從“熱瘀互結(jié)、毒損心營(yíng)”論治急性冠脈綜合征經(jīng)驗(yàn)

李鑫輝+李雅婧+杜建芳+黃淼鑫+肖青

摘要：急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。臨床觀(guān)察顯示，熱瘀互結(jié)、毒損心營(yíng)是引發(fā)ACS的重要機(jī)制之一。故確立活血通絡(luò)、清營(yíng)解毒法為基本治法，應(yīng)用丹參通絡(luò)解毒湯為主方，并據(jù)證靈活化裁，療效甚驗(yàn)，可為臨床治療ACS提供新思路。

關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征；熱瘀互結(jié)；毒損心營(yíng)；清營(yíng)解毒；活血通絡(luò)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.026

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.414.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）06-0103-03

Abtract： Acute coronary syndrome is a common clinical and frequently occurring disease， belonging to the “chest discomfort”， “heartache”， and “true heart pain” of TCM category. The clinical observation shows that the heat and blood stasis， and poison damage heart nutrient is one of the important mechanisms of triggering coronary syndrome. Therefore， the method of promoting blood circulation to remove meridian obstruction and the Qing Ying detoxication was established as the basic treatment， and Danshen Tongluo Jiedu Decoction is applied as the main formula. According to the different types of disease and syndrome differentiation， flexible modification can achieve good efficacy. It is expected that these will provide new ideas and methods for clinical treatment of acute coronary syndrome.

Key words： acute coronary syndrome； heat and blood stasis； poison damage heart nutrient； Qing Ying detoxication； promoting blood circulation to remove meridian obstruction

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是以胸部悶痛甚則胸痛徹背、背痛徹心、喘息咳唾、胸背痛、短氣等為主癥的一種疾病，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，說(shuō)明胸痹病機(jī)是陽(yáng)虛陰盛、胸陽(yáng)痹阻，并系統(tǒng)闡述了胸痹心痛的理法方藥，對(duì)后世心病的診治有重要的指導(dǎo)意義。筆者繼承前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代人生理病理特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)識(shí)到熱瘀互結(jié)、毒損心營(yíng)與ACS發(fā)生密切相關(guān)，運(yùn)用丹參通絡(luò)解毒湯活血通絡(luò)、清營(yíng)解毒，兼以益氣養(yǎng)陰治療，取得良好療效。現(xiàn)將診治ACS思路結(jié)合臨證驗(yàn)案整理介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

ACS是包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、猝死等一大類(lèi)由急性心肌缺血引起的、以冠狀動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定直至破裂及形成血栓，導(dǎo)致病變血管不同程度急性阻塞為共同病理機(jī)制的臨床綜合征。ACS臨床最明顯的癥狀為疼痛，具體表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛、燒灼感或緊縮感、壓迫感，呈間斷性或持續(xù)性。《靈樞·厥病》強(qiáng)調(diào)：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”林佩琴《類(lèi)證治裁》亦指出：“真心痛……猝大痛，無(wú)聲，面青氣冷，手足青至節(jié)?！苯蕴崾驹摬√弁磩×?、發(fā)病突然、病情危急。究其原因，多與年老體衰、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過(guò)度等因素有關(guān)。縱觀(guān)古今醫(yī)家觀(guān)點(diǎn)，多認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為心氣、血、陰、陽(yáng)之不足，標(biāo)實(shí)為血瘀、氣滯、寒凝、痰濁、邪毒等，致心脈“不榮則痛”或“不通則痛”，終致心脈閉塞，心痛突發(fā)，常用宣痹通陽(yáng)、祛瘀化痰、行氣活血或益氣活血等法治療。

ACS的發(fā)病與人的生活習(xí)慣、自然環(huán)境及社會(huì)發(fā)展的變化密切相關(guān)。當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏不斷加快，致精神壓力日益增加，加之勞逸失常、飲食不當(dāng)、濫服溫補(bǔ)之品、環(huán)境污染等因素，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濁等病理因素在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏，郁熱化毒。王永炎院士認(rèn)為，毒是諸邪日久不消，日益蓄積，正衰無(wú)力驅(qū)邪所致的有害于機(jī)體并可引起機(jī)體功能減退、喪失和敗壞形質(zhì)，特別是能導(dǎo)致病情惡化難以干預(yù)的一類(lèi)特殊的致病因素，其致病作用比原有病邪更加猛烈，即“邪極生毒”[1]。外邪和內(nèi)邪在機(jī)體中積聚日久逐漸蘊(yùn)積成毒，“毒損心營(yíng)”，葉天士《溫?zé)嵴摗窂?qiáng)調(diào)“心主血屬營(yíng)……營(yíng)分受熱則血液受劫”，熱毒深入營(yíng)分，營(yíng)熱熾盛，煎熬營(yíng)陰，血為之凝滯為瘀。血瘀是目前公認(rèn)的貫穿于冠心病發(fā)展過(guò)程始終的關(guān)鍵因素，也是穩(wěn)定期患者的基礎(chǔ)病理狀態(tài)。柳寶詒《溫?zé)岱暝础酚小傲麴龌稹钡挠涊d，瘀血不散，日久亦助長(zhǎng)營(yíng)熱，熱毒進(jìn)一步煉血為瘀，瘀毒日久，進(jìn)一步加重火熱，瘀毒、熱毒、營(yíng)傷相互膠結(jié)，瘀血難散，熱毒難清，營(yíng)陰愈損，遷延日久入絡(luò)，這也符合葉天士“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”理論，病理虛實(shí)夾雜，一旦外因引動(dòng)，蘊(yùn)毒驟發(fā)，則病情突變，出現(xiàn)心痛突發(fā)，病情危重，并伴有面紅、汗出、心煩、口渴、口苦、大便秘結(jié)等癥狀，臨床上ACS發(fā)病急驟、病勢(shì)峻猛、病情嚴(yán)重，與毒邪作為其不可忽視的致病因素密切相關(guān)。隨著病情發(fā)展，其病理過(guò)程呈現(xiàn)由熱、瘀致毒，再由毒致熱、致瘀的惡性循環(huán)，導(dǎo)致心痛反復(fù)發(fā)作。故熱瘀互結(jié)、毒損心營(yíng)與ACS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是一重要發(fā)病機(jī)制。endprint

近年來(lái)，眾多中醫(yī)學(xué)者在冠心病病機(jī)和防治方面進(jìn)行了廣泛探討。郭艷[2]認(rèn)為，毒損心絡(luò)可作為缺血性心臟病的重要病機(jī)。李澎濤等[3]提出，毒損絡(luò)脈之毒是化生的火毒灼傷絡(luò)脈，其現(xiàn)代病理學(xué)基礎(chǔ)是炎癥級(jí)聯(lián)過(guò)程。鞠建慶等[4]根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛 “熱毒傷絡(luò)”的病機(jī)假說(shuō)具有科學(xué)性。

2 遣方用藥

根據(jù)“內(nèi)毒損傷心營(yíng)”“毒邪致變”“熱毒”“瘀毒”在ACS病因病機(jī)中的作用，結(jié)合臨床實(shí)踐，筆者提出熱瘀互結(jié)、毒損心營(yíng)是發(fā)生ACS的主要病機(jī)，以活血通絡(luò)、清營(yíng)解毒為主兼以益氣養(yǎng)陰是ACS的重要治法，并自擬丹參通絡(luò)解毒湯。該方由清營(yíng)湯合丹參飲化裁，由丹參、玄參、川芎、當(dāng)歸、紅花、檀香、生地黃、麥冬、梔子、黃連、金銀花、連翹、水蛭、黃芪等構(gòu)成。清營(yíng)湯是吳鞠通根據(jù)葉天士醫(yī)案中記載的方藥整理命名，由犀角、生地黃、玄參、竹葉心、金銀花、連翹、麥冬、丹參、黃連9味藥組成，集清營(yíng)解毒、養(yǎng)陰活血、清心安神等功能于一方，是治療熱邪入營(yíng)、灼傷營(yíng)陰、心神被擾的經(jīng)典方。丹參飲出自《時(shí)方歌括》，方中重用丹參活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛，檀香行氣止痛，砂仁行氣醒脾，治療心腹諸痛。丹參解毒通絡(luò)湯刪除了犀角，改以丹參活血祛瘀止痛、清心除煩、涼血消癰，玄參清營(yíng)降火解毒，兩者共為君藥；以檀香行氣止痛，加川芎、當(dāng)歸、紅花加強(qiáng)活血通絡(luò)止痛之功效，生地黃、麥冬養(yǎng)陰生津、清心除煩，黃連清營(yíng)瀉火解毒，以梔子替代竹葉心加強(qiáng)清營(yíng)解毒之效，共為臣藥；金銀花、連翹清熱解毒，水蛭破血逐瘀直入血絡(luò)，黃芪培補(bǔ)元?dú)?、托毒生肌，共為佐使。全方具有清營(yíng)解毒、活血通絡(luò)，兼以益氣養(yǎng)陰之功效。研究表明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微小血栓、炎性介質(zhì)、凝血和血管活性物的過(guò)度釋放均可歸屬中醫(yī)學(xué)“毒”范疇[5-6]。炎癥反應(yīng)在促進(jìn)易損斑塊破裂合并血栓形成，致使ACS發(fā)生過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。對(duì)該方的實(shí)驗(yàn)研究，明確了丹參通絡(luò)解毒湯可通過(guò)調(diào)節(jié)Toll樣受體4/核因子-κB炎癥信號(hào)通路，抑制腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6等炎癥因子的表達(dá)和釋放，從而減輕急性心肌缺血后的炎癥反應(yīng)，修復(fù)心肌損傷[7]，為該方在臨床上的應(yīng)用提供了部分實(shí)驗(yàn)依據(jù)，也為熱毒、瘀毒、營(yíng)傷致ACS提供了科學(xué)依據(jù)。

在ACS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，熱毒、瘀毒、營(yíng)傷始終存在，但熱毒、營(yíng)傷在先兆期和急性期尤為顯著，而在恢復(fù)期，熱毒漸減，瘀毒、虛證更加突出。所以，在先兆期、急性期，宜重用清營(yíng)解毒藥物，或酌加毛冬青、黃芩、知母等清營(yíng)解毒、瀉火養(yǎng)陰之品；在恢復(fù)期，則重用活血祛瘀藥物，并可加大益氣養(yǎng)陰等扶正之品的劑量，或酌加黨參、西洋參、玉竹等。若兼熱痰，可加川貝母、竹瀝之屬，清熱滌痰；若兼肢體麻木，可加路路通、伸筋草之屬，疏通經(jīng)絡(luò)；若兼少寐多夢(mèng)，可加遠(yuǎn)志、益智仁、龍骨、牡蠣、首烏藤之屬，清心除煩、養(yǎng)心安神。只要臨證靈活治療ACS，效如桴鼓。

3 典型病例

患者，男，52歲，2013年12月6日初診。3年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，1個(gè)月前因家庭矛盾，情緒激動(dòng)而出現(xiàn)胸部悶痛，并向左肩臂放射，持續(xù)約5 min，休息后可緩解。今晨出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)疼痛且發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)約35 min，休息及服用速效救心丸而無(wú)緩解。既往有冠心病史，吸煙20余年。查：心前區(qū)持續(xù)壓榨性疼痛，放射至左側(cè)小指，伴有心悸、心煩、口干、口苦、少寐多夢(mèng)、大便秘結(jié)，舌紫紅，苔黃，脈弦數(shù)。心電圖示：竇性心律；ST-T異常（V3-5）；T波倒置。血液分析示：肌紅蛋白97 μg/L，肌酸激酶同工酶7.1 μg/L，血紅蛋白109.2 g/L，肌鈣蛋白10.06 μg/L，N端-腦鈉肽前體9807 ng/L。西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹心痛（熱毒血瘀證）。治法：活血通絡(luò)、清營(yíng)解毒、益氣養(yǎng)陰。方以丹參通絡(luò)解毒湯加減：丹參15 g，玄參15 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，紅花10 g，檀香5 g，麥冬10 g，生地黃15 g，金銀花15 g，連翹10 g，梔子15 g，黃連6 g，水蛭6 g，黃芪30 g，首烏藤10 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

2013年12月13日二診：胸痛、心悸明顯緩解，仍少寐多夢(mèng)，無(wú)心煩、口干、口苦，大便正常，舌黯，苔微黃，脈弦細(xì)。守方去黃連，改金銀花、梔子各10 g，丹參20 g，川芎15 g，加龍骨（先煎）20 g、牡蠣（先煎）20 g，繼服7劑。

2013年12月20日三診：睡眠改善，飲食正常，二便調(diào)，舌黯，苔薄黃，脈弦細(xì)。守方加生地黃15 g、黨參30 g，繼服14劑鞏固療效。

按：本案患者多年冠心病史、吸煙史是熱毒、瘀毒形成的內(nèi)在因素，首診見(jiàn)心前區(qū)持續(xù)壓榨性疼痛，并伴有心悸、心煩、口干、少寐多夢(mèng)、大便秘結(jié)、舌紫紅、苔黃等熱毒深入營(yíng)分，熱瘀互結(jié)，營(yíng)陰受灼，心營(yíng)被擾的臨床表現(xiàn)，故用丹參解毒通絡(luò)方活血通絡(luò)、清營(yíng)解毒，兼以養(yǎng)陰。二診時(shí)，仍少寐多夢(mèng)，余癥明顯減輕，病情穩(wěn)定，故減少清營(yíng)解毒之品，加重活血通絡(luò)藥物劑量，并加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。三診時(shí)，加益氣養(yǎng)陰扶正之品鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床上，中醫(yī)藥對(duì)ACS應(yīng)發(fā)揮治療方法個(gè)體化、針對(duì)性強(qiáng)、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，積極探討該病的病因病機(jī)，遵循審因論治的原則，提高臨床療效。筆者立足于“熱瘀互結(jié)、毒損心營(yíng)”的病機(jī)，運(yùn)用清營(yíng)解毒、活血通絡(luò)，兼益氣養(yǎng)陰之丹參解毒通絡(luò)湯治療ACS，療效滿(mǎn)意，期望為臨床治療ACS提供新思路。

參考文獻(xiàn)：

[1] 郭蓉娟，張?jiān)蕩X.王永炎中醫(yī)心腦病證講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：58-60.

[2] 郭艷.毒損心絡(luò)與缺血性心臟病[J].中醫(yī)雜志，2002，43（11）：805- 809.

[3] 李澎濤，王永炎.毒損絡(luò)脈病機(jī)的理論內(nèi)涵及其應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志， 2011，52（23）：1981-1984.

[4] 鞠建慶，李運(yùn)倫，李可建，等.基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的不穩(wěn)定性心絞痛“熱毒傷絡(luò)”病機(jī)假說(shuō)探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24（11）：2744-2748.

[5] 張軍平，呂仕超.從外科治療癰的理念探討動(dòng)脈粥樣硬化疾病的治療[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（3）：557-560.

[6] 張文高.中醫(yī)藥干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的實(shí)驗(yàn)研究與思路[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（5）：392-393.

[7] 李鑫輝，李雅婧，黃淼鑫，等.丹參通絡(luò)解毒湯對(duì)骨髓干細(xì)胞移植急性心肌梗死模型大鼠心肌TLR-4蛋白表達(dá)及炎性因子的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（11）：57-61.

（收稿日期：2016-12-21）

（修回日期：2017-01-12；編輯：梅智勝）endprint