jìn)行病例循證檢索,討論時(shí)依靠我院PATS醫(yī)療查詢系統(tǒng)實(shí)時(shí)連接電子病例系統(tǒng),病例各項(xiàng)檢查結(jié)果以及影像資料均可現(xiàn)場查閱,各位會診醫(yī)師對病例及影像學(xué)資料進(jìn)行現(xiàn)場答疑及討論。團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)掌握的資料提出自己在PICC護(hù)理中的困難及疑惑進(jìn)行討論。

    1.2.3 PICC護(hù)理急診MDT會診模式 當(dāng)有急診會診病例出現(xiàn)時(shí),由各個(gè)科室靜脈治療護(hù)士及時(shí)聯(lián)系導(dǎo)管組護(hù)士長,啟動臨時(shí)會診預(yù)案,根據(jù)患者情況召集MDT會診人員到場進(jìn)行床旁急診會診,并根據(jù)會診結(jié)果給予相應(yīng)護(hù)理措施。在PICC置管過程中,導(dǎo)管攜帶期間,拔管過程中可能出現(xiàn)一些突發(fā)狀況,需要即刻處理,如置管患者的合并癥是否適合置管操作,置管過程中異位的判斷以及糾正需要放射科會診醫(yī)師的協(xié)助判斷;導(dǎo)管拔管困難甚至PICC導(dǎo)管體內(nèi)外斷裂需要介入治療科醫(yī)生在造影下判斷導(dǎo)管狀態(tài)以及斷端的取出;導(dǎo)管相關(guān)性感染的甄別,處理以及用藥等。急會診結(jié)束后,MDT小組成員需整理會診記錄、上報(bào)醫(yī)院病案系統(tǒng)并在組內(nèi)分享學(xué)習(xí)。

    1.2.3 護(hù)理技能調(diào)查 對MDT小組內(nèi)的專科護(hù)士分別在進(jìn)組前及本研究結(jié)束時(shí)進(jìn)行護(hù)理技能問卷調(diào)查,收集結(jié)果并比較。

    2 結(jié)果

    2.1 提高PICC置管異位糾正率 2013年7月至今共有35例置管困難患者通過MDT聯(lián)合會診進(jìn)行及時(shí)地處理,其中4例患者在介入數(shù)字造影技術(shù)下進(jìn)行導(dǎo)管調(diào)整,最終將導(dǎo)管尖端放置到上腔靜脈,1例患者PICC導(dǎo)管最終留置在鎖骨下靜脈,另外30例患者均置管成功。

    2.2 并發(fā)癥 本次有20例患者發(fā)生并發(fā)癥,其中靜脈炎5例,穿刺點(diǎn)感染9例,導(dǎo)管堵塞6例。上述患者經(jīng)MDT聯(lián)合會診后,診斷明確、給予處理快速有效。同時(shí),PICC導(dǎo)管攜帶期間有22例疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染患者,得到了主管醫(yī)生及時(shí)診斷并給與相應(yīng)藥物處理,結(jié)合護(hù)理人員的導(dǎo)管維護(hù)操作,19例好轉(zhuǎn)并不影響導(dǎo)管使用時(shí)間,3例提前拔管。

    2.3 護(hù)理技能 參與聯(lián)合會診的41名靜脈治療護(hù)士開展MDT前后護(hù)理技能得分比較 見表1。

    表1 開展MDT前后護(hù)理技能得分比較 分

    2.4 突發(fā)情況搶救 1例患者拔管時(shí)導(dǎo)管突然斷裂回縮體內(nèi),PICC??谱o(hù)士及時(shí)判斷病情.迅速制動置管側(cè)肢體,并采用止血帶于肢體近心端扎緊,同時(shí)緊急啟動MDT會診應(yīng)急預(yù)案。由于搶救措施得當(dāng),會診及時(shí),該患者經(jīng)由放射科介入數(shù)字造影室聯(lián)合會診后確定導(dǎo)管回縮至上臂距離穿刺點(diǎn)5 cm處,會診決定由骨軟外科醫(yī)生采取門診手術(shù)方法,取出導(dǎo)管殘端?;颊邼M意,術(shù)后恢復(fù)良好,3 d后拆線出院。

    3 討論

    3.1 MDT模式是推動??谱o(hù)理發(fā)展的機(jī)遇 臨床護(hù)理??苹l(fā)展是衡量護(hù)理專業(yè)化水平的重要標(biāo)志[2],PICC護(hù)理的發(fā)展也面臨著重要的研究課題和挑戰(zhàn)。相對于傳統(tǒng)中心靜脈置管(CVC),PICC能有效保護(hù)外周靜脈,避免靜脈炎的發(fā)生,能有效降低穿刺風(fēng)險(xiǎn),延長置管的留置時(shí)間,從而提高病人的生活質(zhì)量。因此,PICC適應(yīng)于需要長期靜脈輸液、化療、胃腸外營養(yǎng)的病人及早產(chǎn)兒,在腫瘤臨床應(yīng)用也越來越廣泛。目前,PICC置管以及后期維護(hù)基本依賴??谱o(hù)士完成,它已經(jīng)成為靜脈??谱o(hù)理中極為重要的一項(xiàng)內(nèi)容[3]。但在臨床置管過程中,PICC專科護(hù)士在給予全面的治療護(hù)理措施還存在一定的局限性,例如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí),存在診斷及用藥物方面的局限等各種困難,同時(shí)隨著腫瘤治療的藥物多樣化以及患者對護(hù)理質(zhì)量的要求日益增高,迫切需要一支能夠提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理,反應(yīng)快速且安全指數(shù)高、具有高素質(zhì)、高技術(shù)水平的靜脈治療??谱o(hù)理隊(duì)伍。MDT模式的建立恰恰為我們專科護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)提供了良好的平臺。

    3.2 MDT模式的優(yōu)勢 以往PICC護(hù)理中遇到的疑難問題,多是單方面依靠護(hù)理人員憑借臨床經(jīng)驗(yàn)處理。而MDT模式針對患者PICC導(dǎo)管相關(guān)問題集體分析討論,利用各專業(yè)的知識技術(shù)優(yōu)勢,對患者病情認(rèn)識更加準(zhǔn)確,有利于提出適合個(gè)體的最佳處理方案。這不僅提高了溝通效率,避免了醫(yī)護(hù)之間由于對導(dǎo)管相關(guān)性問題缺乏有效溝通導(dǎo)致患者從一個(gè)科室到另一個(gè)科室頻繁往返,還能有效避免因?qū)颊卟∏檎J(rèn)識不足而造成的不當(dāng)操作。另外,通過每季度的固定會診討論時(shí)間,有利于醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)到本專業(yè)以外的導(dǎo)管相關(guān)診斷和治療知識,培養(yǎng)更為規(guī)范的診治及護(hù)理思路,進(jìn)而制定更專業(yè)的護(hù)理計(jì)劃,提高整個(gè)??谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)的水平。

    [1]宋葵,戴雪松.PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對策[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):742-744.

    [2] 劉展,汪曉東,李立.在結(jié)直腸癌領(lǐng)域引入多學(xué)科協(xié)作管理模式的現(xiàn)狀[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(1):114.

    [3] 汪曉東,李立.結(jié)直腸腫瘤多學(xué)科協(xié)作診治模式下人員構(gòu)架的探索與實(shí)踐[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(2):235.

    趙興揚(yáng)(1979-),女,天津,本科,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

    R472

    C

    10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.012

    2017-03-10)

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