紅細胞分布寬度評價心臟再同步化治療反應(yīng)性的作用

李欣欣，楊 波，汪 濤，姚亞麗*

(蘭州大學(xué):1第一臨床醫(yī)學(xué)院，2第一醫(yī)院心內(nèi)科，蘭州730000)

心力衰竭(heart failure，HF)是指心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是HF非藥物治療的重要手段。自1998年實現(xiàn)至今［1］，CRT的應(yīng)用范圍已由最初的Ⅲ類適應(yīng)證上升到Ⅰ類推薦［2］，但仍有約30%的患者對CRT無反應(yīng)，尋找CRT術(shù)后無反應(yīng)的預(yù)測因素對改善該類患者的預(yù)后具有重要意義。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是臨床血液學(xué)檢測的常見指標之一，其與心血管疾病密切相關(guān)［3］。2007年，有研究首次報道了RDW升高是慢性HF預(yù)后不良的預(yù)測因素［4］，而該指標與CRT術(shù)后反應(yīng)性的關(guān)系尚無大量研究證明。本文通過回顧性分析蘭州大學(xué)第一醫(yī)院采用CRT患者的臨床資料，觀察RDW對CRT無反應(yīng)的預(yù)測價值及CRT對慢性HF的療效。

1 對象與方法

1．1 研究對象

回顧性分析2007年10月至2016年3月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心住院的患者45例，其中男性30 例(66．7%)，年齡(59．7 ±9．1)歲，隨訪時間6 ～72(28．7 ±18．0)個月。入選標準［5］:(1)竇性心律;(2)左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)≤0．35;(3)QRS 波群時限(QRS duration，QRSd)≥120 ms;(4)紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級;(5)在指南推薦的藥物治療基礎(chǔ)上，成功行CRT。排除標準:(1)隨訪時間＜6個月;(2)其他類型起搏器升級為CRT;(3)隨訪資料不完整。

1．2 方法

記錄術(shù)前和術(shù)后第6個月的相關(guān)指標，并進行比較。(1)心臟彩超。包括LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)及二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)。(2)心電圖。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖(走速25 mm/s或50 mm/s，振幅10 mm/mV)，選擇各導(dǎo)聯(lián)最寬QRS波，由同一操作者測量3個QRSd后取平均值;術(shù)后QRSd定義為起搏信號至QRS波群終點的寬度［6］。記錄術(shù)前和術(shù)后第6個月的隨訪結(jié)果，按術(shù)前QRSd是否≥150 ms分類，并計算QRSd縮短值(ΔQRSd=QRSd術(shù)前－QRSd術(shù)后)。(3)胸部正位片。心胸比率及起搏電極位置:心胸比率為心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比，由同一操作者通過測量胸部正位片相關(guān)數(shù)值并計算得出，同時記錄左室電極位置。(4)血常規(guī)。記錄 RDW、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細胞壓積(hematocrit，HCT)、平均紅細胞體積(mean corpuscular volume，MCV)和平均血紅蛋白量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)。(5)其他指標。NYHA心功能分級、6 min步行距離(6 minutes walking distance，6MWD)和明尼蘇達生活質(zhì)量問卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)評分。

依據(jù)CRT術(shù)后是否有反應(yīng)分為兩組:有反應(yīng)組(n=27)和無反應(yīng)組(n=18)，分組標準如下［7］。(1)有反應(yīng)組。達到如下2項標準:CRT術(shù)后6個月NYHA心功能分級改善≥1級;LVEDD縮小≥15%或LVEF絕對值增加≥5%。(2)無反應(yīng)組。CRT后6個月未達到上述有反應(yīng)標準者，或在此期間發(fā)生下列任何1項事件則定義為CRT無反應(yīng):心源性死亡;因HF再住院;心臟移植。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均值±標準差(珋x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。等級資料采用秩和檢驗。采用多因素logistic回歸(后退法)分析CRT反應(yīng)性的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者基線資料比較

CRT治療后有反應(yīng)者27例，有反應(yīng)率為60%。兩組患者間的RDW和MCV均具有顯著性差異(P＜0．05)，其余基線資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05，表1)。

2．2 CRT前后療效比較

45例患者CRT術(shù)前NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級的例數(shù)分別為0、5、20和20，CRT術(shù)后的例數(shù)分別為11、16、12和6，治療前后比較，心功能分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。與治療前相比，患者CRT術(shù)后的LVEF和6MWD顯著增加，LVEDD、LVEDV、QRSd、心胸比率和MLHFQ顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05;表2)?；颊咧委熐昂笮男乇嚷书g的差異雖然具有統(tǒng)計學(xué)意義，但其改善的值在臨床上幾乎沒有意義。

2．3 有反應(yīng)組與無反應(yīng)組比較

27例有反應(yīng)組中，CRT術(shù)前NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級的例數(shù)分別為0、1、11和15，CRT術(shù)后的例數(shù)分別為10、12、5和0，治療前后比較，心功能分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。18例無反應(yīng)組中，CRT術(shù)前NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級的例數(shù)分別為0、4、9 和5，CRT 術(shù)后的例數(shù)分別為1、4、7 和6，治療前后比較，心功能分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。CRT術(shù)后兩組患者心功能分級間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。與治療前相比，有反應(yīng)組患者CRT 術(shù)后的 LVEF、LVEDD、LVEDV、QRSd、6MWD和MLHFQ均得到顯著改善(心胸比率間的差異雖然具有統(tǒng)計學(xué)意義，但其改善的值在臨床上幾乎沒有意義);而無反應(yīng)組患者CRT術(shù)后只有 LVEF、LVEDV和QRSd得到顯著改善，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);組間比較結(jié)果顯示，CRT術(shù)后有反應(yīng)組患者的LVEF顯著高于無反應(yīng)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05;表3)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

表2 CRT前后各指標比較Table 2Comparison of the indices before and after CRT(n=45，珋x±s)

2．4 CRT反應(yīng)性的相關(guān)因素分析

對可能影響CRT有反應(yīng)率的變量行二元logistic回歸，結(jié)果顯示，術(shù)前心功能分級、QRS≥150 ms、ΔQRSd、RDW水平和植入心臟再同步化治療除顫器(cardiac resynchronization therapy-defibrillation，CRT-D)是CRT后反應(yīng)性的獨立相關(guān)因素(P＜0．05)，但植入CRT-D后P值接近0．05。

表3 有反應(yīng)組與無反應(yīng)組CRT后療效觀察Table 3Comparison of effect after CRT between response and non-response group(珋x±s)

表4 CRT反應(yīng)性的logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis for CRT

3 討論

我國約有400萬慢性HF患者［8］，雖經(jīng)指南推薦的“金三角”藥物治療可改善患者預(yù)后，但HF的全因死亡率及再住院率仍很高。因此，在藥物治療基礎(chǔ)上把握適應(yīng)癥進行器械治療成為目前對HF研究的熱點。

本研究結(jié)果顯示，CRT后患者 LVEF、LVEDV、QRSd等均有改善，其他指標如 MLHFQ評分和NYHA分級等也有變化，說明CRT對慢性HF患者療效肯定。2002年的MIRACLE研究［9］為第1個關(guān)于CRT的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)研究，該結(jié)果提示CRT可增加6MWD，改善心功能和生活質(zhì)量，CRT組的LVEF值升高4.6%(P＜0．001)，本研究也提示了上述指標的改變。近來針對NYHAⅠ級和Ⅱ級的CRT研究(例如RAFT研究［10］)較多，本文納入的患者也包括NYHAⅡ級的患者，目前已證實CRT可增加NYHAⅡ級患者的 LVEF、改善預(yù)后，這類患者的 CRT已寫入指南。

本研究CRT術(shù)后的有反應(yīng)率為60%，有反應(yīng)組術(shù)后觀察指標大都有明顯改善，而無反應(yīng)組僅LVEF、LVEDV和QRSd得到改善，其他指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然目前大量的隨機對照研究均顯示CRT對慢性HF患者療效顯著，但仍有部分患者對CRT無反應(yīng)［11］。鑒于CRT治療費用高且手術(shù)操作復(fù)雜，若術(shù)前能對CRT無反應(yīng)的相關(guān)因素進行有效評估，則有助于患者的篩選，從而避免不必要的植入。影響CRT反應(yīng)性的因素非常復(fù)雜［12］，本研究結(jié)果提示，術(shù)前心功能分級、QRS≥150 ms、ΔQRSd、RDW水平和植入CRT-D是CRT后反應(yīng)性的獨立相關(guān)因素。RDW是反應(yīng)外周血紅細胞體積異質(zhì)性和機體炎癥水平的參數(shù)，RDW升高是由無效紅細胞產(chǎn)生增多及紅細胞破壞增加等原因引起的，而慢性HF與系統(tǒng)炎癥、氧化應(yīng)激、細胞因子釋放以及神經(jīng)內(nèi)分泌激活均有密切聯(lián)系。目前HF患者中RDW升高被認為是炎癥、促紅細胞生成素缺乏、慢性腎功能不全、氧化應(yīng)激等各種機制共同作用的結(jié)果。先前的研究發(fā)現(xiàn)RDW是反應(yīng)慢性HF和冠狀動脈疾病預(yù)后的因子［13］。國內(nèi)2016年的一項研究顯示，RDW可以用于評估患者HF嚴重程度，RDW≥13．75%的CRT患者全因死亡風(fēng)險增加。2012年Celikyurt等的一項研究提示，基礎(chǔ)RDW水平與CRT術(shù)后無反應(yīng)有關(guān)，本研究也得出上述結(jié)論。QRS波群延長提示電活動不同步，QRS≥150 ms的患者臨床獲益明顯，這一觀點已得到了循證醫(yī)學(xué)的證實。文獻報道［14］，ΔQRSd 可能是 CRT 療效的獨立預(yù)測因子(OR=2.15，95%CI:1.46 ～3.17，P=0．001)。國內(nèi)一項meta分析納入了的6項臨床研究，分析后發(fā)現(xiàn)有反應(yīng)組QRSd縮短更明顯［15］。但是，有研究得出了與上述文獻不同的結(jié)論［16］，認為ΔQRSd不能預(yù)測CRT術(shù)后反應(yīng)性，QRSd縮短僅說明心臟電同步性較前改善，并不能證實機械同步性好，因此該指標預(yù)測反應(yīng)性的價值仍需進一步探討。

綜上所述，評估心功能分級、QRS波群和RDW水平是CRT前的重要內(nèi)容，這對CRT術(shù)后的反應(yīng)性有重要意義。本研究存在一定局限性:樣本量較小，且為單中心回顧性研究，尚有待于更大樣本的長期隨訪研究證實。

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